肛瘺江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

肛腸科1目的與要求1、掌握肛瘺的基本概念，了解肛瘺的病因病機(jī)。2、掌握肛瘺的臨床表現(xiàn)。3、掌握肛瘺的分類方法及診斷方法。4、熟悉肛瘺的辯證及手術(shù)治療。2定義肛瘺是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的管道。由原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)。外口，是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常不止一個(gè)。肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥，中醫(yī)稱為肛漏。

特點(diǎn)：局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探入管道通向直腸。3中醫(yī)病因病機(jī)1.肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏；2.亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。4西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制一、病因

1.絕大多數(shù)肛瘺由直腸肛管周圍膿腫發(fā)展而來，以化膿性感染多見，少數(shù)為特異性感染，如結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等；2.其他如直腸肛管外傷繼發(fā)感染、直腸肛管惡性腫瘤潰破感染等所致，但少見。5二、發(fā)病機(jī)制

致病菌

內(nèi)口

外口

外口皮膚愈合較快，常致引流不暢，發(fā)生假性愈合并再形成膿腫；膿腫可從原外口潰破，也可從另處穿出形成新的外口，反復(fù)發(fā)作，可發(fā)轉(zhuǎn)為瘺管迂曲、少數(shù)存在分支、有多個(gè)瘺口的復(fù)雜性肛瘺。位于肛周皮膚，為膿腫破潰處或手術(shù)切開引流部位原發(fā)感染灶，位于齒狀線上的肛竇處6臨床癥狀⑴流膿：急性發(fā)作直腸瘺管膿多，味臭，色黃而濃厚，經(jīng)久不愈合的膿少或無⑵腫塊：肛緣有條索狀腫塊⑶疼痛：平時(shí)不明顯，膿液積存，引流不暢時(shí)，疼痛加重膿液引流，痛減。⑷瘙癢：肛內(nèi)黏液分泌物多或外口膿液刺激，肛門皮膚瘙癢或濕疹。（5）排便不暢：高位復(fù)雜性肛瘺或馬蹄形肛瘺因炎癥刺激引起肛管直腸環(huán)纖維化，影響括約肌舒縮。7臨床分類根據(jù)瘺口與瘺管的數(shù)目分a.單純性肛瘺：只存在單一瘺管b.復(fù)雜性肛瘺：存在多個(gè)瘺口和瘺管，甚至有分支8根據(jù)瘺管所在的位置分a.低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下b.高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上9按Parks分類1.括約肌間肛瘺2.經(jīng)括約肌肛瘺3.括約肌上肛瘺4.括約肌外肛瘺10索羅門定律（SolomnsLaw）

經(jīng)過肛門兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)畫一橫線，如外口在橫線之前，離肛門不超過4cm，其內(nèi)口在齒線上與外口對(duì)應(yīng)，管道直行；如外口距離肛門超過4cm，或外口在此橫線之后，這些瘺管多數(shù)是向后彎曲的或呈馬蹄形，內(nèi)口常在肛管后正中線上。11輔助檢查1.直腸檢查：瘺管位置表淺時(shí)可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管，在內(nèi)口處有壓痛。2.內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口。3.特殊檢查：若無法判斷內(nèi)口位置，可將白色紗布條填入肛管及直腸下端，并從外口注入美藍(lán)溶液，根據(jù)染色部位確定內(nèi)口。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：若發(fā)生直腸肛管周圍膿腫，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。5.盆腔MRI檢查。121、肛門部汗腺炎，毛囊炎

肛周皮下形成瘺管及外口，流膿，并不斷向四周蔓延皮色暗褐而硬，肛管無內(nèi)口。2、急性壞死性筋膜炎：

由于已感染，肛周大面積組織壞死，此病范圍廣，發(fā)病急，常蔓延至皮下組織及筋膜，向前侵犯陰囊，肛管內(nèi)無內(nèi)口。

鑒別診斷133、骶前畸胎瘤胚胎發(fā)育異常的先天性疾病，青壯年時(shí)期發(fā)病，腫痛增大，壓迫直腸，排便困難；感染從肛門后方潰破，外口在肛門后尾骨前，指診骶前可觸及囊性腫物。無內(nèi)口，手術(shù)可見腔內(nèi)有毛發(fā)，牙齒，骨質(zhì)等。143、骶骨前畸胎瘤：直腸后腫塊光滑，分葉，有囊性感，X線檢查可見骶骨與直腸之間組織增厚，并有散布不均勻的鈣化陰影、骨質(zhì)、牙齒和尾骨移位15中醫(yī)治療一、內(nèi)治⑴濕熱下注：癥狀：流膿，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周潰破有口，按之有條索狀物通向肛內(nèi)。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或滑。治則：清熱利濕。方藥：二妙丸合萆滲濕湯。16⑵正虛邪戀：癥狀：流膿膿質(zhì)稀薄，隱隱作痛，皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，肛周潰破，有膿液流出，按有條索狀物通向肛內(nèi)，伴神疲乏力。舌脈：舌紅，苔薄，脈濡。治則：托里透毒。方藥：托里消毒飲。17⑶陰液虧虛：癥狀：潰口凹陷，漏道潛行，膿出稀薄，伴有潮熱盜汗，心煩口干。舌脈：舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱。方藥：青蒿鱉甲湯加減。18二、外治一般不需要外治，若局部有腫痛、流膿時(shí)可對(duì)癥參照肛癰外治處理。如：1.熏洗法2.敷藥法3.沖洗法19手術(shù)療法1.手術(shù)原則：①手術(shù)成敗的關(guān)健，在于正確地找到內(nèi)口，并將切開或切除②主管位于肛管直腸環(huán)以下，采用切開或掛線法。③主管在肛管直腸環(huán)上方，采用低位切開高位掛線法④盡量避免同時(shí)切斷兩處括約肌。⑤高位肛瘺通過肛尾韌帶，只能縱切，不能橫切。⑥正確處理創(chuàng)面，使之引流通暢，防止假性愈合。20主要手術(shù)方法：1.肛瘺切開術(shù)2.肛瘺切除術(shù)3.掛線療法211.肛瘺切開術(shù)

適用于：低位肛瘺方法：瘺管全部切開，并取出切口兩側(cè)邊緣的瘢痕組織，保持引流通暢。222.肛瘺切除術(shù)

適用于：低位單純性肛瘺。

方法：全部切除肛管壁直至健康組織，創(chuàng)面敞開，使其逐漸愈合。23掛線療法

原理：是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機(jī)械性壓迫作用，使結(jié)扎出組織發(fā)生血運(yùn)障礙而壞死，以緩解切口肛瘺適用于：高位性單純肛瘺優(yōu)點(diǎn)：隨著緩慢切割過程，其基底部創(chuàng)面已開始愈合，因此括約肌不會(huì)因過度收縮而發(fā)生移位，可有效避免術(shù)后肛門失禁。。24手術(shù)中注意點(diǎn)1.定位準(zhǔn)確2.切口選擇3.引流通暢4.處理內(nèi)口25術(shù)后護(hù)理術(shù)后當(dāng)