全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第1頁2023/4/2622第一章基礎(chǔ)知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素定義二、激素分類三、激素生理作用四、激素作用協(xié)調(diào)五、腎上腺及其激素六、糖皮質(zhì)激素生理作用七、鹽皮質(zhì)激素生理作用全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第2頁2023/4/2633一、激素定義

激素是內(nèi)分泌細(xì)胞釋放高效能有機(jī)化學(xué)物質(zhì)經(jīng)體內(nèi)循環(huán)到身體其它細(xì)胞或器官起到興奮或抑制調(diào)整作用。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第3頁2023/4/2644二、激素分類1、按激素產(chǎn)生器官分類2、按化學(xué)性質(zhì)分類3、按部位分類4、按功效分類5、按作用步驟分類全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第4頁2023/4/26551、按激素產(chǎn)生器官分類下丘腦垂體甲狀腺、腎上腺、性腺甲狀旁腺胃腸激素心血管激素腦腸肽激素全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第5頁2023/4/26662、按化學(xué)性質(zhì)分類(1)類固醇激素（是膽固醇衍生物）：1、腎上腺皮質(zhì)激素2、性腺激素3、維生素D(2)含氮類激素1、胺類、肽類2、蛋白質(zhì)及糖蛋白3、激素如GH、PRL3、TSH、LH、FSH4、HCG、INS5、Glucagon、PTH6、CT、TRH、T3、T4全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第6頁2023/4/26773、按部位分類(1)正位

經(jīng)典內(nèi)分泌腺體(2)異位

異常部位腫瘤部位全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第7頁2023/4/26884、按功效分類1、水鹽代謝激素2、鈣磷代謝激素3、能量代謝激素4、生長發(fā)育激素5、生殖激素6、應(yīng)激激素全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第8頁2023/4/26995、按作用步驟分類1、促激素2、靶腺激素全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第9頁2023/4/261010三、激素生理作用1、生長發(fā)育2、生殖3、能量生成、利用和貯存4、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定5、調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)功效全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第10頁2023/4/261111四、激素作用協(xié)調(diào)1、激素分泌生物節(jié)律——時(shí)間節(jié)律2、激素分泌調(diào)整：神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)激素分泌調(diào)節(jié)：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)激素分泌反饋調(diào)整：

下丘腦—垂體—靶腺軸代謝物質(zhì)反饋調(diào)整激素間相互作用激素作用集中和放大激素對(duì)靶細(xì)胞受體反應(yīng)靈敏性調(diào)整全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第11頁2023/4/261212五、腎上腺及其激素1、腎上腺(1)皮質(zhì)球狀帶—鹽皮質(zhì)類固醇束狀帶—糖皮質(zhì)類固醇網(wǎng)狀帶—性激素(2)髓質(zhì)全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第12頁2023/4/2613132、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶腎上腺皮質(zhì)球狀帶天天分泌約200微克左右醛固酮腎上腺皮質(zhì)束狀帶天天分泌約15~25毫克皮質(zhì)醇全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第13頁2023/4/2614143、化學(xué)結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個(gè)碳原子甾體，為環(huán)戊烷多氫菲衍生物人類糖皮質(zhì)激素主要代表產(chǎn)物為皮質(zhì)醇，有稱氫化可松（hydrocortisone）人類鹽皮質(zhì)激素主要代謝產(chǎn)物為醛固酮（aldosterone）和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone）等全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第14頁2023/4/2615153、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生性激素雄激素（含19個(gè)碳原子）

主要為生物活性較弱去氧表雄酮和雄烯二酮，也分泌少許睪酮。雌激素（含18個(gè)碳原子）

通常腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，不包含性激素。

臨床上常見腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。

全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第15頁2023/4/261616六、糖皮質(zhì)激素生理作用生理狀態(tài)下所分泌糖皮質(zhì)激素——主要影響物質(zhì)代謝過程。超生理量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素——抗炎、抗過分免疫等藥理作用。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第16頁2023/4/261717生理作用1、對(duì)糖代謝作用2、對(duì)蛋白代謝作用3、對(duì)脂肪代謝作用4、對(duì)水和電解質(zhì)代謝作用全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第17頁2023/4/2618181、對(duì)糖代謝作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制外周組織對(duì)葡萄糖利用增加肝糖原合成來確保糖原異生資源增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解成CO2氧化過程降低機(jī)體組織對(duì)葡萄糖利用全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第18頁2023/4/2619192、對(duì)蛋白代謝作用促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，抑制蛋白質(zhì)合成，造成負(fù)氮平衡。長久過量糖皮質(zhì)激素會(huì)引發(fā)嚴(yán)重肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第19頁2023/4/2620203、對(duì)脂肪代謝作用糖皮質(zhì)激素直接或經(jīng)過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素等脂肪分解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素升高血糖作用，會(huì)刺激胰島素分泌從而促進(jìn)脂肪合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。超生理劑量糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪分布形成向心性肥胖和滿月臉。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第20頁2023/4/2621214、對(duì)水和電解質(zhì)代謝作用生理情況下皮質(zhì)醇經(jīng)過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子再吸收和鉀、鈣、磷離子排泄，有保鈉排鉀起較弱鹽皮質(zhì)類固醇作用。皮質(zhì)醇過多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11β-羥類固醇脫氧酶代謝能力到達(dá)飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質(zhì)激素超生理劑量時(shí)組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第21頁2023/4/262222七、鹽皮質(zhì)激素生理作用鹽皮質(zhì)激素包含醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮等。

醛固酮是體內(nèi)最主要鹽皮質(zhì)激素。鹽皮質(zhì)激素主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉、排鉀、調(diào)整機(jī)體水鹽代謝、血容量和血壓。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第22頁2023/4/262323第二章臨床知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素臨床常見藥品二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素三、外源性糖皮質(zhì)激素全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第23頁2023/4/262424一、糖皮質(zhì)激素臨床常見藥品1、內(nèi)源性可松Cortisone氫化可松Hydrocortisone2、外源性潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第24頁2023/4/262525二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素可松氫化可松全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第25頁2023/4/262626可松與氫化可松關(guān)聯(lián)與差異1、可松與氫化可松均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素?？伤蓻]有生理活性，也是氫化可松無活性代謝產(chǎn)物。氫化可松含有生理活性。氫化可松與可松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換。2、藥代動(dòng)力學(xué)吸收異常生物利用度氫化可松達(dá)96%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于可松。所以，同等療效，氫化可松劑量應(yīng)小于可松。代謝異常肝功效障礙者，可松不能代謝成為有效活性產(chǎn)物氫化可松。所以，肝功效障礙者需要時(shí)應(yīng)直接用氫化可松。急性或應(yīng)急狀態(tài)時(shí)應(yīng)使用無需代謝氫化可松，直接發(fā)揮作用。3、藥效學(xué)生理性替換：與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功效相同，同時(shí)含有糖和鹽皮質(zhì)激素活性。藥理性抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用顯著，并含有HPA軸抑制作用。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第26頁2023/4/262727三、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第27頁2023/4/2628281、強(qiáng)松（潑尼松）和強(qiáng)松龍（潑尼松龍）化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)改變潑尼松（強(qiáng)松）C1=C2不飽和雙鍵環(huán)A幾何形

潑尼松龍（強(qiáng)松龍）態(tài)改變

這是抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長短藥品化學(xué)基礎(chǔ)

藥理作用改變

與糖皮質(zhì)激素受體親和作用增強(qiáng)所以抗炎作用增強(qiáng)，生物半衰期延長。

鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強(qiáng)、略有下降，展現(xiàn)水鈉潴留。藥代動(dòng)力學(xué)改變因?yàn)榕c蛋白結(jié)合降低，游離增加，使抗炎作用增強(qiáng)。代謝降低、血漿半衰期延長，所以作用時(shí)間延長。

全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第28頁2023/4/262929藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強(qiáng)略有下降生物半衰期抗炎作用血漿半衰期延長代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)改變水鈉潴留蛋白結(jié)合降低游離增加抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長C1,2位不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長短

藥品化學(xué)基礎(chǔ)全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第29頁2023/4/263030強(qiáng)松與強(qiáng)松龍關(guān)聯(lián)與差異強(qiáng)松與強(qiáng)松龍關(guān)聯(lián)與差異：強(qiáng)松沒有生理活性，也是強(qiáng)松龍無活性代謝產(chǎn)物強(qiáng)松龍含有生理活性強(qiáng)松龍與強(qiáng)松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換藥代動(dòng)力學(xué)肝功效障礙患者應(yīng)直接使用強(qiáng)松龍。藥效學(xué)強(qiáng)松與強(qiáng)松龍作用完全相同，可等劑量交換使用全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第30頁2023/4/2631312、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）藥理作用改變化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1，C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C6甲基取代造成：與糖皮質(zhì)激素受體親和力上升所以抗炎作用增強(qiáng)，組織分布半衰期延長。鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度下降所以水鈉潴留下降。藥代動(dòng)力學(xué)特征改變組織穿透性更加好，生物半衰期延長——作用時(shí)間延長。分布體積更大，抗炎作用增強(qiáng)。代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第31頁2023/4/263232藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度繼續(xù)下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性更加好代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)改變水鈉潴留分布體積更大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長C6位-甲基取代C1,2位不飽和雙鍵甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）脂溶性增加生物半衰期延長蛋白結(jié)合降低游離增加全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第32頁2023/4/2633333、地塞米松化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C9位氟代基團(tuán)+C16位甲基取代。藥理作用改變脂溶性增加與糖皮質(zhì)激素受體親和力增加，抗炎作用，組織分布半衰期鹽皮質(zhì)激素作用顯著下降——水鈉潴留藥代動(dòng)力學(xué)特征改變組織穿透性增強(qiáng)，半衰期延長——作用時(shí)間延長分布體積變大，抗炎作用代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第33頁2023/4/263434藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用顯著下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性加強(qiáng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)改變水鈉潴留分布體積變大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長C9位-氟代基團(tuán)C16位-甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受體親和力增加蛋白結(jié)合降低游離增加生物半衰期延長全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第34頁2023/4/263535小結(jié)全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第35頁2023/4/263636糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用藥品名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/2<12h)可松0.80.825氫化可松1120中效糖皮質(zhì)激素（t1/2=12~36小時(shí)）潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長久有效糖皮質(zhì)激素（t1/2>36h)地塞米松20~3000.75倍他米松25~3000.6全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第36頁2023/4/263737糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期

激素名稱半衰期（h）HPA軸抑制天數(shù)血漿生物短效可松0.58-121.25-1.5氫化可松1.68-121.25-1.5中效潑尼松2.6-318-361.25-1.5潑尼松龍2-418-361.25-1.5甲潑尼龍2-318-361.25-1.5長久有效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.75全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第37頁2023/4/263838糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用藥品名稱激素結(jié)合蛋白能力白蛋白可松90激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合氫化可松90潑尼松70潑尼松龍70-90與激素結(jié)合蛋白結(jié)協(xié)力強(qiáng)，可與內(nèi)源性激素競爭，飽和后與白蛋白結(jié)合甲潑尼龍<174地塞米松<177倍他米松<164全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第38頁2023/4/263939全身用糖皮質(zhì)激素常見藥品、劑型及特點(diǎn)藥品名稱劑型劑型醋酸可松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒，滅菌混懸液醋酸氫化可松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒，滅菌混懸液氫化可松注射液無色澄清滅菌稀乙醇液體氫化可松琥珀酸鈉琥珀酸酯注射液白色疏松塊狀物，無菌凍干品全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第39頁2023/4/264040醋酸潑尼松醋酸酯片劑潑尼松龍片劑醋酸潑尼松龍醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒滅菌混懸液甲基潑尼松龍琥珀酸鈉注射液白色疏松塊狀物滅菌凍干品甲潑尼龍片劑全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第40頁2023/4/264141地塞米松片劑地塞米松磷酸鈉碳酸鈉注射液無色澄清滅菌水溶液醋酸地塞米松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒滅菌混懸液倍他米松片劑倍他米松磷酸鈉注射液無色澄清滅菌水溶液全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第41頁2023/4/264242糖皮質(zhì)激素類藥品注射劑分類溶液型注射劑無色澄清液體，可靜脈或肌肉注射起效快速混懸型注射劑乳白色微細(xì)顆?；鞈乙海┘∪庾⑸浣轨o脈注射注射后吸收遲緩，藥品作用時(shí)間延長注射用無菌粉末白色疏松塊狀物，溶解后應(yīng)用使用方法及療效特點(diǎn)同溶液型注射劑全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第42頁2023/4/264343糖皮質(zhì)激素類藥品注射劑給藥路徑靜脈注射intravenousinjection藥效最快，常作搶救，補(bǔ)充體液和供營養(yǎng)之用，搶救重癥病人混懸液或乳濁液能引發(fā)毛細(xì)血管栓塞，所以不能靜脈注射肌肉注射intramuscularinjection肌肉注射溶液型注射劑吸收快肌肉注射混懸型注射劑能延長作用時(shí)間，降低給藥次數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)注射intra-articularinjection不能作為預(yù)防用藥不能作為慢性病維持用藥只能作為急癥或惡化情況下短期用藥全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第43頁2023/4/264444注射劑溶媒和附和劑溶媒

氫化可松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5%葡萄糖液500ml稀釋。只能靜脈滴注。乙醇做溶媒時(shí)濃度可高達(dá)50%，但乙醇濃度不超出10%時(shí)，肌注時(shí)有疼痛感。靜脈點(diǎn)注時(shí)應(yīng)預(yù)防溶血發(fā)生（乙醇易透過人紅細(xì)胞膜）。當(dāng)乙醇濃度高達(dá)60%時(shí)，紅細(xì)胞馬上凝集成深紅色束狀沉淀，所以作為溶媒時(shí)濃度不能過高，使用前充分稀釋，可靜點(diǎn)滴，不能靜注。

全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第44頁2023/4/264545附加劑局部止痛劑

0.9%苯甲醇能夠耐受

苯甲醇1%苯甲醇有溶血現(xiàn)象2%苯甲醇可引發(fā)注射部位硬結(jié)

所以，甲潑尼龍說明書中：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射。曲安奈德說明書中：本品含苯甲醇，兒童禁用。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第45頁2023/4/264646全身用糖皮質(zhì)激素類藥品口服制劑種類及特征我國多為片劑：可松，氫化可松潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼龍地塞米松，倍他米松上述藥品，肝臟首過效應(yīng)小，生物利用度可在70%~80%藥品脂溶性高，吸收好，促進(jìn)藥品與受體結(jié)合肝臟首過效應(yīng)小，生物利用度高甲潑尼龍比潑尼松龍脂溶性高，分布容積大，組織性更加好。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第46頁2023/4/264747怎樣選擇各類糖皮質(zhì)激素1、應(yīng)考慮對(duì)HPA軸抑制作用藥品半衰期越長HPA軸抑制越強(qiáng)，長久有效藥只能短期使用，所以兒童慎用長久有效藥品。中效藥品可長久使用，但應(yīng)關(guān)注HPA軸和水鈉潴留等不良反應(yīng)。2、危重?fù)尵炔∪诉x作用快速，排泄較快氫化可松靜脈點(diǎn)滴。3、肝功效狀態(tài)可松和潑尼松需要在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可松和潑尼松龍，所以，嚴(yán)重肝病時(shí)宜用氫化可松或潑尼松龍口服。甲潑尼龍療效不受肝功效影響，吸收后直接發(fā)揮作用。肝病時(shí)，不宜用氫化可松注射液，因是溶于50%乙醇中，用鹽水或糖水再稀釋。琥珀酸鈉酯氫化可松是水溶性制劑，吸收快，快速發(fā)揮作用，肝病者可選取。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第47頁2023/4/264848糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見不良反應(yīng)及對(duì)策糖皮質(zhì)激素類藥品不良影響一、老年患者高血壓糖尿病骨質(zhì)疏松二、兒童患者抑制生長發(fā)育骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死青光眼，白內(nèi)障能局部用者，吸入后漱口并吐出全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第48頁2023/4/264949應(yīng)用對(duì)策用短效中效不用長期有效隔日應(yīng)用用體表面積（對(duì)慢性皮質(zhì)功效減退者）不按體重（體重顯示過量）全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第49頁2023/4/265050一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用歷史1929年，發(fā)覺可松對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有治療作用。1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）。1946年，美國默克研究試驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成Cortisone1948年，糖皮質(zhì)激素開始應(yīng)用于臨床治療Addison'sdiseascininMayoClinic。1950年，Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1948，1951相繼用可松和氫化可松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。人工合成糖皮質(zhì)激素目標(biāo)：擴(kuò)充糖皮質(zhì)激素正常代謝功效抑制糖皮質(zhì)激素中鹽皮質(zhì)激素類活性副作用全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第50頁2023/4/265151二、糖皮質(zhì)激素除生理、藥理作用之外不可防止會(huì)出現(xiàn)毒副作用，受累器官廣泛：腎上腺萎縮下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋受抑制糖代謝絮亂-糖尿病脂代謝絮亂-醫(yī)源性柯興氏綜合癥，血脂絮亂骨代謝絮亂-骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，生長停滯肌肉系統(tǒng)-肌無力，肌萎縮免疫系統(tǒng)-廣泛抑制，激活潛在病毒（帶狀皰疹)心血管系統(tǒng)-高血壓，血栓形成全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第51頁2023/4/2652529.消化系統(tǒng)-潰瘍病，消化道出血，胰腺炎10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)-行為，認(rèn)知，情緒改變11.泌尿系統(tǒng)-排鉀，保鈉12.皮膚-痤瘡，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合13.眼-青光眼，白內(nèi)障14.妊娠15.哺乳全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第52頁2023/4/265353妊娠人類數(shù)據(jù)FDA澳大利亞危險(xiǎn)分級(jí)可松氫化可松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C輕微致畸和毒性作用益處大于危險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡A潑尼松龍潑尼松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C廣泛使用，有輕微致畸作用A地塞米松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C孕婦益處大于胎兒危險(xiǎn)A甲潑尼龍無資料全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第53頁2023/4/265454激素類藥品在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥安全性在爭論，有腭裂可能增加。正常人群發(fā)生率1/1000。妊娠12周以后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全。氫化可松85%經(jīng)胰島失活為可松，經(jīng)過率10-15%，所以治療孕婦疾患。地塞米松54%經(jīng)胰島失活為可松，經(jīng)過率為46%，所以治療胎兒疾患。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第54頁2023/4/265555哺乳乳汁濃度是血漿濃度5%~25%經(jīng)乳汁攝入藥量<0.1%母體劑量有可能對(duì)嬰兒造成不良影響，盡可能防止使用中效：潑尼松小于等于20mg/日，甲潑尼松小于等于8mg/日，乳汁中含量可忽略不計(jì)。服藥后3-4小時(shí)后哺乳，可降低嬰兒攝入量。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第55頁2023/4/265656三、糖皮質(zhì)激素主要副作用發(fā)生機(jī)理骨骼系統(tǒng)——造成骨質(zhì)疏松抑制成骨細(xì)胞骨鈣蛋白轉(zhuǎn)換誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性2.心血管系統(tǒng)——造成高血壓潴鈉、供血容量增加使血管壁對(duì)ATⅡ（血管擔(dān)心素Ⅱ）反應(yīng)增加使血管壁對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)增加3.糖、脂代謝系統(tǒng)——血糖、血脂升高促進(jìn)肝糖原異生促進(jìn)蛋白質(zhì)分解促進(jìn)脂肪分解全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第56頁2023/4/2657574.免疫系統(tǒng)——免疫抑制淋巴細(xì)胞含有糖皮質(zhì)激素高親和力受體，二者結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，使DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成促進(jìn)嗜酸細(xì)胞凋亡5.消化系統(tǒng)——糖皮質(zhì)激素抑制細(xì)胞因子和膠原合成，使原有潰瘍加重，不愈合促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌形成新潰瘍，誘發(fā)出血全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第57頁2023/4/265858三、糖皮質(zhì)激素引發(fā)副作用與應(yīng)用劑量關(guān)系EurJNeurology,,3(8):857-61.PinarCe等

，觀察33例多發(fā)性硬化患者。兩年中服用了十克以上甲強(qiáng)龍。5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死，對(duì)照組未服用GC27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。Rheamatology,,47(1):72-75.

英國Panoulas等400例RA有高血壓282占70.5%其中，281例未服或服用GC小于3個(gè)月者，189例（67.3）有高血壓，58例prednisolone<7.5mg/日，連續(xù)6個(gè)月以上者，41例（70.7%）發(fā)生高血壓，而59例prednisolone大于等于7.5mg/日，50例（84.7%）發(fā)生高血壓。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第58頁2023/4/265959糖皮質(zhì)激素在常見內(nèi)分泌疾病中臨床應(yīng)用通常所指腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素，不包含性激素臨床上常見腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素

內(nèi)分泌常見疾病使用腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥，包含以下幾點(diǎn)：全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第59頁2023/4/266060一、生理補(bǔ)充與替換治療1、急性腎上腺皮質(zhì)功效減退2、慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退3、腦垂體前葉功效減退4、腎上腺次全或全切除術(shù)后生理補(bǔ)充和替換治療5、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥激素替換治療替換腎上腺分泌皮質(zhì)醇不足抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）過量產(chǎn)生6、嚴(yán)重原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退中，鹽皮質(zhì)激素需與糖皮質(zhì)激素一起用于替換治療全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第60頁2023/4/266161二、腎上腺皮質(zhì)危象1、在最初二十四小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，琥珀酸氫化可松100mgq6h2、如病情改進(jìn)次日50mgq6h3、以后遞減4~5天內(nèi)，如可正常進(jìn)食，改為口服維持量4、若病情不緩解，則可保持初始劑量或增加劑量5、二十四小時(shí)內(nèi)最大劑量可達(dá)800mg全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第61頁2023/4/266262三、慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥治療1、應(yīng)模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律，全日用量2/3于清晨8AM，全日用量1/3于下午4PM2、成人每日起始用量，任選其一：氫化可松20~30mg可松25~37.5甲潑尼松龍4~6mg3、視病情輕重酌情增減劑量，一旦處于應(yīng)激時(shí)應(yīng)增加劑量4、血壓偏低者，可加用氟氫可松1.05~0.2mg/日全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第62頁2023/4/266363四、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥替換抑制治療1、治療目標(biāo)：補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)功效不足抑制ACTH過量分泌抑制腎上腺皮質(zhì)增生降低雄激素或其它中間產(chǎn)物如孕酮、17α-羥孕酮分泌2、兒童患者氫化可松10~20mg/日，睡前氫化可松半衰期短，對(duì)兒童身高生長發(fā)育影響較小3、成人患者潑尼松5~10mg/日，睡前；地塞米松0.75~1.5mg/日睡前上述劑量也可分為早8點(diǎn)1/3，晚10點(diǎn)2/3；服藥后需依據(jù)ACTH，雄激素17α-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥品劑量。全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第63頁2023/4/266464五、幫助內(nèi)分泌疾病診療1、地塞米松抑制試驗(yàn)用于皮質(zhì)醇增多癥診療和判別診療1mg小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)——用于篩查2mg小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)——用于定性診療8mg大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)——用于病因診療

能被抑制——ACTH依賴性，病源來自垂體或異位ACTH綜合癥不能抑制——非ACTH依賴型，病變來自腎上腺Cushing'DiseaseAdrenaladenomaEctopicACTH全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第64頁2023/4/2665652、地塞米松——醛固酮抑制試驗(yàn)

用2mg小劑量地塞米松——醛固酮抑制試驗(yàn)：

診療腎上腺糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥；用于原發(fā)性醛固酮增多癥分型判別全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第65頁2023/4/266666六、內(nèi)分泌疾病中糖尿病經(jīng)常合并感染在感染時(shí)是否使用糖皮質(zhì)激素？普通情況下不主張?jiān)谄胀ǜ腥拘约膊≈惺褂眉に?，因?yàn)椋杭に貫E用會(huì)改變?cè)袩嵝秃团R床表現(xiàn)——造成誤診和療效誤判長久應(yīng)用會(huì)加重原有感染或誘發(fā)雙重感染等并發(fā)癥——延誤必要治療選擇全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第66頁2023/4/266767

糖皮質(zhì)激素在重癥感染中有：抗休克作用，控制過高體溫降低機(jī)體過分炎癥反應(yīng)降低滲出降低化療方案不良反應(yīng)或縮短療程

激素治療感染性疾病時(shí)常見問題盲目追求其退熱、止痛作用——濫用激素劑型選擇錯(cuò)誤——加重原發(fā)病不恰當(dāng)劑量和療程——療程過短或過長全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第67頁2023/4/266868常見感染性疾病激素治療診療選取激素劑量給藥路徑療程流行性腦脊髓膜炎-腦膜腦炎型氫化可松500-800mg/日v1-3天或地塞米松20-40mg/日v1-3天或甲基潑尼松龍100-160mg/日v1-3天傷寒-重癥氫化可松50-100mg/日v3-5天或強(qiáng)松15-20mg/日po3-5天或甲基潑尼松龍10-20mg/日v3-5天菌痢-中毒型氫化可松200-900mg/日v1-2次/總或地塞米松10-20mg/日v1-2次/總或甲基潑尼松龍40-180mg/日v1-2次/總?cè)珖瞧べ|(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀第68頁2023/4/266969流行性腮腺炎-中毒癥狀嚴(yán)重氫化可松5-10mg/kg/日v3-5天或甲基潑尼松龍1-2mg/kg/日v3-5天麻疹-合并腦炎等氫化可松5-10mg/Kg/日v或甲基潑尼松龍1-2mg/kg/日v淤膽型肝炎強(qiáng)松30-40mg/日po3-4周亞急性甲狀腺炎強(qiáng)松30-40mg/日po3-7天重癥斑疹傷寒-心肌炎、毒血癥氫化可松100-300mg/日v3-5天或甲基潑尼松龍20-60mg/日v3-5天鉤端螺旋體-中毒性休克、肺大出血?dú)浠伤?00-300mg/日v或甲基潑尼松龍20-60mg/日v或強(qiáng)松30-40mg/日Po3-7天全國糖皮