冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）學時(xuéshí)數(shù)：2學時(xuéshí)

急性(jíxìng)心肌梗死

（Acute

myocardialinfarction，AMI）廣東藥學院附屬第二醫(yī)院心血管內科郭道保第一頁，共六十三頁。編輯ppt1.掌握心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施2.熟悉心肌梗死型冠心病的病因和發(fā)病機制、病理生理

講授(jiǎngshòu)目的和要求第二頁，共六十三頁。編輯ppt

心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述：

冠心病的嚴重類型(lèixíng)發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰第三頁，共六十三頁。編輯ppt冠脈AS→冠脈狹窄且側枝循環(huán)尚未充分建立→急劇(jíjù)減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病(fābìng)機制第四頁，共六十三頁。編輯ppt促使(cùshǐ)斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感(jiāoɡǎn)活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者第五頁，共六十三頁。編輯ppt冠狀動脈病變(bìngbiàn)

AS+閉塞性血栓（96%）病理第六頁，共六十三頁。編輯ppt

心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成(xíngchéng)Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理(bìnglǐ)演變第七頁，共六十三頁。編輯ppt血流動力學變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

心室重構

心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理(bìnglǐ)生理第八頁，共六十三頁。編輯ppt

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯(zǔzhì)

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)第九頁，共六十三頁。編輯ppt心律失常(xīnlǜshīchánɡ)室性（電不穩(wěn)定性）——室性早搏，VT，VF緩慢性（右冠受累(shòulěi)）——竇緩，竇停，AVB房性（泵衰竭性）——房性早搏，AT，AF束支傳導阻滯（前壁MI多見）——如RBBB第十頁，共六十三頁。編輯ppt低血壓或心源性休克(xiūkè)40%以上的心肌破壞，出現(xiàn)心源性休克(xiūkè)特征：低灌注——皮膚濕冷，煩躁不安，尿少，收縮壓<80-90mmHgLVEDP≥18mmHg(LeftVentricularEndDiastolicPressure)CI(心搏指數(shù)，CardiacOutputIndex)≤1.8L/min/m2第十一頁，共六十三頁。編輯ppt

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音(xīnyīn)減弱；可出現(xiàn)第四心音(xīnyīn)奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征第十二頁，共六十三頁。編輯ppt

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高(táiɡāo),呈弓背向上型3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)第十三頁，共六十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)下壁心肌梗死第十四頁，共六十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)前壁心肌梗死第十五頁，共六十三頁。編輯ppt

動態(tài)性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時內無/高大T波

急性期數(shù)小時～2天內ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日～2周左右ST段逐漸回到基線T波平坦(píngtǎn)或倒置

慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

心電圖分期(fēnqī)第十六頁，共六十三頁。編輯ppt心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合(yùhé)期）3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波第十七頁，共六十三頁。編輯ppt

無Q波心肌梗死者

其中(qízhōng)心內膜下心肌梗死：ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)第十八頁，共六十三頁。編輯ppt

急性廣泛(guǎngfàn)前壁、側壁心肌梗死心電圖第十九頁，共六十三頁。編輯ppt定位診斷(zhěnduàn)

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁(jiànbì)V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛(guǎngfàn)前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室第二十頁，共六十三頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)定位第二十一頁，共六十三頁。編輯ppt實驗室檢查

一般化驗檢查

白細胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶LDH乳酸(rǔsuān)脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標記物第二十二頁，共六十三頁。編輯ppt血清心肌酶及壞死(huàisǐ)標記物水平的動態(tài)變化第二十三頁，共六十三頁。編輯ppt

超聲心動圖

了解(liǎojiě)室壁活動（階段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

心向量圖

其他(qítā)檢查第二十四頁，共六十三頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化第二十五頁，共六十三頁。編輯ppt

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀(zhèngzhuàng)4）心臟冠脈介入治療后第二十六頁，共六十三頁。編輯ppt心前區(qū)疼痛(téngtòng)病史、體檢(tǐjiǎn)和系列心電圖急性(jíxìng)冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第二十七頁，共六十三頁。編輯ppt

心絞痛急性(jíxìng)心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)鑒別診斷第二十八頁，共六十三頁。編輯ppt乳頭肌功能失調或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞起病后1-2周發(fā)生。主要為梗塞區(qū)附壁血栓的脫落(tuōluò)造成。心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常。超聲心動圖見心室局部反常運動，心電圖示ST段持續(xù)抬高心肌梗死后綜合征心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛，可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復發(fā)生。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)并發(fā)癥第二十九頁，共六十三頁。編輯ppt

保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌(xīnjī)，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)治療原則第三十頁，共六十三頁。編輯ppt監(jiān)護和一般(yībān)治療:休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內,療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭第三十一頁，共六十三頁。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的再灌注治療

原則：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積(miànjī)和保護心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)第三十二頁，共六十三頁。編輯ppt溶栓治療(zhìliáo)

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早(jìnzǎo)接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

第三十三頁，共六十三頁。編輯pptDefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同(bùtónɡ)時期心肌梗死患者的死亡率第三十四頁，共六十三頁。編輯ppt溶栓治療時間(shíjiān)窗口起病時間＜12小時(xiǎoshí)，最佳時間＜6小時(xiǎoshí)溶栓時間越早，冠脈再通率越高第三十五頁，共六十三頁。編輯ppt距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響(yǐngxiǎng)，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.個/1000例次溶栓時間就是心肌(xīnjī)！時間就是生命！第三十六頁，共六十三頁。編輯ppt①兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mv，肢導聯(lián)≥0.1mv），或病史提示(tíshì)AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，年齡＜75歲.②ST段顯著抬高的MI患者年齡>75歲，經權衡利弊后仍可考慮。③ST段顯著抬高性MI，發(fā)病時間已達12～24小時，但如仍進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者。1.溶栓適應(shìyìng)證第三十七頁，共六十三頁。編輯ppt2.溶栓禁忌證絕對(juéduì)禁忌證禁忌癥；①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內腫瘤；③近期（2～4周）有活動性內臟出血；④未排除主動脈夾層；⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（﹥180／110㎜Hg）或慢性嚴重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（﹥10分鐘）的心肺復蘇；⑧近期（﹤3周）外科大手術；⑨近期（﹤2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。第三十八頁，共六十三頁。編輯ppt3.常用(chánɡyònɡ)藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，150～200萬U，30min內滴注完②鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U60min內滴注完③重組組織型纖溶酶原(méiyuán)激活劑（rtPA）：100mg在90min內靜脈給藥：先推注15mg，繼而50mg在30min內滴完，其后35mg在60min內滴完第三十九頁，共六十三頁。編輯ppt4冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)再通指標①胸痛(xiōnɡtònɡ)2h內迅速緩解或消失②2h內抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位③2h內出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋苎逍募∶窩K-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）第四十頁，共六十三頁。編輯ppt再灌注(guànzhù)治療后肝素的應用鏈激酶溶栓可以不必同時抗凝尿激酶溶栓：12小時后低分子肝素rt-PA:溶栓前5000U肝素靜脈注射,后700～1000U/小時靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)共48小時，以后7500U皮下注射每12小時1次，連用3-5天（也可用低分子肝素）第四十一頁，共六十三頁。編輯ppt介入(jièrù)治療

以完全(wánquán)疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術第四十二頁，共六十三頁。編輯ppt冠脈內溶栓、PTCA及支架術同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術直接PCI

①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導阻滯（影響ST段的分析）MI患者；②ST段抬高性MI并發(fā)心原性休克患者；③適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；④非ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄(xiázhǎi)、血流減慢（TIMI血流≤Ⅱ級），應注意：a.發(fā)病12小時以上不應進行PCI;b不應對非梗死相關動脈施行PCI.c.必須避免時間延誤，必須由有經驗的術者進行。有心源性休克者先行主動脈內球囊反搏術，待血壓穩(wěn)定后再施術。補救性PCI溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若TIMI血流0～2級，應立即行補救性PTCA，使梗死相關動脈再通。溶栓治療再通者PTCA的選擇：對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復發(fā)，應在7～10天后進行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)再灌注療法

第四十三頁，共六十三頁。編輯ppt心肌梗死再灌注(guànzhù)療法

第四十四頁，共六十三頁。編輯ppt左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)前降支近端95％狹窄第四十五頁，共六十三頁。編輯ppt球囊擴張(kuòzhāng)＋支架植入術后狹窄消失第四十六頁，共六十三頁。編輯pptMI并發(fā)(bìngfā)心律失常的處理(1)1、心室顫動、持續(xù)多形性室性心動過速：盡快非同步直流電除顫或同步直流電復律。2、單行性室性心動過速：藥物療效不滿意時，及早用同步直流電復律。2、室性期前收縮或室性心動過速：立即(lìjí)用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘重復一次，至期前收縮消失或總量已達300mg，繼以1-3mg/min的速度靜脈滴注維持（100mg加入5%葡萄糖液100ml，滴注1-3ml/min）。如室性心律失常反復可用胺碘酮治療。第四十七頁，共六十三頁。編輯pptMI并發(fā)(bìngfā)心律失常的處理(2)3、緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg肌內或靜脈注射。4、房室傳導阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動力學障礙者人工心臟起搏器作臨時的經靜脈(jìngmài)心內膜右心室起搏治療，待傳導阻滯消失后撤除。第四十八頁，共六十三頁。編輯pptMI并發(fā)(bìngfā)心律失常的處理(3)5、室上性快速心律失常維拉帕米、地爾硫倬、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等藥物治療不能控制(kòngzhì)時，可考慮用同步直流電復律治療。第四十九頁，共六十三頁。編輯pptAMI合并(hébìng)休克（1）1、補充血容量估計有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動脈楔壓低者，用右旋糖酐40或5%-10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH2O,肺小動脈楔壓>15-18mmHg，則應停止。右心室梗死時，中心靜脈壓的升高則未必是補充血容量的禁忌。2、應用升壓藥補充血容量后血壓仍不升，而肺小動脈楔壓和心排血量正常時，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺[起始劑量3-5ug/(kg.min)],或去甲(qùjiǎ)腎上腺素2-8ug/min,亦可選用多巴酚丁胺[起始劑量3-10ug/(kg.min)]靜脈滴注。第五十頁，共六十三頁。編輯pptAMI合并(hébìng)休克（2）3、應用血管擴張劑經上述處理血壓仍不升，而肺小動脈楔壓（PCWP）增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普鈉15ug/min開始靜脈滴注，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15-18mmHg；硝酸甘油10-20ug/min開始靜脈滴注，每5-10分鐘增至5-10ug/min直至左室充盈壓下降。4、其他糾正(jiūzhèng)酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑等。為了降低心源性休克的病死率，有條件的醫(yī)院考慮用主動脈內球囊反搏術進行輔助循環(huán)，然后作選擇性冠狀動脈造影，隨即施行介入治療或主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。第五十一頁，共六十三頁。編輯ppt主動脈內球囊反搏術（IABP）適應(shìyìng)證1.心原性休克藥物治療難以恢復時，作為冠狀動脈造影和急診血運重建術前的一項穩(wěn)定措施；2.AMI并發(fā)(bìngfā)機械性并發(fā)(bìngfā)癥，如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔時，作為冠脈造影和修補手術及血運重建術前的一項穩(wěn)定性治療手段；3.頑固性室性心動過速反復發(fā)作伴血流動力學不穩(wěn)定；4.AMI后頑固性心絞痛在冠脈造影和血運重建術前的一種治療措施。第五十二頁，共六十三頁。編輯ppt治療(zhìliáo)心力衰竭

主要是治療急性左心衰竭1.以應用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的負荷，或選用多巴酚丁胺10ug/(kg.min)靜脈滴注或用短效血管緊張素轉換酶抑制劑從小劑量開始等治療。2.洋地黃制劑可能引起室性心律失常，宜慎用。最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質充血、水腫引起順應性下降所致，而左心室舒張末期(mòqī)容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑。3.有右心室梗死的患者應慎用利尿劑。第五十三頁，共六十三頁。編輯ppt其他(qítā)治療

1、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑3、極化液療法4、抗凝療法目前多用在溶解血栓療法之后，單獨應用(yìngyòng)者少。在梗死范圍較廣、復發(fā)性梗死先兆者可考慮應用(yìngyòng)。有出血、出血傾向或出血既往史、嚴重肝腎功能不全、活動性消化潰瘍、血壓過高、新近手術而創(chuàng)口未愈者禁用。先用肝素或低分子量肝素，繼而口服氯吡格雷或阿司匹林。第五十四頁，共六十三頁。編輯ppt恢復期的處理(chǔlǐ)1.如病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院。2.出院前作癥狀限制性運動負荷心電圖、放射性核素和（或）超聲顯像檢查，如顯示心肌缺血或心功能較差，宜行冠狀動脈造影檢查考慮進一步處理。3.心室晚電位檢查有助于預測發(fā)生嚴重室性心律失常的可能性。4.近年又提倡AMI恢復后進行康復治療，逐步作適當?shù)捏w育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進。經2-4個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復部分或輕工作，以后部分患者可恢復全天(quántiān)工作，但應避免過重體力勞動或精神過度緊張。第五十五頁，共六十三頁。編輯ppt并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)

1.并發(fā)栓塞時，用溶解血栓和（或）抗凝療法。2.心室壁瘤如影響心功能或引起嚴重心律失常，宜手術切除或同時(tóngshí)作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。3.心臟破裂和乳頭肌功能嚴重失調都可考慮手術治療，但手術死亡率高。4心肌梗死后綜合征可用糖皮質激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。第五十六頁，共六十三頁。編輯ppt右心室心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的處理1.右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴張血容量。在血流動力學監(jiān)測下靜脈滴注輸液，直到(zhídào)低血壓得到糾治或肺毛細血