（優(yōu)選）變應(yīng)性鼻炎的再認識和進展當前第1頁\共有51頁\編于星期五\18點變應(yīng)性鼻炎（AllergicRhinitis，AR）是指特應(yīng)性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放（主要是組胺）為開端，有多種免疫活性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。

變應(yīng)性鼻炎定義當前第2頁\共有51頁\編于星期五\18點

AR是全球性健康問題全球有10-40%的人口患病中國:程雷報道6.8%,王秋萍報道兒童現(xiàn)患率5.1%

變應(yīng)性鼻炎流行病學當前第3頁\共有51頁\編于星期五\18點變應(yīng)性鼻炎流行率全球性逐年增加。影響患者的生活質(zhì)量（睡眠、學習工作、社交和文娛等)。變應(yīng)性鼻炎影響生活質(zhì)量當前第4頁\共有51頁\編于星期五\18點變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)多種疾病過敏性眼結(jié)膜炎變應(yīng)性鼻炎鼻竇炎,鼻息肉哮喘滲出性中耳炎當前第5頁\共有51頁\編于星期五\18點

變應(yīng)性鼻炎與哮喘

---流行病學聯(lián)系

變應(yīng)性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性1兒童哮喘患者93%有鼻炎2 成人哮喘患者58%有鼻炎31顧之燕.中華醫(yī)學信息導(dǎo)報.19(1):52NaspitzCK,etal.TextbookofPediatricAsthma.2001,P223-353SpectorSL.JAllergyClinImmunol1997;99:S773-80當前第6頁\共有51頁\編于星期五\18點一致性都來源于內(nèi)胚層都被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)細胞、炎癥細胞、血管粘液腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相似差異性鼻粘膜上皮下豐富的血管,--鼻塞氣管富含平滑肌,-支氣管收縮變應(yīng)性鼻炎與哮喘

---鼻與支氣管組織學同源性參考文獻：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）當前第7頁\共有51頁\編于星期五\18點相同點:嗜酸性粒細胞、肥大細胞等浸潤,Th2細胞因子、趨化因子、粘附分子、前炎癥介質(zhì)、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子表達調(diào)控。不同點:支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細胞一般不脫落,粘膜重塑性有爭議。變應(yīng)性鼻炎與哮喘

-免疫病理學相似性:大量嗜酸粒細胞浸潤鼻炎哮喘參考文獻：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）當前第8頁\共有51頁\編于星期五\18點鼻炎的有效治療(抗組胺藥物和/或鼻內(nèi)激素):使哮喘的癥狀改善運動誘發(fā)支氣管收縮反應(yīng)減輕

變應(yīng)性哮喘與鼻炎

---治療學聯(lián)系

1SpectorSL.JAllergyClinImmunol1997;99:S773-802Crystal-PetersJ,etal.JAllergyClinImmunol2002;109:57-62當前第9頁\共有51頁\編于星期五\18點變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘1鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)1鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)1

因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮1

骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑2變應(yīng)性鼻炎&支氣管哮喘:上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機制參考文獻：1.NaspitzCK,etal.TextbookofPediatricAsthma.2001 2.BousquetJ,etal.Allergy2003;58:691-706當前第10頁\共有51頁\編于星期五\18點

變應(yīng)性鼻炎&支氣管哮喘:一個氣道,一種疾病(Oneairway,Onedisease)Grossman1997年提出：“一個氣道，一種疾病”概念，認為變應(yīng)性鼻炎與哮喘有廣泛聯(lián)系與共同發(fā)病機制。當前第11頁\共有51頁\編于星期五\18點MiteMoldPollenCat常見呼吸道變應(yīng)原當前第12頁\共有51頁\編于星期五\18點速發(fā)相&遲發(fā)相速發(fā)相(EPR)遲發(fā)相(LPR)時間開始再次接觸變應(yīng)原<15min2-4h高峰12.5±0.5min5-12h持續(xù)1.5±0.5h1至數(shù)天進行/程度快/較輕慢/較重發(fā)生率單純EPR(35%)單純LPR(25%)雙相(40%)

參考文獻：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）當前第13頁\共有51頁\編于星期五\18點血管擴張血管通透性增加支氣管平滑肌收縮VesselH1受體速發(fā)相最主要介質(zhì):組胺組胺

鼻部:流涕,鼻塞,噴嚏,鼻癢支氣管:喘息皮膚:蕁麻疹參考文獻：1.王德云.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實驗研究,19962.藥理學.高等醫(yī)學院校教材當前第14頁\共有51頁\編于星期五\18點嗜酸粒細胞趨化因子嗜酸粒細胞活化因子(IL-5)粘附分子(ICAM-1，VCAM-1)遲發(fā)相特征:嗜酸粒細胞浸潤致慢性炎癥ECP,MBP,EDN等強堿性蛋白組織損傷與慢性炎癥嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞跨血管游走,組織浸潤釋放鼻部:持續(xù)鼻塞支氣管:反復(fù)喘息皮膚:濕疹1

KayAB,etal.NEnglJMed2001;344(1):30-72王德云.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實驗研究當前第15頁\共有51頁\編于星期五\18點BousquetJetal.NEnglJMed1990支氣管粘膜ChanezPetal.AmJRespirCritCareMed1999鼻粘膜

變應(yīng)性鼻炎&哮喘:

大量嗜酸粒細胞組織浸潤

當前第16頁\共有51頁\編于星期五\18點嗜酸粒細胞:氣道變應(yīng)性炎癥中起重要作用嗜酸粒細胞浸潤和活化是遲發(fā)相鼻粘膜最主要的病理學改變。1一些實驗證實，活化的嗜酸粒細胞數(shù)量與哮喘嚴重程度呈相關(guān)性。21.王德云.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實驗研究2.Allery.2000,55:53-61當前第17頁\共有51頁\編于星期五\18點“最輕持續(xù)性炎癥”是非常重要的新概念變應(yīng)性鼻炎是慢性炎癥性疾病,患者在某一時期過敏原接觸量可能很少,此時沒有癥狀,但鼻粘膜炎癥仍然存在:表現(xiàn)為嗜酸粒細胞數(shù)量及ICAM-1的表達高于正常。MINIMALPERSISTENTINFLAMMATION(MPI)最輕持續(xù)性炎癥參考文獻:1.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.2.RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7當前第18頁\共有51頁\編于星期五\18點癥狀炎癥

0,1110100024681012癥狀閾值參考文獻:.Ciprandietal,JAllergyClinImmunol1996最輕持續(xù)性炎癥最輕持續(xù)性炎癥存在于螨過敏常年性變應(yīng)性鼻炎螨過敏原(μg/g灰塵）癥狀炎癥

當前第19頁\共有51頁\編于星期五\18點MinimalpersistentinflammationisalsoPresentinpatientswithseasonalallergicrhinitisV.Ricca,M.Landi,P.Ferrero,A.Bairo,C.Tazzer,G.W.CanonicaandG.CiprandiRiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7gw111199最輕持續(xù)性炎癥存在于花粉過敏季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎當前第20頁\共有51頁\編于星期五\18點最輕持續(xù)性炎癥

花粉季節(jié)中癥狀時輕時重,時有時無粘膜炎癥在整個花粉季節(jié)中持續(xù)存在當前第21頁\共有51頁\編于星期五\18點癥狀是變應(yīng)性疾病冰山之頂部,易察覺

炎癥是冰山之實體,較隱匿參考文獻:RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7當前第22頁\共有51頁\編于星期五\18點治療不能以臨床癥狀作為唯一指標和目的治療還應(yīng)針對粘膜炎癥反應(yīng)，有必要對變應(yīng)性炎癥的各項指標進行監(jiān)測（如：將鼻粘膜刮片和嗜酸粒細胞計數(shù)作為臨床常規(guī)檢測）在患者暴露于過敏原的全過程進行長期抗過敏治療，比對癥治療更合理

最輕持續(xù)性炎癥概念:對治療的指導(dǎo)意義參考文獻:RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7當前第23頁\共有51頁\編于星期五\18點季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎

(SeasonalAllergicRhinitis，SAR): 由季節(jié)性吸入的室外變應(yīng)原(花粉為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)常年性變應(yīng)性鼻炎

(PerennialAllergicRhinitis，PAR):由常年性吸入的室內(nèi)變應(yīng)原(塵螨為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)

1.DykewiczMS,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol1998,81:463-82.DemolyP,etal.Allergy2003:58:672-5.變應(yīng)性鼻炎的傳統(tǒng)分類：根據(jù)致病因素-變應(yīng)原當前第24頁\共有51頁\編于星期五\18點提示致病因素有利于防治

傳統(tǒng)分類的意義參考文獻：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）當前第25頁\共有51頁\編于星期五\18點一些患者對不同季節(jié)多種花粉過敏,可表現(xiàn)為常年性癥狀某地區(qū)或國家的季節(jié)性花粉過敏原，在其它國家地區(qū)可能是常年性過敏原常年性過敏原如塵螨在某些地區(qū)，也有顯著的季節(jié)差異許多患者對多種變應(yīng)原過敏，其癥狀常年存在，但呈季節(jié)性加重上述患者較難按傳統(tǒng)法歸類。傳統(tǒng)分類的不足參考文獻:1.DemolyP,etal.Allergy2003:58:672-5.當前第26頁\共有51頁\編于星期五\18點ARIA的制定2001年WHO召開變應(yīng)性鼻炎的處理和預(yù)防工作會議出版ARIA手冊，ARIA指AllergicRhinitisanditsImpactonAsthmaARIA手冊論述變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進展供醫(yī)護人員使用當前第27頁\共有51頁\編于星期五\18點變應(yīng)性鼻炎的ARIA分類:

根據(jù)癥狀持續(xù)時間和嚴重程度(對生活質(zhì)量的影響)Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.

間歇性≤4天/周或病程≤4周持續(xù)性>4天/周且病程

>4周輕度睡眠正常日常活動、體育鍛煉和娛樂正常工作學習正常無令人煩惱的癥狀中-重度下列一項或多項：不能正常睡眠日常活動、體育鍛煉、娛樂等受影響不能正常工作和學習有令人煩惱的癥狀當前第28頁\共有51頁\編于星期五\18點輕度間歇性輕度持續(xù)性中-重度間歇性中-重度持續(xù)性避免過敏原和刺激

免疫療法鼻內(nèi)減充血劑(<10天)或口服減充血劑

局部用色酮

鼻內(nèi)激素口服或局部非鎮(zhèn)靜H1受體拮抗劑ARIA分類的意義:病情程度分類有助于階梯式治療的制定當前第29頁\共有51頁\編于星期五\18點對癥治療和治療粘膜慢性炎癥相結(jié)合持續(xù)性鼻炎患者需要較長期維持用藥對變應(yīng)性鼻炎的有效治療,有利于控制下呼吸道疾病以及避免并發(fā)癥ARIA對變應(yīng)性鼻炎的治療意見Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.當前第30頁\共有51頁\編于星期五\18點持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)作哮喘評估,

持續(xù)性哮喘患者應(yīng)作鼻炎評估很好控制鼻炎，才有利于控制并存的哮喘變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者，應(yīng)采用綜合治療方案，口服治療藥物可能對鼻炎和下氣道癥狀都有效。ARIA對變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的治療意見Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.當前第31頁\共有51頁\編于星期五\18點減充血劑治療優(yōu)點: 迅速改善鼻塞癥狀副作用:全身應(yīng)用:高血壓,心悸,煩躁,焦慮,震顫,失眠,頭疼,黏膜干燥,甲亢加重等。局部應(yīng)用:藥物性鼻炎用法： 一般連續(xù)使用不宜超過10日參考文獻：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）當前第32頁\共有51頁\編于星期五\18點皮質(zhì)類固醇一般不推薦全身應(yīng)用治療變應(yīng)性鼻炎,局部應(yīng)用治療變應(yīng)性鼻炎是一大進展優(yōu)點: 能緩解所有鼻部癥狀，包括鼻塞用法： 中重度和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的一線治療藥物，ARIA不推薦用于輕度間歇性患者參考文獻：

1.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide. 2.2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）當前第33頁\共有51頁\編于星期五\18點皮質(zhì)類固醇缺點或副作用: 起效慢：6-12小時生效，最大療效在數(shù)天后產(chǎn)生1 長期應(yīng)用對兒童生長發(fā)育是否有影響迄無定論2長期應(yīng)用可致局部鼻黏膜干燥?

出血,真菌感染，應(yīng)用不得法可致鼻中隔穿孔2注意事項： 對變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者，糖皮質(zhì)激素經(jīng)鼻與吸入（經(jīng)支氣管）兩種途徑給藥，可致over-treatment2與副作用的疊增11.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.2.2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）當前第34頁\共有51頁\編于星期五\18點抗組胺藥物優(yōu)點：快速緩解癥狀：1小時內(nèi)1口服（全身應(yīng)用）可同時改善伴隨的眼部癥狀1以及下呼吸道癥狀2缺點或副作用3：非抗炎性抗組胺藥對鼻堵效果差第一代抗組胺藥有明顯嗜睡作用特非那定，阿司咪唑明確有心臟毒性Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.GrantJAetal.JAllertyClinImmunol1995;95:923-323.2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）當前第35頁\共有51頁\編于星期五\18點抗組胺藥物用法： 抗組胺藥物是變應(yīng)性鼻炎治療的首選1用藥，適于各種類型變應(yīng)性鼻炎22004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）

Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.當前第36頁\共有51頁\編于星期五\18點當選用致敏原（標準化）浸液恰當，并堅持治療3～5 年，免疫治療通常有效ARIA指出：發(fā)展中國家不推薦應(yīng)用免疫治療，因 致敏原浸液沒有純化，有發(fā)生潛在危險可能性WHO建議將免疫治療用的變應(yīng)原提取物（allergen extract,AE)改稱為變應(yīng)原疫苗（allergen vaccine,AV),并指出，AV必須標準化， 在目前條件下，由屋塵、細菌、白色念珠菌制備的 AV不能使用。免疫治療參考文獻：1.2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學術(shù)會議(蘭州）

2.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.當前第37頁\共有51頁\編于星期五\18點變應(yīng)性鼻炎是IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，速發(fā)相反應(yīng)最主要介質(zhì)是組胺，遲發(fā)相特征是嗜酸粒細胞浸潤致慢性炎癥。理想的抗過敏藥應(yīng)同時治療速發(fā)相與遲發(fā)相反應(yīng)。“最輕持續(xù)性炎癥”是一重要概念。對暴露于過敏原的全過程進行長期抗過敏治療，比對癥治療更合理。

小結(jié)當前第38頁\共有51頁\編于星期五\18點ARIA對變應(yīng)性鼻炎根據(jù)病情程度分類，提出階梯治療方案。ARIA推薦抗組胺藥物適于各類型變應(yīng)性鼻炎，是首選用藥。強調(diào)“一個氣道，一種疾病”概念，對變應(yīng)性鼻炎的有效治療,有利于控制相關(guān)氣道疾病。小結(jié)當前第39頁\共有51頁\編于星期五\18點非變應(yīng)性鼻炎當前第40頁\共有51頁\編于星期五\18點非變應(yīng)性鼻炎概況

定義：

非變應(yīng)性鼻炎是指不是由過敏原引起的，鼻腔內(nèi)粘膜表層炎癥反應(yīng)，以慢性鼻腔癥狀為主要表現(xiàn)的一大類鼻腔疾