痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)

婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，稱為“痛經(jīng)”。經(jīng)前或經(jīng)期僅有小腹或腰部輕微脹痛不適，不影響日常工作和生活者，則屬經(jīng)期常見(jiàn)生理現(xiàn)象。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)原發(fā)性痛經(jīng)無(wú)盆腔器質(zhì)性病變，也稱功效性痛經(jīng)，常見(jiàn)于年輕未產(chǎn)女性。繼發(fā)性痛經(jīng)指盆腔器質(zhì)性病變?cè)斐赏唇?jīng)，如盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、宮腔粘連、宮頚狹窄、宮內(nèi)異物等引發(fā)月經(jīng)期疼痛，多發(fā)生于育齡期婦女。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)病因病機(jī)

沖任、胞宮氣血阻滯，“不通則痛”；沖任胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮而痛”病因病機(jī)有氣滯血瘀、寒濕凝滯、陽(yáng)虛內(nèi)寒、濕熱瘀阻、氣血虛弱和肝腎虧損。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)氣滯血瘀

肝郁氣滯，氣滯血瘀，瘀阻胞宮、沖任。經(jīng)期氣血下注沖任，胞宮氣血愈加壅滯，“不通則痛”；寒濕凝滯

內(nèi)傷于寒，或過(guò)于貪涼，或久居陰濕之地，風(fēng)冷寒濕客于沖任、胞宮，以致胞宮、沖任氣血凝滯。陽(yáng)虛內(nèi)寒

素稟陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，沖任、胞宮失于溫煦，經(jīng)期氣血下注沖任，寒凝血脈，使經(jīng)血運(yùn)行遲滯，發(fā)為痛經(jīng)。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)濕熱瘀阻

經(jīng)期、產(chǎn)后（包含墮胎、小產(chǎn)后）攝生不慎而感濕熱之邪,濕熱與血相搏結(jié)，流注沖任,蘊(yùn)結(jié)于胞宮,阻滯氣血,經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，胞宮氣血愈加壅滯不暢，發(fā)為痛經(jīng)。氣血虛弱

脾胃虛弱，化源不足，或大病久病或大失血后，氣血俱虛，沖任氣血虛少，經(jīng)期、經(jīng)后血海氣血愈加空虛，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)；兼之氣虛血滯，無(wú)力流通，因而發(fā)生痛經(jīng)。肝腎虧損

多因稟賦虛弱，肝腎本虛，或因多產(chǎn)房勞，損及肝腎，精虧血少，沖任不足，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)期、經(jīng)后血海更虛，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，而致痛經(jīng)。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)

病史

經(jīng)行小腹疼痛,伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作，或有不孕、盆腔炎、宮腔手術(shù)史。癥狀

腹痛多發(fā)生于行經(jīng)第1～2天或經(jīng)期前1～2天，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛下墜感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外陰、肛門墜痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。疼痛程度雖有輕有重,但普通無(wú)腹肌擔(dān)心或反跳痛

痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)

檢驗(yàn)

婦科檢驗(yàn)無(wú)陽(yáng)性體征者屬功效性痛經(jīng)，個(gè)別患者可見(jiàn)子宮體極度屈曲或?qū)m頚口狹窄；如盆腔內(nèi)有粘連、包塊、結(jié)節(jié)、附件區(qū)增厚或子宮體均勻增大者，可能是盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等病所致。輔助檢驗(yàn)B超、腹腔鏡、宮腔鏡檢驗(yàn)，子宮輸卵管造影有利于明確痛經(jīng)原因。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)檢驗(yàn)—原發(fā)性與繼發(fā)性痛經(jīng)區(qū)分

原發(fā)性痛經(jīng)普通無(wú)顯著病變，個(gè)別患者可有子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄——經(jīng)血排出不暢，刺激子宮收縮，引發(fā)疼痛。繼發(fā)性痛經(jīng)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：子宮后壁、子宮骶韌帶、主韌帶等處可觸到痛性結(jié)節(jié)，子宮粘連，活動(dòng)受限，或附件區(qū)可捫及卵巢囊腫（巧克力囊腫）。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)常見(jiàn)原發(fā)性痛經(jīng)子宮位置子宮位置示意圖B超子宮后屈痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)繼發(fā)性痛經(jīng)常見(jiàn)疾病1.盆腔子宮內(nèi)膜異位灶2.卵巢巧克力囊腫3.子宮腺肌癥與卵巢巧克力囊腫4.卵巢子宮內(nèi)膜異位灶1234痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)四、判別診療之一痛經(jīng)異位妊娠停經(jīng)史無(wú)有出血情況量如經(jīng)量量少、不規(guī)則疼痛部位小腹一側(cè)少腹腹部檢驗(yàn)下腹部平坦，可有壓痛，無(wú)反跳痛；移動(dòng)性濁音（-）腹脹，甚至膨隆，有壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）婦檢正常宮頸擺舉痛，子宮漂浮感全身檢驗(yàn)眼瞼正常，血壓正常眼瞼淡白，血壓下降妊娠試驗(yàn)陰性陽(yáng)性B超子宮正常宮外孕囊或包塊血象正常HGB、RBC下降后穹窿穿刺無(wú)不凝血可抽出不凝血痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)判別診療--病例1

王某，女，25歲。主訴：月經(jīng)來(lái)潮6天，下腹疼痛5天，加劇1天?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)尚準(zhǔn)，25~28天一潮，pmp18~21/2,量中，lmp24/3，量較平時(shí)少，色暗紅，無(wú)血塊，伴下腹隱痛，今天早晨突覺(jué)下腹劇痛，伴頭暈，汗出，自服止痛片后，疼痛稍減，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。癥見(jiàn)：神清，懶言，下腹疼痛，頭暈，汗出，嘔吐，無(wú)發(fā)燒，納差。舌淡，苔白，脈沉弱。未婚，有性生活史。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)

體查：神清，痛苦面容，面色蒼白，眼結(jié)膜淡白，心率102次/分，雙肺聽(tīng)診正常，血壓90/60mmHg，腹部略賬，下腹壓痛顯著，反跳痛顯著，叩診移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。消毒下婦檢：外陰陰道暗紅色血污，宮頸中炎，宮頸舉痛顯著，宮體附件區(qū)因患者疼痛捫診不滿意。尿妊娠酶：陽(yáng)性。血常規(guī)：白細(xì)胞正常，血色素8.0克。B超：子宮稍脹，子宮右后方混合性包塊，子宮直腸窩見(jiàn)散在液性暗區(qū)。

后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)判別關(guān)鍵點(diǎn)1、25歲：育齡期婦女，未婚：有性生活史

2、月經(jīng)過(guò)期史，陰道流血量少

3、突覺(jué)下腹劇痛，伴頭暈，汗出，已昏倒2次。4、面色蒼白，眼結(jié)膜淡白，心率102次/分，血壓90/60mmHg。下腹部略脹，壓痛、反跳痛顯著，叩診移動(dòng)性濁音+-5、消毒下婦檢：宮頸舉痛顯著，子宮大小正常，雙附件觸診欠滿意（檢驗(yàn)欠合作）。6、尿妊娠酶：陽(yáng)性。血常規(guī)：血色素8.0克。7、B超：子宮稍脹，子宮右后方混合性包塊，子宮直腸窩見(jiàn)散在液性暗區(qū)。

8、后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。異位妊娠痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)·痛經(jīng)·

判別診療之二痛經(jīng)胎動(dòng)不安停經(jīng)史無(wú)有出血情況量如經(jīng)量量少、色以咖啡色為多見(jiàn)疼痛情況小腹疼痛、腰痛小腹隱痛、有下墜感，腰痠婦檢正常宮體增大與孕齡相符，質(zhì)軟妊娠試驗(yàn)陰性陽(yáng)性B超子宮正常宮內(nèi)孕囊，或可見(jiàn)胚芽痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)判別診療—病例2廖某，女，老師，32歲。主訴：陰道流血4天，量少，伴下腹隱痛1天。病史：月經(jīng)14歲初潮，經(jīng)行不規(guī)律，30~90天一行，5~7天可潔凈，量中，色暗紅，無(wú)血塊，痛經(jīng)較顯著，時(shí)需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量少，色褐，無(wú)血塊，今天覺(jué)下腹隱痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，作悶，納差，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)滑。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)判別關(guān)鍵點(diǎn)1、32歲，育齡期婦女2、月經(jīng)過(guò)期18天，陰道流血4天，量少，下腹隱痛1天3、平素經(jīng)行不規(guī)律，30~90天一行，5~7天可潔凈，量中

pmp12/4，量如常，30/5陰道流血，量少，色褐，4、下腹隱痛，腰痠，嗜睡，作悶，納差診療：先兆流產(chǎn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：EIPT（+），B超：宮內(nèi)孕。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)·

判別診療之三痛經(jīng)卵囊蒂扭轉(zhuǎn)病史有痛經(jīng)史有卵巢腫瘤史疼痛部位小腹一側(cè)少腹（與體位變動(dòng)相關(guān)）婦檢正常附件區(qū)可捫及包塊，可有觸痛（囊腫與子宮連接處壓痛顯著）B超子宮正常附件區(qū)實(shí)或囊性包塊痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)判別診療—病例3

李某，女性，31歲，未婚，有性生活史，無(wú)避孕。1998．9．20．1：30PM來(lái)診。主訴：下腹連續(xù)性疼痛2小時(shí)，伴嘔吐?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)正常，每個(gè)月一行，時(shí)有“痛經(jīng)”，lmp22/8，量正常，色紅，夾血塊，七天潔凈，今早11時(shí)許大便后突覺(jué)下腹疼痛，呈連續(xù)性，無(wú)頭暈，自服止痛片后，腹痛不緩解，遂來(lái)急診。癥見(jiàn)：下腹部劇痛，腰骶疼痛，無(wú)頭暈，伴嘔吐，汗出，無(wú)陰道流血，無(wú)發(fā)燒，納差，二便正常，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。查體：神清，痛苦面容，未見(jiàn)貧血貌，血壓正常，心肺體征正常，形體肥胖，全腹尚軟，略隆，下腹部壓痛，反跳痛（+）移動(dòng)性濁音（—），未捫及顯著包塊。初診：痛經(jīng)？予肌注止痛針后，疼痛不能緩解。

痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)判別診療—病例3婦檢：外陰陰道正常，宮頸輕炎，宮體中位，大小正常，左附件區(qū)可捫及包塊約10×9cm，子宮與包快處觸痛，右附件正常。B超：子宮正常，左附件混合性包塊10×8×9cmHCG：陰性。血常規(guī)：WBC：10.8×109/L，HGB：126G/L。

診療：左側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)判別診療

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（腹腔鏡照片）痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)判別診療之四痛經(jīng)急性盆腔炎病史有痛經(jīng)史有炎癥史發(fā)燒無(wú)有白帶正常量多，色黃稠，或有異味腹部檢驗(yàn)平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛腹肌擔(dān)心，下腹部壓痛、反跳痛顯著婦檢正常附件區(qū)增厚，觸痛顯著血象WBC正常WBC升高血沉C反應(yīng)蛋白正常升高痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)判別診療—病例4孟某，女，30歲，已婚未育。.5.29.4PM來(lái)診。主訴：經(jīng)行第七天，下腹疼痛1天，伴發(fā)燒38C。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)尚正常，28—30天一行，無(wú)痛經(jīng)。pmp25/4，lmp23/5，量如常，色紅，夾小血塊，第5天量降低，至今未止，昨晚同房后，始覺(jué)下腹疼痛，逐步加劇，伴發(fā)燒，37.8～38.9℃，經(jīng)服退熱止痛藥后，腹痛不減，伴嘔吐10余次，腰痛，納差，二便調(diào)。查體：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次/分，R：20次/分。

痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)判別診療—病例4

神清，痛苦面容，未見(jiàn)貧血貌，心肺體征正常，全腹肌稍擔(dān)心，腹痛顯著，反跳痛顯著，移動(dòng)性濁音-。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。婦檢：外陰陰道少許血污，有臭味，宮頸中炎，陰道穹窿部灼熱感，宮頸舉擺痛（+），子宮后位，稍大，觸痛顯著，活動(dòng)差，雙附件增厚，壓痛顯著，未捫及顯著包塊。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：HCG陰性，血常規(guī)：WBC：23.8×109/L，RBC、HGB正常。B超：子宮大小正常，雙附件區(qū)反射增多，雜亂。

診療：急性盆腔炎痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)辨證論治——首先當(dāng)識(shí)別痛證屬性痛在經(jīng)前、經(jīng)期之初、中多屬實(shí)；痛在月經(jīng)將凈或經(jīng)后多屬虛。疼痛猛烈、拒按、掣痛、絞痛、灼痛、刺痛多屬實(shí)；隱隱作痛、墜痛、喜揉喜按多屬虛。痛甚于脹，血塊排出疼痛則減輕或刺痛、連續(xù)作痛者多為血瘀；脹甚于痛，時(shí)痛時(shí)止者多為氣滯。絞痛、冷痛得熱痛減多屬寒；灼痛得熱痛增多為熱。痛在兩側(cè)少腹病多在肝，痛在腰際病多在腎。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)痛經(jīng)治療標(biāo)準(zhǔn)，以調(diào)理沖任、胞宮氣血為主。月經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo)；平時(shí)辨證求因以治本，同時(shí)應(yīng)因時(shí)治宜。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)氣滯血瘀證主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下痛暫減，乳房脹痛，胸悶不舒。舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦。治法：理氣行滯，化瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。當(dāng)歸川芎赤芍桃仁紅花枳殼延胡索五靈脂丹皮烏藥香附甘草膈下逐瘀行氣滯，臺(tái)烏香附延胡枳，甘草丹皮芎歸芍，逐瘀桃紅配靈脂。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)陽(yáng)虛內(nèi)寒證主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后小腹冷痛，喜按，得熱則舒，經(jīng)量少，經(jīng)色黯淡，腰腿酸軟，小便清長(zhǎng)。舌淡胖、苔白潤(rùn)。治法：溫經(jīng)扶陽(yáng)，暖宮止痛。方藥：溫經(jīng)湯（《金匱要略》）加附子、艾葉、小茴香。吳茱萸當(dāng)歸芍藥川芎人參生姜麥門冬半夏牡丹皮阿膠甘草桂枝痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)寒濕凝滯證主要證侯：經(jīng)行小腹冷痛，得熱則舒，經(jīng)量少，色紫黯有塊，伴形寒肢冷，小便清長(zhǎng)。苔白，脈細(xì)或沉緊。治法：溫經(jīng)散寒除濕，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加蒼術(shù)、茯苓。小茴香干姜延胡索沒(méi)藥當(dāng)歸川芎肉桂赤芍蒲黃五靈脂少腹逐瘀小茴香，芎歸桂花與干姜，延胡靈脂蒲黃沒(méi)，祛寒化瘀效力強(qiáng)。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)濕熱瘀阻證主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期小腹灼熱脹痛，拒按，經(jīng)色黯紅，質(zhì)稠有塊，平素帶下量多色黃，或平時(shí)小腹痛，經(jīng)來(lái)疼痛加劇，或伴低熱起伏，小便黃赤。舌紫紅，苔黃而膩，脈滑數(shù)或澀。治法：清熱除濕，化瘀止痛。方藥：清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）加紅藤、敗醬草、薏苡仁。清熱調(diào)血治痛經(jīng)，溫?zé)狃鼋Y(jié)兩皆清，桃紅四物連莪術(shù)，延胡丹附腹痛輕。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)氣血虛弱證主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適，月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)清稀，面色無(wú)華，頭暈心悸，神疲乏力。舌淡，脈細(xì)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。方藥：圣愈湯（《蘭室秘藏》）去生地，加白芍、香附、延胡索。人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地黃生地黃圣愈芎歸二地黃，參芪適用脾復(fù)旺，生化有源氣血足，痛經(jīng)自除復(fù)安康。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)肝腎虧損證主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛，經(jīng)行量少，色黯淡，質(zhì)稀薄，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。治法：益腎養(yǎng)肝，緩急止痛。方藥：調(diào)肝湯（《傅青主女科》）。當(dāng)歸白芍山茱萸巴戟天阿膠山藥甘草經(jīng)后腹痛調(diào)肝湯，滋水涵木氣自安，歸芍阿膠淮山藥，巴戟山萸及炙甘。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)其它療法

體針寒濕凝滯證中極、水道、地機(jī)；氣滯血瘀證，氣海、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)；濕熱瘀阻證，次髎、陰陵泉；氣血虛弱證，命門、腎俞、關(guān)元、足三里、照海。耳針子宮、卵巢、內(nèi)分泌、交感、腎、脾、肝。每次選2~4穴，用中、強(qiáng)刺激，留針15~20min。也可用耳穴埋豆或電刺激。適于各型痛經(jīng)。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)膜樣痛經(jīng)是原發(fā)性痛經(jīng)中常見(jiàn)一個(gè)癥狀，其臨床特點(diǎn)是經(jīng)行第2～3天腹痛加劇，呈陣發(fā)性，出血量多，色紫紅有大血塊，夾有大片腐肉樣物，此物排出后腹痛緩解，出血降低。逐瘀脫膜湯（《婦科方藥臨證心得十五講》：肉桂、三棱、莪術(shù)、五靈脂、炒當(dāng)歸、赤芍、白芍、益母草、廣木香、延胡素、川續(xù)斷，或加蒲黃、三七粉、炒枳殼）加減治療。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)謝某，女，30歲，待業(yè)，已婚3月，未育，時(shí)服避孕藥。

．10．16．7：30AM就診。主訴：經(jīng)行第一天，下腹劇痛1小時(shí)，伴汗出，嘔吐?，F(xiàn)病史：素有“痛經(jīng)”史，時(shí)輕時(shí)重，偶服止痛片，月經(jīng)周期28~30天，經(jīng)期5~7天，量中，色紅，夾血塊，上次月經(jīng)9月9日~15日，量如常。昨晚同房，今早月經(jīng)來(lái)潮，量如常，色暗紅，有血塊，6時(shí)許，覺(jué)下腹劇痛，連續(xù)不解，伴頭暈，汗出，嘔吐2次，納欠佳，二便正常。體查：神情，面色蒼白，血壓80/50mmHg，皮膚濕冷，未見(jiàn)貧血貌，心肺聽(tīng)診正常，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無(wú)反跳痛，叩診移動(dòng)性濁音陰性，未捫及包塊。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。衛(wèi)生巾上見(jiàn)多量暗紅色血污。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)1、請(qǐng)問(wèn)初步診療是什么？為深入明確診療，需要做那些檢驗(yàn)？

2、需要和那些疾病判別？

3、辯證分型和論治標(biāo)準(zhǔn)？

痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)婦檢外陰陰道血污，宮頸光滑，宮體前位，大小活動(dòng)正常，雙附件正常。血常規(guī)白細(xì)胞正常，血色素10．8克。尿妊娠酶陰性B超；子宮大小形態(tài)正常。痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)小結(jié)痛經(jīng)專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)一