泌尿外科疾病診斷，泌尿造口種類(lèi)和手術(shù)方式當(dāng)前第1頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)泌尿、男生殖系統(tǒng)

外科檢查和診斷泌尿外科是處理和研究泌尿、男生殖系統(tǒng)及腎上腺外科疾病的學(xué)科。全面了解和掌握癥狀、體征，正確運(yùn)用各種診斷方法和檢查手段，對(duì)泌尿外科疾病的診斷、治療和預(yù)防，具有重要意義。當(dāng)前第2頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)主要癥狀與排尿有關(guān)的癥狀與尿液有關(guān)的癥狀尿道分泌物(urethraldischarge)局部和放射性疼痛性功能癥狀當(dāng)前第4頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)與排尿有關(guān)的癥狀尿頻(frequency)尿急(urgency)尿痛(dysuria)排尿困難(difficultyofurination)遺尿(enuresis)尿失禁(incontinence)尿潴留(urinaryretention)尿流中斷(interruptionofurinarystream)當(dāng)前第5頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿頻(frequency)：定義：排尿次數(shù)增多，嚴(yán)重時(shí)幾分鐘排尿一次，每次尿量?jī)H數(shù)毫升。正常膀胱容量男性約400m1，女性約500ml。一般白天排尿4—6次，夜間0一1次。隨年齡、氣候、飲水量和環(huán)境等的改變，次數(shù)及每次尿量亦有不同。當(dāng)前第9頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)原因：引起尿頻的原因有:1.泌尿、生殖道炎癥2.各種原因引起之膀胱容量減少3.下尿路梗阻所致之殘余尿使膀胱有效容量減少4.生理性如多飲水、服用利尿食品5.或病理性如糖尿病、尿崩癥或腎濃縮功能障礙等引起6.精神因素有時(shí)亦可引起尿頻。當(dāng)前第10頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿急(urgency)：定義：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。當(dāng)膀胱功能和容量正常時(shí)，因環(huán)境條件不允許，有尿意時(shí)可延遲排尿。但有嚴(yán)重急性炎癥或膀胱容量過(guò)小時(shí)，則不能自制。常與尿頻同時(shí)存在。當(dāng)前第11頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿痛(dysuria)：定義：尿初、排尿過(guò)程中、尿末或排尿后感尿道疼痛者謂之。程度由燒灼感至刀割樣痛不等。亦為炎癥表現(xiàn)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)排尿困難(difficultyofurination)：含義廣，凡排尿延遲(urinaryhesitancy)、費(fèi)力(straining)、不暢、尿線無(wú)力(decreasedforceofurination)、變細(xì)、滴瀝(dribbling)等都稱為排尿困難。由膀胱以下尿路梗阻引起。

當(dāng)前第13頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)遺尿(enuresis)：定義：入睡后不自主排尿。2—3歲以前為生理性2歲以后除功能性外，可由于神經(jīng)原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理性因素引起。當(dāng)前第14頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿失禁(incontinence)：尿液不能控制而自行排出。分為四大類(lèi)：真性尿失禁壓力性尿失禁急迫性尿失禁充溢性尿失禁當(dāng)前第15頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)真性尿失禁

膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。常見(jiàn)原因?yàn)槟虻览s肌受損，先天性或獲得性神經(jīng)原性疾病。當(dāng)前第16頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)壓力性尿失禁當(dāng)腹壓增加如咳嗽、噴嚏、大笑、突然起立時(shí)，尿液不隨意地流出。主要見(jiàn)于女性，由于多次分娩或產(chǎn)傷、雌激素水平降低、肥胖等造成之膀胱支持組織和盆底松弛所致。當(dāng)前第17頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)急迫性尿失禁嚴(yán)重尿頻尿急時(shí)不能控制尿液而致失禁。當(dāng)前第18頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)假性尿失禁（充溢性尿失禁）由于膀胱過(guò)度充盈引起尿不斷溢出。見(jiàn)于各種原因引起之慢性尿潴留，膀胱內(nèi)壓超過(guò)尿道阻力時(shí)，尿液持續(xù)或間斷溢出。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿潴留(urinaryretention)：分為急性尿潴留與慢性尿潴留兩類(lèi)。

急性尿潴留常由于膀胱頸部以下嚴(yán)重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱內(nèi)。由于膀胱過(guò)度充盈，逼尿肌發(fā)生彈性疲勞，暫時(shí)失去逼尿功能；腹部、會(huì)陰部手術(shù)后切口疼痛，不敢用力排尿，亦能導(dǎo)致。

慢性尿潴留是由于膀胱出口以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)原性膀胱所致。主要表現(xiàn)為排尿困難，膀胱充盈?？沙霈F(xiàn)充溢性尿失禁。

當(dāng)前第20頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿流中斷(interruptionofurinarystream)：排尿過(guò)程中尿流突然中斷。常伴有放射至遠(yuǎn)端尿道的劇烈疼痛。膀胱結(jié)石為其主要原因。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)與尿液有關(guān)的癥狀

血尿(hematuria)：

根據(jù)尿測(cè)試儀中含血量可將血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿。1000ml尿中含有1ml血為肉眼血尿，借助顯微鏡見(jiàn)到尿液中有紅細(xì)胞為鏡下血尿，離心尿液高倍視野中紅細(xì)胞＞3即有病理意義。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)依據(jù)血尿出現(xiàn)的階段將血尿分為1)初始血尿(initialhematuria)：血尿見(jiàn)于排尿初期。提示出血部位在尿道或膀胱頸部。2)終末血尿(terminalhematuria)：血尿見(jiàn)于排尿終末。提示病變?cè)诤竽虻?、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。3)全程血尿(totalhematuria)：血尿見(jiàn)于尿液全程。提示病變?cè)诎螂谆蚱湟陨喜课弧．?dāng)前第23頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

膿尿(pyuria)：離心尿每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)3個(gè)以上為膿尿。提示感染。女性應(yīng)留中段尿，男性包皮過(guò)長(zhǎng)者應(yīng)翻轉(zhuǎn)包皮收集標(biāo)本，以免污染。

晶體尿(crystalluria)：在各種條件影響下，尿中有機(jī)或無(wú)機(jī)物質(zhì)沉淀、結(jié)晶，形成晶體尿。常見(jiàn)于尿液中鹽類(lèi)呈過(guò)飽和狀態(tài)時(shí)。當(dāng)前第24頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

乳糜尿(chyluria)：尿乳白色。尿液中含有乳糜。也可混有大量蛋白和血液。

當(dāng)前第25頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

氣尿(pneumaturia)：有氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通，或由產(chǎn)氣細(xì)菌感染所致。

當(dāng)前第26頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

少尿或無(wú)尿(oliguriaoranuria)：每日尿量少于400ml為少尿。少于100ml為無(wú)尿。由急性腎功能衰竭所致。

當(dāng)前第27頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿道分泌物(urethraldischarge)

血性分泌物提示尿道癌。

黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。少量無(wú)色或白色稀薄分泌物多系由支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎患者常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。當(dāng)前第28頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)局部和放射性疼痛1．腎和輸尿管疼痛由病腎引起之局部疼痛常位于肋脊角、腰部和上腹部。一般為持續(xù)性鈍痛。大多數(shù)腎病變并不引起局部疼痛，多系病變進(jìn)展較慢，腎包膜未突然受到牽張之故。當(dāng)輸尿管腎盂連接處或輸尿管急性完全性梗阻時(shí)，發(fā)生腎絞痛。疼痛為陣發(fā)性，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安，大汗，伴惡心嘔吐。疼痛由肋脊角向下沿輸尿管行徑放射至下腹、膀胱區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)。男性放射至同側(cè)陰囊或睪丸，女性放射至大陰唇。間歇期間可無(wú)任何癥狀。由于炎癥及部分梗阻所致之疼痛較衡定。因急性梗阻所致者為發(fā)作性。

當(dāng)前第29頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)2．膀胱疼痛位于恥骨上區(qū)域。急性尿潴留可引起疼痛，但慢性尿潴留即使膀胱平臍，可不引起疼痛，或僅感輕微不適。當(dāng)膀胱頸部或三角區(qū)受激惹時(shí)，疼痛常放射至陰莖頭部及遠(yuǎn)端尿道。

當(dāng)前第30頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)3．前列腺痛

由于炎癥等可引起會(huì)陰、直腸、腰骶部、恥骨上區(qū)、腹股溝區(qū)及睪丸的疼痛和不適。有時(shí)放射痛可位于橫膈至膝部間之任何部位。當(dāng)前第31頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)4．睪丸痛

除局部不適、墜脹或疼痛外，可放射至下腹部。睪丸痛亦可由于腎絞痛或前列腺炎癥放射引起。睪丸扭轉(zhuǎn)和急性附睪炎時(shí)，可引起陰囊劇烈疼痛。當(dāng)前第32頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)性功能癥狀

陰莖勃起不堅(jiān)或不能勃起而不能性交者稱為陽(yáng)痿(impotence)。性交時(shí)陰莖尚未插入陰道、正在進(jìn)入或剛進(jìn)入陰道不久即射精者稱為早泄(prematureaculation)。早泄大多數(shù)為功能性。精液中含有血液為血精(hematospermia)。

勃起功能障礙(ED)可由精神心理因素、血管病變、神經(jīng)病變、內(nèi)分泌疾病、藥物及全身疾病引起。

當(dāng)前第33頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)第二節(jié)泌尿、男生殖

系統(tǒng)外科檢查當(dāng)前第34頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)體格檢查包括全面系統(tǒng)的全身檢查和腹、腰背、陰囊和會(huì)陰的局部檢查。1．病人來(lái)診時(shí)有尿臭味，提示有尿失禁。陰莖癌潰爛繼發(fā)感染,有惡臭味。

當(dāng)前第35頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

2．腎檢查：

望診：注意肋脊角、腰部或上腹部有無(wú)隆起。觸診：平臥位，檢查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同側(cè)上腹部進(jìn)行雙手觸診。腎隨呼吸上下移動(dòng)。正常腎一般不能觸及，有時(shí)右腎下極在深呼吸時(shí)剛能觸及。疑有腎下垂時(shí)，應(yīng)取立位或坐位檢查。叩診：有炎癥時(shí)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。聽(tīng)診：疑為腎動(dòng)脈狹窄所致之高血壓患者，應(yīng)在上腹部?jī)蓚?cè)和腰部聽(tīng)診，有無(wú)血管雜音。當(dāng)前第36頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎臟的觸診當(dāng)前第37頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

3.輸尿管檢查沿輸尿管行徑進(jìn)行深部觸診，有無(wú)深壓痛。

4．膀胱檢查叩診是檢查膀胱是否充盈的重要方法。由恥骨聯(lián)合部位向上叩診，充盈膀胱呈濁音區(qū)。除過(guò)度充盈外，一般不能捫及。需與腹內(nèi)或盆腔內(nèi)其他腫塊鑒別。腹部直腸或腹部陰道雙合診，更有助于發(fā)現(xiàn)和鑒別腫塊。應(yīng)于膀胱排空后檢查。當(dāng)前第38頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

5．男生殖系統(tǒng)檢查

(1)陰莖和尿道外口：

望診：有無(wú)包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)。注意陰莖頭有無(wú)糜爛.腫塊、潰瘍。包皮過(guò)長(zhǎng)時(shí)應(yīng)翻開(kāi)包皮進(jìn)行檢查。應(yīng)同時(shí)注意陰莖有無(wú)偏斜或屈曲畸形，尿道口位置、是否紅腫、有無(wú)分泌物等。注意陰毛分布。

觸診：海綿體及尿道有無(wú)硬結(jié)或壓痛。

當(dāng)前第39頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(2)陰囊內(nèi)容物檢查：取站立位

望診：陰囊皮膚有無(wú)紅腫、增厚，陰囊是否增大。

觸診：用雙手檢查睪丸、附睪及精索，注意大小、質(zhì)地、形狀及有無(wú)腫塊。注意輸精管粗細(xì)、有無(wú)結(jié)節(jié)。陰囊內(nèi)睪丸缺如時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查同側(cè)腹股溝。對(duì)所有陰囊腫塊均應(yīng)作透照（光）試驗(yàn)。睪丸鞘膜積液時(shí)陽(yáng)性。當(dāng)前第40頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(3)前列腺和精囊檢查：取側(cè)臥位、胸膝位、平臥位或站立彎腰體位作直腸指檢。注意大小，質(zhì)地，有無(wú)結(jié)節(jié)，壓痛，中間溝是否變淺或消失。正常前列腺栗子大小、中等硬度，有彈性，能觸及中間溝，表面光滑。精囊一般不能觸及。檢查前應(yīng)排空膀胱。前列腺按摩方法，自前列腺兩側(cè)向中間溝，自上而下縱向按摩二三次，再按摩中間溝一次，將前列腺液擠入尿道，并由尿道口滴出，收集前列腺液送檢。急性前列腺炎時(shí)禁忌按摩。當(dāng)前第41頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第42頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

1．尿液檢查(1)尿液收集：尿常規(guī)檢查以新鮮尿液為宜。男性包皮過(guò)長(zhǎng)者，應(yīng)翻開(kāi)包皮后收集。女性宜留取中段尿，月經(jīng)期間應(yīng)避免收集尿液。尿培養(yǎng)以清潔中段尿?yàn)榧?，女性亦可采用?dǎo)尿標(biāo)本。恥骨上膀胱穿刺留取標(biāo)本最為準(zhǔn)確。但很少用。24小時(shí)尿液標(biāo)本根據(jù)項(xiàng)目要求收集。當(dāng)前第43頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(2)尿三杯試驗(yàn)：以最初10—15ml尿?yàn)榈谝槐?，以排尿最?0m1為第三杯，中間部分為第二杯。收集時(shí)尿流應(yīng)連續(xù)不斷。可初步判斷鏡下血尿和膿尿的來(lái)源和病變部位。第一杯尿液異常，提示病變?cè)谀虻阑虬螂最i部。第二杯尿液異常，提示病變?cè)诤竽虻?、膀胱頸部或三角區(qū)。若三杯尿液均異常，提示病變?cè)诎螂谆蛞陨喜课弧．?dāng)前第44頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)(3)尿細(xì)菌學(xué)檢查

1)Gram染色尿沉渣涂片檢查：可初步提供細(xì)菌種類(lèi)，作為選用藥物參考。2)尿結(jié)核菌檢查：尿沉渣抗酸染色涂片檢查或結(jié)核菌培養(yǎng)。(orPCR)3)尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)：清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果，若尿內(nèi)菌落數(shù)超過(guò)105/ml，提示為尿路感染。由于病人往往有尿頻，尿中細(xì)菌倍增時(shí)間減慢，因此對(duì)于有尿路癥狀的患者，致病菌菌落超過(guò)102/ml就有意義。當(dāng)前第45頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(4)尿細(xì)胞學(xué)檢查(urinarycytology)：

取新鮮尿液檢查。陽(yáng)性結(jié)果提示可能有泌尿系移行細(xì)胞腫瘤。膀胱原位癌陽(yáng)性率高。用以作為篩選手段或膀胱腫瘤術(shù)后隨訪手段。沖洗后收集尿液檢查可提高陽(yáng)性率。

當(dāng)前第46頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(5)膀胱腫瘤抗原(bladdertumorantigen，BTA)：

通過(guò)定性或定量反應(yīng)，測(cè)定尿中有無(wú)腫瘤相關(guān)抗原，陽(yáng)性反應(yīng)提示有上皮性腫瘤存在可能。有三種方法：①BTA：②BTAStat；③BTATrak。前兩種屬定性方法，通過(guò)顏色顯示，BTAStat方法明顯優(yōu)于BTA方法。后一種是定量方法。前兩種方法測(cè)定簡(jiǎn)單，但正確性在70％左右，可作為篩選或隨訪方法。當(dāng)前第47頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)2．腎功能檢查當(dāng)前第48頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(1)尿比重測(cè)定：

是簡(jiǎn)單的腎功能測(cè)定方法，但不夠精確，可靠。腎功能受損時(shí)，腎濃縮功能進(jìn)行性減弱，尿比重固定或接近于1.010,提示腎濃縮功能?chē)?yán)重受損。影響尿比重的因素較多，如尿中葡萄糖、蛋白及其他大分子物質(zhì)均使尿比重增高。尿滲透壓測(cè)定較尿比重精確。當(dāng)前第49頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(2)血肌酐和血尿素氮測(cè)定：

當(dāng)正常腎組織不少于雙側(cè)腎總量的l/3時(shí)，血肌酐值仍保持正常水平。血尿素氮受分解代謝、飲食和消化道出血等多種因素影響，不如肌酐精確。

當(dāng)前第50頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)(3)內(nèi)生肌酐清除率：

肌酐由腎小球?yàn)V過(guò)。內(nèi)生肌酐清除率接近于用菊糖測(cè)定的腎小球?yàn)V過(guò)率。

(4)腎小球?yàn)V過(guò)率和有效腎血流量測(cè)定：

通過(guò)ECT檢查測(cè)得，為分側(cè)腎功能試驗(yàn)。當(dāng)前第51頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)3．前列腺液檢查

正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄。涂片鏡檢可見(jiàn)多量卵磷脂小體(+++)，白細(xì)胞數(shù)不超過(guò)10個(gè)/高倍視野。前列腺按摩前應(yīng)作尿常規(guī)檢查。若未獲得前列腺液，可于按摩后收集10一15ml初段尿液送檢，比較按摩前后白細(xì)胞數(shù)，為間接檢查。

當(dāng)前第52頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

4．精液檢查

手淫或性交體外排精收集標(biāo)本。檢查前5天應(yīng)無(wú)性交或手淫。常規(guī)精液檢查包括量、顏色、pH、稠度，精子狀況及精漿生化測(cè)定。正常精液乳白色不透明，2—6ml，有相當(dāng)粘度，于5—30分鐘內(nèi)液化，pH7—8。精子計(jì)數(shù)每ml不少于2000萬(wàn)，精子活動(dòng)度超過(guò)60％，正常形態(tài)精子超過(guò)60％。精漿中果糖反映精囊功能，枸櫞酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒堿反映附睪功能。對(duì)男性不育的判斷有重要意義。

當(dāng)前第53頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)5．前列腺特異性抗原

(prostate-specificantigen，PSA)

PSA由前列腺腺泡和導(dǎo)管的上皮細(xì)胞產(chǎn)生，是一種含有237個(gè)氨基酸的單鏈糖蛋白。具有器官特異性。是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)記。健康男性血清PSA＜4ng／ml，如＞10ng／ml應(yīng)高度懷疑有前列腺癌可能。當(dāng)前第54頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)器械檢查當(dāng)前第55頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

1．導(dǎo)尿檢查用于診斷(測(cè)定殘余尿、注入造影劑、確定有無(wú)膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、引流等)。以法制(F)為計(jì)量單位，以21F為例，其周徑為21mm，直徑為7mm。

2．殘余尿(rsidualurine)測(cè)定排盡尿后立即插入導(dǎo)尿管，測(cè)量有無(wú)殘留尿液。正常時(shí)無(wú)殘余尿。有導(dǎo)致感染可能，現(xiàn)多用B型超聲測(cè)定。

3．尿道金屬探條用以擴(kuò)張狹窄尿道。首先選用18—20F探條，以免過(guò)細(xì)探條之尖銳頭部損傷或穿破尿道。當(dāng)前第56頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)4．尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy)檢查及輸尿管插管(catheterizationofureter)

可直接窺查尿道及膀胱內(nèi)有無(wú)異常，用活檢鉗取活體組織作病理檢查。通過(guò)插管鏡經(jīng)雙側(cè)輸尿管口插人輸尿管插管，作逆行腎盂造影或收集雙側(cè)腎孟尿送檢，亦可放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進(jìn)行輸尿管套石術(shù)。尿道狹窄、膀胱炎癥或膀胱容量過(guò)小不能作此檢查。當(dāng)前第57頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

5．經(jīng)尿道輸尿管腎鏡檢查(ureteropyeloscopy)

以硬性或軟性輸尿管腎鏡，經(jīng)尿道、膀胱置人輸尿管及腎盂。直視窺查輸尿管、腎孟內(nèi)有無(wú)病變。適用于原因不明單側(cè)肉眼血尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性、造影顯示輸尿管充盈缺損等。亦可在直視下取石、碎石，切除或電灼腫瘤，取活體組織檢查。全身出血性疾病，前列腺增生，病變以下輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者為禁忌證。

當(dāng)前第58頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

6．尿動(dòng)力學(xué)(urodynamics)測(cè)定尿流動(dòng)力學(xué)是借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測(cè)定尿路輸送、儲(chǔ)存、排出尿液的功能，為排尿障礙原因分析、治療方法選擇及療效評(píng)定提供客觀依據(jù)。上尿路尿動(dòng)力學(xué)檢查通過(guò)經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測(cè)壓(Whitaker試驗(yàn))或尿路造影時(shí)動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察。下尿路動(dòng)力學(xué)檢查，通過(guò)尿流動(dòng)力測(cè)定儀，分別或同步測(cè)定尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、尿道壓力和肌電圖，亦可與影像學(xué)同步檢查，全面了解下尿路功能。當(dāng)前第59頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)影像學(xué)診斷當(dāng)前第60頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)1．B型超聲檢查當(dāng)前第61頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

系無(wú)創(chuàng)傷性檢查。廣泛用于診斷、治療和隨訪。已常規(guī)用于腎、腎上腺、膀胱、前列腺、精囊、陰莖和陰囊疾病。對(duì)腫塊性質(zhì)的確定、結(jié)石和腎積水的診斷、腎移植術(shù)后并發(fā)癥的鑒別、殘余尿測(cè)定及前列腺測(cè)量等，能提供正確信息。特殊探頭在膀胱或直腸內(nèi)作360旋轉(zhuǎn)，有助于對(duì)膀胱和前列腺疾病的診斷和對(duì)腫瘤的分期。

B型超聲己用作為診斷泌尿系疾病的篩選方法。禁忌作排泄性尿路造影或不宜接受X線照射時(shí)更有意義。當(dāng)前第62頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)經(jīng)直腸超聲探頭及穿刺架當(dāng)前第63頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腹腔鏡超聲探頭當(dāng)前第64頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)應(yīng)用多普勒超聲儀可確定動(dòng)、靜脈走向，顯示血管內(nèi)血流情況，選擇腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)部位及診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。聯(lián)合應(yīng)用多普勒和實(shí)時(shí)超聲顯像能顯示陰莖動(dòng)脈及血流速度；海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑，海綿體形態(tài)等。有助于勃起障礙原因的確定。對(duì)尿道狹窄及其周?chē)w維性瘢痕的顯示較尿道造影為佳。在B型超聲引導(dǎo)下，可行穿刺、引流及活檢等診斷和治療。超聲檢查能動(dòng)態(tài)觀察病情的發(fā)展，從而確定治療時(shí)機(jī)和方針。由于不影響腎功能，不需要造影劑，可用于腎功能衰竭患者。超聲檢查不能提供細(xì)致的解剖結(jié)構(gòu)變化，有時(shí)受骨骼、氣體等的干擾而影響判斷。當(dāng)前第65頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)正常腎臟血流當(dāng)前第66頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)2．X線檢查當(dāng)前第67頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)(1)尿路平片(plainfilmofkidney-ureter-

bladder，KUB)：

能顯示腎輪廓、大小、位置，腰大肌陰影，骨骼系統(tǒng)如脊柱裂、脊柱側(cè)彎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、脫鈣，不透光陰影。側(cè)位片有助于確定不透光陰影的來(lái)源。腰大肌陰影消失，提示腹膜后炎癥或腎周感染。

當(dāng)前第68頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎臟平片表現(xiàn)當(dāng)前第69頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)(2)排泄性尿路造影(excretolyurogram)：在限制飲水12小時(shí)及腸道充分準(zhǔn)備下，靜脈注射有機(jī)碘造影劑20ml，分別于注射后10、25、45、60分鐘攝片。需要時(shí)延長(zhǎng)拍片時(shí)間。顯示尿路形態(tài)，有無(wú)擴(kuò)張、外形不規(guī)則、推移、壓迫和充盈缺損等。可同時(shí)作排尿造影。腎功能良好者10分即顯影，若60分鐘仍不顯影為某側(cè)腎臟無(wú)功能。為分側(cè)腎功能試驗(yàn)。造影前應(yīng)作碘過(guò)敏試驗(yàn)。不同程度過(guò)敏反應(yīng)時(shí)有發(fā)生。對(duì)離子型碘造影劑過(guò)敏時(shí)，可應(yīng)用非離子型造影劑。妊娠及腎功能?chē)?yán)重?fù)p害為禁忌證。一般劑量造影顯影不良時(shí)，可用大劑量快速注射(雙倍劑量)或靜脈滴注尿路造影。當(dāng)前第70頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)Kub＋ivp當(dāng)前第71頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎臟的造影表現(xiàn)當(dāng)前第72頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)泌尿系統(tǒng)的造影表現(xiàn)當(dāng)前第73頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(3)逆行腎盂造影(retrogradepyelography)：經(jīng)輸尿管插管注入12．5％碘化鈉或15％有機(jī)碘造影劑，能清晰顯影。適用于禁忌作排泄性尿路造影或顯影不清晰時(shí),亦可注入氣體作為陰性比襯。

當(dāng)前第74頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)逆行造影

當(dāng)前第75頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(4)膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影：

經(jīng)導(dǎo)尿管注入6％碘化鈉或有機(jī)碘造影劑150-200m1。較大之膀胱腫瘤顯示充填缺損。膀胱憩室能被發(fā)現(xiàn)。排尿造影可顯示尿道病變及膀胱輸尿管回流。當(dāng)前第76頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(5)經(jīng)皮腎穿刺造影：

適用于上述造影方法失敗或有禁忌而疑為梗阻性病變時(shí)。在B型超聲指引下施行。能同時(shí)收集尿液送檢。當(dāng)前第77頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(6)腎動(dòng)脈造影：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管至腎動(dòng)脈開(kāi)口上方，注人造影劑。顯示雙腎動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈及其分支。分別插管人兩側(cè)腎動(dòng)脈行選擇性腎動(dòng)脈造影，能更清晰顯示腎血管形態(tài)。適用于腎血管疾病，腎實(shí)質(zhì)腫瘤．來(lái)自腎之血尿而其他檢查未能確診時(shí)。數(shù)字減影血管造影(DSA)通過(guò)除去肋骨、脊柱和消化道氣體等影響顯像因素清晰地顯示血管影像包括腎實(shí)質(zhì)內(nèi)1mm直徑的血管。能精確診斷腎動(dòng)脈及其分支、疾病。當(dāng)前第78頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎動(dòng)脈造影

當(dāng)前第79頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(7)淋巴造影：

經(jīng)足背淋巴管注入碘油，顯示腹股溝、盆腔、腹膜后淋巴管和淋巴結(jié)用以顯示膀胱癌、陰莖癌、睪丸腫瘤、前列腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴系統(tǒng)梗阻，及乳糜尿的通路。亦可作為細(xì)針穿刺淋巴結(jié)活檢的指示。當(dāng)前第80頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(8)精道造影：

經(jīng)輸精管穿刺、切開(kāi)或經(jīng)尿道鏡射精管插管造影，用以顯示輸精管、精囊及射精管。適用于血精癥。

當(dāng)前第81頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(9)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)：對(duì)腎實(shí)質(zhì)性和囊性疾病的鑒別診斷，確定腎損傷范圍和程度，腎、膀耽、前列腺癌的分期及腎上腺腫瘤的診斷、提供可靠依據(jù)。CT是通過(guò)橫斷面了解病變及其周?chē)闆r。分辨不同密度組織的能力較普通X線檢查大為提高?？臻g分辨力為0.5一1.0cm。能鑒別腎錯(cuò)構(gòu)瘤和腎癌。能顯示腹部和盆腔轉(zhuǎn)移而長(zhǎng)大之淋巴結(jié)。但仍有放射性損害，不能直接和全面地反映臟器病變?nèi)?。?dāng)前第82頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎臟的CT表現(xiàn)（動(dòng)脈期）當(dāng)前第83頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎臟的CT表現(xiàn)（實(shí)質(zhì)期）當(dāng)前第84頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)正常腎實(shí)質(zhì)期及腎門(mén)當(dāng)前第85頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)膀胱的CT表現(xiàn)當(dāng)前第86頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)3．放射性核素檢查

當(dāng)前第87頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)放射性核素技術(shù)能不影響正常生理過(guò)程而顯示體內(nèi)器官的形態(tài)和功能。由于核素用量小，幾乎無(wú)放射損害。

(1)腎圖：測(cè)定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無(wú)梗阻。是一種半定量或定量的分側(cè)腎功能試驗(yàn)。反映尿路通暢及尿排出速率情況。由高峰下降至一半所需時(shí)間為4—8分(圖50—2)。當(dāng)c段曲線持續(xù)上升達(dá)15分而不降時(shí)，為鑒別梗阻性質(zhì)，可行利尿腎圖。靜脈注射速尿0.5mg／kg,繼續(xù)測(cè)定15分。若注射后3—6分內(nèi)呈陡坡?tīng)钕陆担崾鞠倒δ苄曰蛉跃邆浯鷥敼δ?。若注射后無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明系機(jī)械性梗阻或已失去代償(圖56-3)。當(dāng)前第88頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

(2)腎顯像：分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)顯像。靜態(tài)顯像僅顯示核素在腎內(nèi)的分布圖像。動(dòng)態(tài)顯像顯示腎吸收、濃集和排出的全過(guò)程。通過(guò)顯像清晰度、核素分布特征、顯像和消退時(shí)間，顯示腎形態(tài)、大小及有無(wú)占位病變等。計(jì)算腎膀胱排泄系數(shù)，可了解腎功能，測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率和有效腎血流量。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層照相(SPECT)除能動(dòng)態(tài)觀察器官功能的全過(guò)程，亦能攝取矢狀、冠狀及橫斷面的解剖和功能。(3)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像對(duì)腎上腺疾病的診斷有價(jià)值。（4）骨掃描顯示全身骨骼系統(tǒng)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第89頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)4．磁共振成像(MRI)當(dāng)前第90頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)通過(guò)三個(gè)切面觀察圖像。組織分辨力更高。不需要造影劑。無(wú)放射損傷。通過(guò)不同參數(shù)、不同序列能提供組織的生化信息。亦能提供臟器血流灌注信息?？臻g分辨力以及有鈣化病灶時(shí)的分辨力不如CT。對(duì)泌尿男性生殖系腫瘤的診斷和分期、腎囊腫內(nèi)容性質(zhì)鑒別、腎上腺腫瘤的診斷等，能提供較CT更為可靠的依據(jù)。磁共振血管成像(MRA)是無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射損害和無(wú)明顯腎毒性的血管成像方法。相位對(duì)比技術(shù)能較好地顯示腎動(dòng)脈，但還不能顯示腎動(dòng)脈末梢。適用于①腎動(dòng)脈狹窄；⑦腎靜脈血栓形成；⑦腎癌分期，尤其是了解腎血管的受侵情況；④腎移植術(shù)后血管情況。當(dāng)前第91頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)MRI當(dāng)前第92頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

磁共振尿路（水）成像(MRU)

無(wú)需造影劑和插管而顯示腎盞、腎盂、輸尿管的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，是了解上尿路梗阻的無(wú)創(chuàng)檢查。因其圖像如同靜脈尿路造影，能被泌尿科醫(yī)師接受。其機(jī)制是人體內(nèi)靜態(tài)液(包括尿液)具有較長(zhǎng)的T2馳豫時(shí)間，當(dāng)采用加重的T2加權(quán)像使水呈高信號(hào)，軟組織呈低信號(hào)，再經(jīng)相關(guān)的后處理，著重顯示含靜態(tài)液的結(jié)構(gòu)。亦稱MR水成像。

當(dāng)前第93頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)以膀胱癌為例當(dāng)前第94頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)病因接觸致癌物質(zhì)的職業(yè)人員（染料、紡織、皮革、橡膠塑料、油漆、印刷等）吸煙是最常見(jiàn)的致癌因素膀胱慢性感染與異物刺激鎮(zhèn)痛藥物與代謝異常當(dāng)前第95頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)病理和分型當(dāng)前第96頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)上皮性腫瘤（95％）移行細(xì)胞乳頭狀癌鱗癌腺癌非上皮性腫瘤多數(shù)為肉瘤，如橫紋肌肉瘤1、組織學(xué)類(lèi)型2、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)：細(xì)胞分化良好，低度惡性；Ⅱ級(jí)：細(xì)胞分化程度已有明顯異形性，中等程度惡性Ⅲ級(jí)：細(xì)胞分化程度極差，高度惡性當(dāng)前第97頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)高分化乳頭狀癌屬低度惡性當(dāng)前第98頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)移行細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)中分化乳頭狀癌屬中度惡性當(dāng)前第99頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)移行細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)低分化乳頭狀癌屬高度惡性當(dāng)前第100頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)3、轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤(rùn)

主要向膀胱壁內(nèi)浸潤(rùn)，直至累及膀胱外組織及鄰近器官淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移

主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等

浸潤(rùn)肌層時(shí)，常已有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)至膀胱外組織時(shí)多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期（見(jiàn)教材503頁(yè)）當(dāng)前第101頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)無(wú)痛性肉眼血尿臨床表現(xiàn)膀胱刺激癥狀轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移：骨痛腹膜后轉(zhuǎn)移/腎積水：腰痛

多為全程血尿尿呈洗肉水樣常間歇性發(fā)作嚴(yán)重時(shí)有血塊

常因腫瘤壞死、出血和合并感染所致當(dāng)前第102頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)輔助檢查任何成人，特別是40歲以上者，出現(xiàn)無(wú)痛性血尿或長(zhǎng)期不能治愈的”膀胱炎“的患者應(yīng)考慮或警惕有膀胱腫瘤的可對(duì)膀胱腫瘤的診斷最重要膀胱鏡檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查包括B超、X線檢查、CT和MRI檢查，是膀胱腫瘤臨床分期的重要檢查尿常規(guī)可見(jiàn)血尿、膿尿?qū)Ω呶蝗巳旱暮Y選有較大意義當(dāng)前第103頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)膀胱鏡檢查

cystoscopy

可直接看到腫瘤的大小、數(shù)目、部位、形態(tài)可在鏡下取活檢以明確診斷當(dāng)前第104頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

原位癌可見(jiàn)粘膜上有突起的紅色區(qū)域，外觀與充血和增生相似—光動(dòng)力學(xué)診斷確診

乳頭狀癌多為表淺的Ta和T1期腫瘤：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)、粉紅色、蒂細(xì)長(zhǎng)、似水草；如有浸潤(rùn)的結(jié)節(jié)、團(tuán)塊乳頭狀癌常為T(mén)2、T3：暗紅色或褐色、廣基和短蒂、表面有壞死；浸潤(rùn)性癌常為T(mén)3、T4：無(wú)蒂、境界不清、呈褐色團(tuán)塊狀、壞死出血；當(dāng)前第105頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)1、手術(shù)治療保留膀胱的手術(shù)膀胱全切除術(shù)⑴Ta、T1期的表淺腫瘤⑵局限的T2期腫瘤⑴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性

T2期膀胱腫瘤⑵T3、T4期腫瘤經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）膀胱部分切除術(shù)單純性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)處理原則當(dāng)前第106頁(yè)\共有120頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)2、放射治療膀胱全切除術(shù)前放射治療（殺死腫瘤細(xì)胞，減少術(shù)中擴(kuò)散，提高生存率）手術(shù)根治困難的晚期腫瘤患者行放療或放療＋化療當(dāng)前第107頁(yè)\共有120頁(yè)\