護(hù)理不良事件分析討論護(hù)理不良事件分析討論第1頁(yè)哈哈！??！今天就要上班了，有活干才會(huì)有飯吃！護(hù)理不良事件分析討論第2頁(yè)

——護(hù)理工作與病人安全關(guān)系非常親密

有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯(cuò)誤等等有親密關(guān)系。護(hù)理不良事件分析討論第3頁(yè)發(fā)生護(hù)理不良事件類別:(一)給藥錯(cuò)誤（包含種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、路徑錯(cuò)誤）；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。

……護(hù)理不良事件分析討論第4頁(yè)

發(fā)生護(hù)理不良事件影響增加病人痛苦延長(zhǎng)病人住院時(shí)間增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響護(hù)理團(tuán)體影響醫(yī)院形象護(hù)理不良事件分析討論第5頁(yè)護(hù)理不良事件定義不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全原因和事件。不良事件包含可預(yù)防和不可預(yù)防兩種。護(hù)理不良事件分析討論第6頁(yè)匯報(bào)范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生不良事件均屬主動(dòng)匯報(bào)范圍。護(hù)理不良事件分析討論第7頁(yè)不良事件等級(jí)Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功效喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成病人機(jī)體與功效損害。護(hù)理不良事件分析討論第8頁(yè)不良事件等級(jí)Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：即使發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。護(hù)理不良事件分析討論第9頁(yè)

護(hù)理不良事件上報(bào)流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥品。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪番結(jié)扎，每隔

5～10分鐘輪番放松一側(cè)肢體止血帶可有效地降低回心血量。7、認(rèn)真統(tǒng)計(jì)患者搶救過(guò)程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。發(fā)生護(hù)理不良事件

上報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況必要時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)向護(hù)理部主任匯報(bào)情況依據(jù)詳細(xì)情況，實(shí)施對(duì)應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，主動(dòng)采取相關(guān)補(bǔ)救辦法。做好病人及家眷安撫和溝通工作親密觀察病情改變護(hù)理不良事件分析討論第10頁(yè)我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒6例第二位：給藥錯(cuò)誤5例第三位：管道脫落4例第四位：燙傷2例第五位：病人走失1例第六位：漏執(zhí)行治療1例第七位：操作不妥致皮膚破損1例第八位：漏備手術(shù)器械1例第九位：手術(shù)體位錯(cuò)誤1例第十位：手術(shù)部位錯(cuò)誤1例

共23例護(hù)理不良事件分析討論第11頁(yè)患者跌倒原因分析病人入院時(shí)，護(hù)士未進(jìn)行全方面評(píng)定病人；安全意識(shí)微弱，防跌倒辦法不力；環(huán)境設(shè)施欠安全；健康宣傳教育欠全方面、欠針對(duì)性；未嚴(yán)格落實(shí)管床職責(zé)；陪護(hù)對(duì)跌倒知識(shí)、辦法依從性不足護(hù)理不良事件分析討論第12頁(yè)給藥錯(cuò)誤分類病人錯(cuò)誤藥品錯(cuò)誤時(shí)間錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤給藥路徑錯(cuò)誤遺漏護(hù)理不良事件分析討論第13頁(yè)給藥錯(cuò)誤及遺漏執(zhí)行治療原因分析個(gè)人原因占67.9﹪；查對(duì)制度執(zhí)行不到位；藥品調(diào)配錯(cuò)誤；給藥錯(cuò)誤：護(hù)理人員缺乏責(zé)任心造成。錯(cuò)誤常發(fā)生在給藥最終階段，包含錯(cuò)誤病人、劑型、給藥時(shí)間、輸液速度、不適當(dāng)給藥路徑及方法以及用藥遺漏等。護(hù)理不良事件分析討論第14頁(yè)管道脫落包含胃管脫落；胸腔閉式引流管脫落；鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管脫落；尿管脫落護(hù)理不良事件分析討論第15頁(yè)管道脫落原因分析護(hù)理人力資源不足，巡視及宣傳教育不到位；護(hù)理操作不妥，如：翻身、過(guò)床等；患者情緒不穩(wěn)定，躁動(dòng)不安；約束帶使用不妥；導(dǎo)管固定不牢；護(hù)士未進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)；病人依從性差，對(duì)引流管護(hù)理常識(shí)欠缺和留置管道目標(biāo)及主要性不重視。護(hù)理不良事件分析討論第16頁(yè)燙傷原因分析護(hù)理人力資源不足，巡視及宣傳教育不到位；老年人皮膚感覺(jué)遲鈍，耐受性差；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程甚至違反操作常規(guī)。護(hù)理不良事件分析討論第17頁(yè)病人走失原因分析醫(yī)院環(huán)境原因；護(hù)士未及時(shí)依據(jù)病人年紀(jì)、疾病及生活習(xí)慣進(jìn)行正確評(píng)定是否有走失危險(xiǎn)性；未給予病人戴上手腕帶；護(hù)士管床職責(zé)及宣傳教育不到位護(hù)理不良事件分析討論第18頁(yè)手術(shù)室所發(fā)生不良事件原因分析未落實(shí)“手術(shù)安全核查制度”；未落實(shí)“手術(shù)室查對(duì)制度”。護(hù)理不良事件分析討論第19頁(yè)不良事件原因分析—共同點(diǎn)

第1位評(píng)定不足第2位溝通不良第3位疾病原因第4位管理不妥第5位違規(guī)操作第6位培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺護(hù)理不良事件分析討論第20頁(yè)

第7位個(gè)人自律性差第8位醫(yī)囑錯(cuò)誤第9位護(hù)理安全意識(shí)缺乏第10位其它原因不良事件原因分析—共同點(diǎn)護(hù)理不良事件分析討論第21頁(yè)護(hù)理不良事件防范對(duì)策加強(qiáng)培訓(xùn)與教育；加強(qiáng)法律意識(shí)，確立護(hù)理安全信念，營(yíng)造護(hù)理安全文化；創(chuàng)造安全住院環(huán)境；嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理關(guān)鍵制度，對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑，一定要查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷；護(hù)理不良事件分析討論第22頁(yè)護(hù)理不良事件防范對(duì)策完善?？谱o(hù)理工作指導(dǎo)和操作流程；正確、認(rèn)真、及時(shí)評(píng)定患者，加健壯康宣傳教育，確保溝通工作及時(shí)性、有效性；嚴(yán)格恪守技術(shù)操作規(guī)程；護(hù)理不良事件分析討論第23頁(yè)護(hù)理不良事件防范對(duì)策加強(qiáng)本身業(yè)務(wù)與能力方式、方法；善用各種通知書(shū)和評(píng)定表；加強(qiáng)低年資護(hù)士整體素質(zhì)培養(yǎng)，提升護(hù)理安全防范能力。護(hù)理不良事件分析討論第24頁(yè)

假如：

你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？護(hù)理不良事件分析討論第25頁(yè)主動(dòng)上報(bào)有何意義？勉勵(lì)主動(dòng)匯報(bào)不良事件，主動(dòng)上報(bào)者不處罰，不上報(bào)者，在質(zhì)量檢驗(yàn)中被發(fā)覺(jué)后，給予嚴(yán)厲處罰。護(hù)理不良事件分析討論第26頁(yè)1、當(dāng)事人主動(dòng)主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)統(tǒng)計(jì)事件過(guò)程，找到發(fā)生根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效處理。3、經(jīng)過(guò)及時(shí)與大家分享錯(cuò)誤，防止了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理真實(shí)依據(jù)。主動(dòng)上報(bào)有何意義？護(hù)理不良事件分析討論第27頁(yè)勉勵(lì)上報(bào)是為了防止類似錯(cuò)誤重現(xiàn)，是為了降低不良事件發(fā)生率。發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不但是一個(gè)人事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。主動(dòng)上報(bào)有何意義？護(hù)理不良事件分析討論第28頁(yè)護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著主要作用，護(hù)士面正確是生命延續(xù)和生存質(zhì)量，所以，確保護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不停增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件隱患，全方面提升護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)發(fā)展。主動(dòng)上報(bào)有何意義？護(hù)理不良事件分析討論第29頁(yè)護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！護(hù)理不良事件是能夠預(yù)防！護(hù)理不良事件分析討論第30頁(yè)護(hù)士要有一雙愿意工作