神經(jīng)外科醫(yī)院感染診治專家共識

（草案）背景醫(yī)院感染（hospital-acuqiredinfection,HAI）是神經(jīng)外科患者常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預后及轉(zhuǎn)歸，同時增加醫(yī)療費用，延長住院時間，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔為規(guī)范神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的診治工作，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會和中國病理生理學會危重病專業(yè)委員會共同組織國內(nèi)32位相關領域?qū)＜?，對近年來神?jīng)外科醫(yī)院感染的流行病學、病原學及耐藥現(xiàn)狀、臨床診斷和治療的最新文獻進行整理分析，經(jīng)反復討論，形成共識，供臨床醫(yī)務人員參考鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論3主要內(nèi)容神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見種類神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科醫(yī)院感染危險因素神經(jīng)外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應用策略4神經(jīng)外科醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已出現(xiàn)或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。1美國疾病控制與預防中心（CDC）規(guī)定醫(yī)院感染為患者在住院48h以后發(fā)生的感染。21.中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行).2001.2.汪復,張嬰元等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社,2005.5神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2.金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2010;20(5):644-645.3.韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調(diào)查及護理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.5.程國雄,姚謙明,何啟等.神經(jīng)外科ICU醫(yī)院內(nèi)感染臨床分析.實用醫(yī)學雜志,2009;25(9):1468-1469.6神經(jīng)外科感染常見種類一項薈萃分析對38834例神外住院患者的分析顯示，神經(jīng)外科感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術部位的感染鄭一、徐明、周建新等。神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構成分析。北京醫(yī)學。2008;30(5):267-97神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的59.8%~80.3%，主要包括：1,2,3假銅綠單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌革蘭陽性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的15.1%~43.1%，主要包括：1,2,3,4凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌1、韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.2、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.3、錢樹星,龍軍,徐宗俊.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房常見病原菌的分布與耐藥性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術后顱內(nèi)感染流行病學調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.81995年-2004年上海地區(qū)部分醫(yī)院及2005-2009中國CHINET耐藥監(jiān)測1，一項針對開顱手術后顱內(nèi)感染流行病學調(diào)查的薈萃分析顯示，革蘭陽性菌占顱內(nèi)感染分離菌的比例為47.2%，革蘭陰性菌為45.7%3神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌1、李光輝，中華醫(yī)院感染雜志2007;17:12782、2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)3、中國臨床神經(jīng)外科雜志2007,12(3):1499神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀國外研究報道：OrisGB,ScorzoliniL,FranchiC,etal.Hospital-acquiredinfectionsurveillanceinaneurosurgicalintensivecareunit.JournalofHospitalInfection,2006;64:23-29.10神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀病原菌較高耐藥率較低耐藥率（敏感）革蘭陰性桿菌假銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌等阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦鮑曼不動桿菌阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀類革蘭陽性球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌等常用抗菌藥物對萬古霉素替考拉寧利奈唑胺1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應明,陳偉強.神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2004;14(9):999-1001.11神經(jīng)外科醫(yī)院感染的危險因素侵入性操作意識障礙高齡住院時間長羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.12危險因素之侵入性操作侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險因素1神經(jīng)外科置管（導尿管、口插管、氣切插管）>28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達100%21。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調(diào)查及護理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.機械性損傷破壞機體正常的防御和屏障機制醫(yī)院感染131.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2.羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.危險因素之意識障礙意識障礙吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失痰、血和嘔吐物等不易排出長期留置導尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染14危險因素之高齡李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調(diào)查及護理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染15危險因素之住院時間長隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1研究顯示，當住院時間>30天時，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P<0.01）21。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關危險因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神經(jīng)外科手術患者醫(yī)院感染目標性監(jiān)測及感染相關危險因素分析.中國感染控制雜志,2006;5(2):120-123.16其他相關危險因素手術持續(xù)時間長（>4小時）再次手術者NNIS危險評分>0分等周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.17神經(jīng)外科醫(yī)院感染應對措施提高預防意識加強基礎護理盡量縮短住院時間積極治療神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病在侵入性診療時嚴格無菌操作根據(jù)感染部位及臨床表現(xiàn)合理選用藥物金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2010;20(5):644-645.18神經(jīng)外科抗生素預防用藥原則神經(jīng)外科預防用藥的目的主要有：減少以手術部位感染為主的術后感染發(fā)病率減少因術后感染而延長住院的時間減少醫(yī)療支出預防用藥的選擇主要根據(jù)引起術后感染最可能的致病種類而定，藥物必須：有效不良反應少給藥方便價格低汪復,張嬰元等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社,2005.19神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療策略經(jīng)驗性用藥參考依據(jù)主要有：各類感染的病原學分布和當?shù)丶毦退幥闆r既往抗菌藥物使用情況病情的嚴重度藥物的藥代動力學/藥效動力學（PK/PD）特點送檢病原學標本抗感染經(jīng)驗治療病原菌目標治療細菌培養(yǎng)和藥敏試驗1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應明,陳偉強.神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2004;14(9):999-1001.20神經(jīng)外科手術部位感染

（Surgicalsiteinfection，SSI）

21主要內(nèi)容神經(jīng)外科SSI的危害定義與發(fā)病率神經(jīng)外科SSI的診斷神經(jīng)外科SSI的危險因素神經(jīng)外科SSI常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科SSI抗菌治療神經(jīng)外科SSI感染預防及抗生素應用22神經(jīng)外科SSI的危害手術部位感染是神經(jīng)外科術后嚴重并發(fā)癥之一，尤其是顱內(nèi)感染與圍手術期死亡率直接相關，嚴重影響患者的預后徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細菌流行病學和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學,2007;29(10):583-586.23神經(jīng)外科SSI的定義神經(jīng)外科SSI是指圍手術期（個別情況在圍手術期以后）發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染1手術后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于SSI

1神經(jīng)外科手術根據(jù)部位分為顱腦手術、脊柱手術、周圍神經(jīng)手術，其中顱腦手術SSI發(fā)生率相對最高21、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)II—預防手術部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、McClellandIIIS,HallWA.PostoperativeCentralNervousSystemInfection:IncidenceandAssociatedFactorsin2111NeurosurgicalProcedures.ClinicalInfectiousDiseases,2007;45:55–9.24神經(jīng)外科SSI發(fā)生率我國顱腦手術后顱內(nèi)感染病死率高達21%1、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術后顱內(nèi)感染流行病學調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.2、McClellandIIIS.PostoperativeintracranialneurosurgeryinfectionratesinNorthAmericaversusEurope:Asystematicanalysis.AmJInfectControl,2008;36:570-573.25神經(jīng)外科手術類型及感染率神經(jīng)外科手術按照切口污染程度可分為4類手術類型術后感染率感染手術腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓炎等30%~80%污染手術伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手術10%~25%清潔污染手術進入鼻旁竇或乳突的手術，修補顱骨骨折或無菌技術有明顯缺陷者6.8%~15%清潔手術選擇性非急癥手術2.6%~5%靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術后顱內(nèi)感染流行病學調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.26分類定義外科醫(yī)生的診斷標準切口淺部組織感染手術后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染1、切口淺部組織有化膿性液體。2、從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3、具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛切口深部組織感染無植入物者手術后30天以內(nèi)、有植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染1、從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。2、切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時伴有局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3、經(jīng)直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。4、同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)II—預防手術部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.神經(jīng)外科SSI分類——切口組織感染27神經(jīng)外科SSI分類——器官/腔隙感染定義外科醫(yī)生的診斷標準無植入物者手術后30天以內(nèi)、有植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2、從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3、經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)II—預防手術部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.28神經(jīng)外科切口組織感染癥狀及處理《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.分類發(fā)生部位癥狀及體征實驗室檢查及處理切口淺部組織感染皮膚或皮下組織感染早期多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，患者會出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細菌培養(yǎng)，一般不需切開引流切口深部組織感染帽狀腱膜下、顱骨膜或脊髓等組織感染器官/腔隙感染腦膜炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等發(fā)熱、乏力等毒血癥癥狀，腦膜刺激征陽性生化檢查：白細胞總數(shù)升高（多在109/L，多形核中性粒細胞≥80%，甚至可達99%），氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。腦脊液的細菌涂片約10%假陽性，使用過抗菌藥物者40%假陰性。腦脊液細菌培養(yǎng)90%可獲明確診斷29神經(jīng)外科SSI危險因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏術后切口外引流手術放置異物（如分流管、顱骨修補材料、人工腦膜、電極板等）手術切口污染手術持續(xù)時間長（>4小時）再次手術者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）1、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、LietardC,ThebaudV,BessonG,etal.Riskfactorsforneurosurgicalsiteinfections:an18-monthprospectivesurvey.JNeurosurg,2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.30神經(jīng)外科SSI常見病原菌分布顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見1手術切口感染主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌22005-2008Seanir腦脊液病原菌監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及鮑曼不動桿菌為最常見的致病菌31、徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細菌流行病學和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學,2007;29(10):583-586.2、徐敏，聶紹發(fā)，劉愛萍，等。綜合醫(yī)院外科手術部位感染的監(jiān)測研究。疾病控制雜志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,張亞東等中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù)31神經(jīng)外科SSI常見病原菌王進，肖永紅。2008年Mohnarin腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2405-832神經(jīng)外科SSI常見病原菌2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)33神經(jīng)外科常見病原菌敏感率數(shù)據(jù)2008年Mohnarin腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)1金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感率為100%，其次為替考拉寧97%凝血酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感率為100%，其次為替考拉寧96.5%2005-2008年中國Seanir的腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)2金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的敏感率為100%肺炎鏈球菌對加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺的敏感率100%，青霉素敏感率為15%鮑曼不動桿菌對多粘菌素耐藥率為5%，米諾環(huán)素耐藥率為10%，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為15%；亞胺培南及美羅培南耐藥率分別為20%及25%1、王進，肖永紅。2008年Mohnarin腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù)34神經(jīng)外科常見病原菌耐藥數(shù)據(jù)2005-2009年中國CHINET腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)：2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為13.9%；對碳青霉烯類的耐藥率均>30%，其中厄他培南耐藥率高達89.1%；對氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素的耐藥率均>50%銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均<30%，其中頭孢哌酮/舒巴坦最低，為20.5%；對于其他受試藥物均>30%大腸埃希菌對碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)耐藥率極低<3%;對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦<7%；對青霉素類、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟耐藥率均>70%耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感率為100%耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感率為100%糞腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感率為100%屎腸球菌對利奈唑胺、替考拉寧敏感率為100%，萬古霉素敏感率為96.2%35神經(jīng)外科SSI抗菌治療原則病原檢測，明確診斷藥物應對所懷疑或已經(jīng)證實的細菌有良好的抗菌活性藥物能通過血腦屏障進入腦脊液若聯(lián)合用藥，應選擇互相有協(xié)同作用的配伍1.《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.36抗菌藥物的腦膜通透性所用藥物在腦脊液中的濃度，應比該藥物的最小殺菌濃度至少高出數(shù)倍：能通過正常血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復方磺胺異惡唑，甲硝唑，利奈唑胺；大劑量時能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類；不能通過血腦屏障抗菌藥物：氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素抗菌藥物在腦脊液中的濃度常明顯低于血清濃度，腦膜炎癥時反而有利于抗菌藥物向腦脊液中移動避免鞘內(nèi)和腦室內(nèi)給藥1.《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.37神經(jīng)外科術后細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療應聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物革蘭陽性菌（葡萄球菌屬）萬古霉素替考拉寧利奈唑胺革蘭陰性菌（不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等）頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦革蘭陰性菌（腸桿菌屬）碳青霉烯類38神經(jīng)外科術后細菌性腦膜炎目標治療分類目標治療葡萄球菌屬1MRSA和MRCNS萬古霉素或利奈唑胺單用或聯(lián)合利福平對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌苯唑西林腸球菌屬2,3對氨芐西林敏感氨芐西林單用或聯(lián)合慶大霉素對氨芐西林耐藥萬古霉素聯(lián)合利福平對萬古霉素耐藥菌株（VRE）利奈唑胺腸桿菌科2產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染碳青霉烯類如美羅培南β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦非產(chǎn)ESBLs菌株第三、四代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類銅綠假單胞菌1頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟或碳青霉烯類，聯(lián)合一種氨基糖苷類不動桿菌屬4頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、米諾環(huán)素等1、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù)3、

TunkelAR,HartmanBJ,KaplanSL,etal.PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases,2004;39:1267–1284.4、肖永紅，王進，宋燕，等。Mohnarin2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測結果。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2377-8339神經(jīng)外科SSI感染預防患者體溫術后每6小時測量1次，術后1天和3天檢查手術切口術后7-8天拆線后，再次檢查傷口，量體溫、血常規(guī)檢查、CSF樣本做生化、鏡檢和培養(yǎng)術后1個月最后一次檢查手術切口任何時候患者體溫一旦超過38℃，都要再次檢查切口是否有感染跡象，如果表現(xiàn)為陰性，需做CSF樣本的細胞學檢查和細菌培養(yǎng)，每隔1天進行1次外周血常規(guī)檢查JiZongZhao,ShuoWang,JingShenLi,etal.Theperioperativeuseofceftriaxoneasinfectionprophylaxisinneurosurgery.ClinicalNeurologyandNeurosurgery.1995;97:285-28940神經(jīng)外科SSI感染抗生素應用首選頭孢唑啉或頭孢拉定，最佳時機在切皮前20~30分鐘，靜脈給藥，

20~30分鐘內(nèi)滴完以達到有效藥物濃度因某種限制而選用萬古霉素、喹諾酮等，應在術前2小時應用手術時間較長應在3~4小時后重復給藥1次，半衰期較長的藥物一般無需追加劑量堅持短程用藥原則。若手術前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素，可將用藥時間延長到24~48小時1、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)II—預防手術部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.41神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎

（HAP）42神經(jīng)外科HAP發(fā)生率及病死率1.何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.2.楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3.劉花,劉仲梅,沈玉杰.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(2):149-151.據(jù)上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷面調(diào)查，HAP導致平均住院日延長31天，每例增加直接醫(yī)療費用1.8萬元以上43主要內(nèi)容定義神經(jīng)外科HAP的危險因素神經(jīng)外科HAP常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科HAP診斷神經(jīng)外科HAP抗菌治療44醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入院后48小時或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期1早發(fā)性HAP——發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP遲發(fā)性HAP——發(fā)生在住院5天后的HAP若早發(fā)性HAP存在MDR（多重耐藥）病原菌危險因素，則應該按照遲發(fā)性HAP治療21、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．2、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XVI—外科患者呼吸機相關肺炎,中華外科雜志,2004;42(24):1519-1521.45高齡意識障礙長期住院應激反應神經(jīng)外科HAP危險因素患者自身相關因素醫(yī)源性因素H2受體阻滯劑的應用長時間使用廣譜抗生素使用免疫抑制劑呼吸道侵襲性操作（氣管插管、氣管切開、機械通氣等）感染控制措施不利何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室醫(yī)院獲得性肺炎細菌培養(yǎng)結果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.46HAP的預防措施患者取半坐位以減少吸入危險性診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度醫(yī)護人員洗手盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間減少鼻胃插管和縮短留置時間盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護劑取代之中華醫(yī)學會呼吸學分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.47HAP常見病原菌分布革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見革蘭陽性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，1,2,3并有增加趨勢，尤其是MRSA1,2,4神經(jīng)外科HAP混合感染比例較高，有報道達33.33%~37%2,31、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.2、楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．4、何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室醫(yī)院獲得性肺炎細菌培養(yǎng)結果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.48HAP常見病原菌早發(fā)性HAP或VAP的病原菌：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌遲發(fā)性HAP或VAP：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌不動桿菌MRSA嗜麥芽窄食單胞菌AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．49病原菌MDR的危險因素先前90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率高居住在養(yǎng)老院或護理院免疫抑制疾病或免疫抑制治療1

*若早發(fā)性HAP具備以上高危因素，則發(fā)生MDR病原菌定植與感染風險大，應按照遲發(fā)性HAP治療21、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-922、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．50HAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕性啰音WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴細胞核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液以上1-4項中任何1項加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷1,21、中華醫(yī)學會呼吸學分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.2、中華醫(yī)學會呼吸病學分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-551HAP的病原學診斷可進行痰培養(yǎng)，血或胸液培養(yǎng)，經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)1特別強調(diào):準確的病原學診斷對HAP處理非常重要HAP患者除呼吸道標本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主應重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查為減少上呼吸道菌群污染,建議采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術在ICU內(nèi)HAP患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測,指導臨床治療不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應注意監(jiān)測21、中華醫(yī)學會呼吸病學分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-52、中華醫(yī)學會呼吸學分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.52神經(jīng)外科HAP的抗菌治療懷疑HAP下呼吸道標本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗治療第2、3天，檢查培養(yǎng)結果和評價治療反應是否在48-72小時出現(xiàn)改善尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷、其他部位的感染培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷考慮停止抗生素降階梯治療，對部分患者治療7-8天無是1、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．2、周新.美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南要點與解讀.中國實用內(nèi)科雜志,2006;26(4):295-297.53HAP經(jīng)驗性治療選用最佳的廣譜抗菌藥物1是否具有病原菌MDR的危險因素根據(jù)當?shù)氐哪退幥闆r調(diào)整藥物2,3,4,采用靜脈給藥途徑，在癥狀改善后，部分適當?shù)幕颊呖梢赞D(zhuǎn)為口服給藥31、肖永紅，王進，宋燕，等。Mohnarin2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測結果。中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2377-832、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.3、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．4、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-9254可能病原菌推薦藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）對抗菌藥物敏感的腸桿菌科細菌頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南對早發(fā)型HAP且無病原菌MDR危險因素的治療：HAP經(jīng)驗性治療55可能病原菌推薦藥物包括早發(fā)型HAP可能的病原菌，以及銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌不動桿菌MRSA嗜肺軍團菌

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭