呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia，VAP)

楊毅教授

4/25/20231呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第1頁(yè)內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險(xiǎn)原因發(fā)病機(jī)制診療治療預(yù)防4/25/20232呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第2頁(yè)概念氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院取得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最主要類(lèi)型之一中華外科雜志,,42:1519-15214/25/20233呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第3頁(yè)YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP對(duì)預(yù)后影響4/25/20234呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第4頁(yè)VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed,165:867-9034/25/20235呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第5頁(yè)病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包含銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌AmJRespirCritCareMed,,171:388–4164/25/20236呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第6頁(yè)危險(xiǎn)原因ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed,165:867-9034/25/20237呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第7頁(yè)引發(fā)感染病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接收過(guò)抗菌藥品治療；此次住院5天以上；小區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)原因：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)；③家庭靜脈治療(包含抗菌藥品)；④30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理；⑤家庭組員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療AmJRespirCritCareMed,,171:388–4164/25/20238呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸吸入含有細(xì)菌微粒血行感染由周?chē)K器直接感染而來(lái)氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)形成4/25/20239呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第9頁(yè)診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)原因)、體格檢驗(yàn)和X線胸片等明確感染病原微生物4/25/202310呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第10頁(yè)診療方法金標(biāo)準(zhǔn)：

組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性臨床診療標(biāo)準(zhǔn)(慣用）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)4/25/202311呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第11頁(yè)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新浸潤(rùn)影同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)燒白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%4/25/202312呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第12頁(yè)臨床肺部感染評(píng)分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，普通以CPIS大于6分作為診療標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

4/25/202313呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第13頁(yè)簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少許中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無(wú)ARDS胸片無(wú)浸潤(rùn)影彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)注：總分為10分，CPIS≥5分提醒存在VAP(機(jī)械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,,31:676-82

4/25/202314呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第14頁(yè)微生物學(xué)診療

細(xì)菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏4/25/202315呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第15頁(yè)DepuydtPO,etal.CritCareMed;34:653–659SelectappropriateAB

SurvcillanceassistedvsStrictlyempirical4/25/202316呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第16頁(yè)新診療技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中髓樣細(xì)胞表示可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)4/25/202317呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第17頁(yè)治療

加強(qiáng)人工氣道濕化和痰液引流早期恰當(dāng)抗菌藥品治療后期抗菌藥品調(diào)整，防止抗菌藥品過(guò)量和降低細(xì)菌耐藥4/25/202318呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第18頁(yè)濕化必要性上呼吸道含有加溫加濕作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對(duì)濕度---每升氣體中所含潮濕氣體含量(mgH2O/L)相對(duì)濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶潮濕氣體與到達(dá)飽和時(shí)應(yīng)攜帶潮濕氣體相比相對(duì)百分比(%)4/25/202319呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第19頁(yè)人工氣道對(duì)呼吸道濕化影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染適當(dāng)溫度和濕度非常主要！4/25/202320呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第20頁(yè)痰液引流吸痰體位引流4/25/202321呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第21頁(yè)治療加強(qiáng)人工氣道濕化和痰液引流早期恰當(dāng)抗菌藥品治療后期抗菌藥品調(diào)整，防止抗菌藥品過(guò)量和降低細(xì)菌耐藥降階梯治療4/25/202322呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第22頁(yè)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類(lèi)及既往抗菌藥品應(yīng)用情況患者年紀(jì)、肝腎功效本科室、地域病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南4/25/202323呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第23頁(yè)初始抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染高危原因HAP和VAP患者可能存在病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌抗生素敏感腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦抗生素

頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,,171:388–4164/25/202324呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第24頁(yè)初始抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感染高危原因遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA

嗜肺軍團(tuán)菌﹡

抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)或?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

＋抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖甙類(lèi)＋

利奈唑胺或萬(wàn)古霉素或替考拉寧4/25/202325呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第25頁(yè)晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類(lèi)氨基糖苷類(lèi)Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬(wàn)古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,,171:388–4164/25/202326呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第26頁(yè)治療加強(qiáng)人工氣道濕化和痰液引流早期恰當(dāng)抗菌藥品治療后期抗菌藥品調(diào)整，防止抗菌藥品過(guò)量和降低細(xì)菌耐藥4/25/202327呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第27頁(yè)防止抗菌藥品過(guò)量確定不是感染：停用抗菌藥品致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥品窄譜抗菌藥品聯(lián)合單用療程4/25/202328呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第28頁(yè)CPIS在VAP診治中應(yīng)用肺部浸潤(rùn)采取不適當(dāng)抗菌藥品治療非經(jīng)常見(jiàn)限制抗菌藥品過(guò)分使用排除標(biāo)準(zhǔn):艾滋病、化療誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞降低、小于18歲患者、外科預(yù)防性抗菌藥品使用、喹諾酮過(guò)敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed,162:505-5114/25/202329呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第29頁(yè)CPIS在VAP診治中應(yīng)用結(jié)果 CPIS組（n＝39)常規(guī)組（n＝42）P值抗菌藥品>3d28%97%0.0001抗菌藥品天數(shù)3.0 9.80.0001平均抗菌藥品花費(fèi)$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed,162:505-5114/25/202330呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第30頁(yè)BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診療VAP，BALF培養(yǎng)陰性APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%雙肺浸潤(rùn)影臨床診療VAP前機(jī)械通氣時(shí)間:(2.91.9)天停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)：確定為非感染原因：肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床癥狀改進(jìn)，提醒感染控制(低CPIS)體溫≤38.3℃WBC<10×109/L或降低25%以上胸片好轉(zhuǎn)無(wú)膿痰PaO2/FiO2>250mmHgKollefetal.Chest,128:27064/25/202331呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第31頁(yè)BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性,停用抗生素,病死率無(wú)顯著差異可在72小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥品！Kollefetal.Chest,128:27064/25/202332呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第32頁(yè)VAP：8天療程是否可行？目標(biāo)：明確對(duì)于微生物證實(shí)VAP患者8天抗菌藥品療程相對(duì)于15天而言是否一樣有效？設(shè)計(jì)：

前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究分組：51法國(guó)ICU，401VAP患者(定量培養(yǎng)）197患者-----8天療程204患者-----15天療程Chastreetal.JAMA,290:2588-984/25/202333呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第33頁(yè)VAP：8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%>0.05復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%>0.05無(wú)抗菌藥品天數(shù)13.18.7<0.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA,290:2588-984/25/202334呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第34頁(yè)哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺點(diǎn)患者起始抗菌藥品治療無(wú)效者多藥耐藥菌感染者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者4/25/202335呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第35頁(yè)Day1留取微生物標(biāo)本開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥品(覆蓋全部可能病原體)

Day1~3臨床評(píng)定(簡(jiǎn)化CPIS)臨床癥狀改進(jìn)Day3微生物檢驗(yàn)結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡(jiǎn)化CPIS＜5

停用抗生素微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（非MDR)

降階梯治療廣譜－－窄譜聯(lián)合－－單用

療程7~8天微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（MDR)必要時(shí)調(diào)整抗菌藥品盡可能降階梯治療

療程10~15天注意單位隔離VAP抗菌藥品治療方案Chastreetal.JAMA,290:2588-98Kollefetal.Chest,128:27064/25/202336呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題宣講第36頁(yè)內(nèi)容概要概念病