糖尿病基礎的課件資料第1頁/共31頁第2頁/共31頁胰島素分泌不足和胰島素抵抗是

糖尿病發(fā)生的主要機制胰腺脂肪分解脂肪脂肪酸胰島素β細胞功能障礙生成葡萄糖肝臟血糖肌肉攝取葡萄糖胰島素抵抗基因脂肪因子炎癥高血糖自由脂肪酸其他因素Lancet2005;365(9467):1333-46.第3頁/共31頁糖尿病的危害NIDDK.NationalDiabetesStatisitcs2011未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲非酮癥昏迷等第4頁/共31頁2型糖尿病的診斷標準中國2型糖尿病防治指南2010版診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1.糖尿病癥狀（高血糖導致的多飲、多食、多尿，體重下降，皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機血糖檢測≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖負荷后2小時血糖≥

11.1注：無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查；空腹狀態(tài)指至少8小時未進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；*只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?小時血糖≥12.2mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L中國醫(yī)學前沿雜志2011;3(6):54-109第5頁/共31頁2型糖尿病的治療目標中國2型糖尿病防治指南2010版指標目標值血糖*（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤

10.0HbA1c(%)<7.0*毛細血管血糖中國醫(yī)學前沿雜志2011;3(6):54-109第6頁/共31頁目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點第7頁/共31頁我國糖尿病患病人數(shù)激增，已達9240萬1980年蘭州標準11986年WHO198511994年WHO198512002年WHO199912007-08年WHO199912010年ADA20102糖尿病患病率**城市人口患病率1.中國醫(yī)學前沿雜志2011;3(6):54-1092.JAMA2013;310(9):948-958第8頁/共31頁2010年我國糖尿病最新流調(diào)結(jié)果在我國，只有1/4的糖尿病患者接受治療；

接受治療的患者中，也只有1/3血糖達標74.2%25.8%39.7%70.3%未治療的糖尿病患者接受治療的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病患者JAMA2013;310(9):948-9582013一項使用復雜的，多級，概率抽樣設計橫斷面調(diào)查，共納入我國成年人98658例，以評估2010年我國成年人糖尿病的患病率及血糖控制情況。結(jié)果顯示：我國成年人糖尿病患病率高達11.6%，治療率僅有25.8%，治療控制率僅有39.7%。第9頁/共31頁我國新診糖尿病患者BMI值仍然偏低20132010年中國糖尿病最新流調(diào)數(shù)據(jù)糖尿病人群平均BMIBMI(kg/m2)中國美國仍有45.7%的糖尿病人群BMI<25kg/m2JAMA2013;310(9):948-958BMI：體重指數(shù)第10頁/共31頁華裔人群的β細胞功能顯著低于白種人P=0.0011經(jīng)校正后的HOMA%β指數(shù)非西班牙裔白種人華裔全美女性健康研究(SWAN)DiabetesCare2004;27(2):354-361一項評估全美不同種族的非糖尿病非絕經(jīng)期或絕境早期女性的胰島素敏感性和胰島β細胞功能的研究。結(jié)果提示，與非西班牙裔白人相比,華裔及日裔美國人的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β指數(shù))顯著較低,提示亞裔人種β細胞分泌能力低于西方人。第11頁/共31頁中國糖尿病人群胰島素分泌缺陷更嚴重與正常對照組相比（%）100正常組DM15.6≤FPG<6.9DM26.9≤FPG<8.3DM38.3≤FPG<9.7DM49.7≤FPG<11.1mmol/L一項為期3個月的調(diào)查研究，共納入全國9個城市405例新診斷2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，評估了中國新診斷2型糖尿病患者胰島素分泌功能(IS)及胰島素抵抗(IR)狀況。研究結(jié)果提示新診斷2型糖尿病的IR及IS隨空腹血糖升高而惡化。中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):256-9.胰島素敏感性指數(shù)胰島素分泌功能指數(shù)第12頁/共31頁目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點第13頁/共31頁各國指南對糖尿病用藥推薦有一致，但也有差別中國2型糖尿病防治指南20101IDF2型糖尿病指南20122ADA/EASD2012指南3相同點二甲雙胍作為一線用藥主要治療途徑不同點一線備選治療途徑SU或α-糖苷酶抑制劑SU或α-糖苷酶抑制劑——二線主要治療途徑SU或α-糖苷酶抑制劑SUSU或TZD或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素（主要是基礎胰島素）二線備選治療途徑TZD或DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑三線主要治療途徑基礎或預混胰島素或SU或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑基礎或預混胰島素或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑加用另一種降糖藥物三線備選治療途徑GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑四線治療胰島素（具體略）中國糖尿病指南和IDF指南均把SU作為一線備選治療途徑；ADA/EASD指南推薦SU為糖尿病藥物二線治療的主要治療途徑。1.中國醫(yī)學前沿雜志2011;3(6):54-1092.IDF.GlobalGuidelineforType2Diabetes20123DiabetesCare2012DOI:10.2337/dc12-0413.SU：磺脲類TZD：噻唑烷二酮類第14頁/共31頁一線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類藥物三線藥物治療基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎胰島素+餐時胰島素/每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素第15頁/共31頁IDF老年指南同樣推薦磺脲類藥物作為一線治療“對于能夠自主進食并且有能力發(fā)現(xiàn)及處理低血糖的老年患者，磺脲類藥物是很好的選擇。”--IDF老年2型糖尿病指南第16頁/共31頁各國指南明確指出——

需要個體化治療，才能有效提高血糖達標率2010中國2型糖尿病防治指南1HbA1c是血糖控制的金標準，……但同時也強調(diào)糖尿病治療需要個體化。2012IDF指南2與患者共同制定個體化治療方案，確?；颊叻e極接受隨訪2013ADA指南3藥物選擇應以患者為中心的方案指導?？紤]因素包括有效性、花費、潛在副作用、對體重的影響、伴發(fā)疾病、低血糖風險和患者的喜好。1.中國醫(yī)學前沿雜志2011;3(6):54-1092.IDF.GlobalGuidelineforType2Diabetes20123.DiabetesCare2013;36(sup1):S11-66第17頁/共31頁第18頁/共31頁目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點第19頁/共31頁目前臨床常用的的降糖藥物非口服降糖藥物胰島素制劑：GLP-1受體激動劑口服降糖藥物磺脲類藥物雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類格列奈類藥物DPP-4抑制劑中國醫(yī)學前沿雜志2011;3(6):54-109第20頁/共31頁不同的降糖藥物作用靶點不同促進胰島素分泌增加葡萄糖的攝取噻唑烷二酮類1磺脲類1格列奈類1GLP-1受體拮抗劑2DPP-4抑制劑2雙胍類1α-糖苷酶抑制劑1延緩葡萄糖的吸收血糖1.DESGTeachingLetter2007;2.中國處方藥2006;6(51):15-18第21頁/共31頁磺脲類藥物磺脲類是強有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖尿病患者均存在相對性胰島素缺乏，因此磺脲類藥物是一種合理選擇1還具有胰外作用，有效改善胰島素抵抗1磺脲類藥物降糖效果較強2價格低廉2優(yōu)點增加低血糖的風險2

可能增加體重2缺點新一代磺脲類藥物，如亞莫利由于雙重作用機制，低血糖發(fā)生風險較傳統(tǒng)磺脲類藥物更低5，且對體重影響更小6代表藥物亞莫利第22頁/共31頁不同磺脲類藥物的使用推薦以餐后血糖升高為主者宜選用短效類促泌劑，如格列吡嗪在選擇胰島素促泌劑治療時，餐后血糖和空腹血糖均升高者,或以空腹血糖(FPG)升高為主者，宜選擇中長效磺脲類促泌劑(如亞莫利)中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用專家共識11.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄2.JAMA2013;310(9):948-958

第23頁/共31頁格列奈類藥物優(yōu)勢人群餐后血糖升高的2型糖尿病患者2優(yōu)點低血糖風險小2起效快2適合腎功能不全患者2缺點一天需服用2-4次3價格較貴2代表藥物那格列奈，瑞格列奈11.中國醫(yī)院用藥評價與分析2005;5(1):19-212.DESGTeachingLetter20073.PRANDINProductMonograph.Mar2012第24頁/共31頁雙胍類藥物優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2優(yōu)點單藥治療不引起低血糖1無體重增加2血糖波動大時，加用二甲雙胍有助于穩(wěn)定病情1缺點胃腸道不良反應，注意乳酸酸中毒的發(fā)生1以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1代表藥物二甲雙胍11.中國處方藥2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter2007第25頁/共31頁噻唑烷二酮類藥物（TZD）優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2尤其適用于2型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人1優(yōu)點高胰島素水平2低血糖風險小2缺點增加體重2

起效慢2

肝毒性2

增加心衰風險2

增加女性骨折風險2

花費高2代表藥物羅格列酮，吡格列酮11.中國處方藥2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter2007第26頁/共31頁α-糖苷酶抑制劑優(yōu)勢人群優(yōu)點低血糖風險小1缺點胃腸道不良反應1可能導致急性肝損害2腎功能不全及合并腸道疾病者慎用1花費較高1代表藥物阿卡波糖1餐后血糖升高的患者11.DESGTeachingLetter20072.中國處方藥2006;6(51):15-18第27頁/共31頁其他新型降糖藥DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1的失活，增加體內(nèi)GLP-1水平，從而抑制胰高血糖素的分泌。代表藥物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和維格列汀GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體發(fā)