全身炎癥反響綜合癥〔SIRS〕

膿毒癥〔SEPSIS〕

感染性休克〔SepticShock〕

基于2022版新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科中心重癥醫(yī)學(xué)科阿布來提第一頁，共七十一頁。整理ppt全身炎癥反響綜合癥

〔Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS〕第二頁，共七十一頁。整理ppt概念SIRS是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反響(失控的非特異/特異性免疫－炎癥反響)不是一種疾病，是對(duì)感染、炎癥和危重癥發(fā)生、開展機(jī)制提出的新概念1992年美國胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)〔ACCP〕和危重急救醫(yī)學(xué)會(huì)〔SCCM〕，芝加哥聯(lián)合會(huì)議1996年荷蘭鹿特丹世界第二屆兒科ICU大會(huì)，Hayden，兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共七十一頁。整理ppt病因其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎菌血癥其他病毒寄生蟲真菌感染膿毒癥SIRSSIRS的病因及與Sepsis關(guān)系感染所致的為膿毒癥(sepsis)；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥，而稱SIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%第四頁，共七十一頁。整理ppt特征 致病因素〔感染，非感染〕 失控的全身炎癥反響〔多米諾效應(yīng)〕 以強(qiáng)烈炎癥為主的臨床綜合征第五頁，共七十一頁。整理ppt機(jī)制機(jī)體過多“瀑布式〞釋放炎癥介質(zhì)：SIRS的實(shí)質(zhì)體內(nèi)炎癥反響系統(tǒng)和抗炎癥系統(tǒng)的嚴(yán)重失衡，SIRS是炎癥反響過度的“介質(zhì)病〞，抗炎癥系統(tǒng)反響過度那么表現(xiàn)為免疫抑制或“免疫麻痹〞(CARS)發(fā)生和開展決定于刺激的大小及機(jī)體反響的強(qiáng)弱第六頁，共七十一頁。整理ppt炎癥介質(zhì)1致炎因子-harmorhelp? TNF－、IL-1、IL－6……、和G－CSF2抗炎因子-harmorhelp? STNRFR、SIL－2等受體拮抗劑，IL－4、IL－10、IL－134其他核因子-KB：激活是炎性反響的最初步驟前降鈣素：反映不同炎性反響的進(jìn)程CRP、PAF、NO、粘附分子、內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14〕、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α〔MIP-1〕第七頁，共七十一頁。整理ppt

體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生與時(shí)間曲線血漿炎癥因子濃度時(shí)間Ronco:序貫理論、平行理論組織炎癥因子損傷第八頁，共七十一頁。整理ppt播散性炎性細(xì)胞活化和組織細(xì)胞損傷炎癥反應(yīng)異常劇烈SIRS局部殺死細(xì)菌、清除壞死組織，防止炎癥擴(kuò)散正常炎癥細(xì)胞活化〔Activationofinflammatorycells〕嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等大量炎癥刺激物〔缺氧、ET、C3a、C5a〕損傷部位炎癥細(xì)胞活化炎癥介質(zhì)、ROS、溶酶體酶、凝血物質(zhì)大量釋放和過表達(dá)AM等炎癥介質(zhì)TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P選擇素、L選擇素炎癥細(xì)胞

Mo-M、NG、噬酸性粒細(xì)胞、VEC、PLT

正反饋放大反應(yīng)第九頁，共七十一頁。整理ppt?SIRS與CARS平衡失控理論?Bone等人認(rèn)為感染與非感染因子作用局部細(xì)胞可產(chǎn)生促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)，當(dāng)這兩種介質(zhì)泛濫入血可導(dǎo)致SIRS與CARS。出現(xiàn)休克、細(xì)胞凋亡和多器官功能障礙SIRSCARS>免疫功能全面抑制CARSSIRS<產(chǎn)生更強(qiáng)的損傷和更嚴(yán)重的免疫抑制SIRSCARS?混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）第十頁，共七十一頁。整理ppt臨床特點(diǎn)1、失控的全身炎癥:免疫應(yīng)答失控〔防御－自損〕 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放2、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高排低阻－低排高阻－循環(huán)衰竭，組織氧傳輸障礙〔Ca-vO2降低〕3、持續(xù)高代謝：高氧耗，BMR明顯升高，耗能異常，對(duì)外源性營養(yǎng)底物反響差，蛋白營養(yǎng)不良，偽神經(jīng)介質(zhì)

第十一頁，共七十一頁。整理ppt至少出現(xiàn)以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng),其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常1.中心溫度>38.5℃或<36.0℃。2.心動(dòng)過速,平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激),或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4h;或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩,平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下(無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病,亦未使用β阻滯劑藥物),或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h。3.平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上,或因急性病程需機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān))。4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥),或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%。Criteriaup-to-date第十二頁，共七十一頁。整理ppt抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療失敗NOS阻斷劑失敗活化蛋白C〔APC〕:兒科不用激素的治療非甾體類藥物如布洛芬等的治療CRRT干預(yù)臨床治療第十三頁，共七十一頁。整理ppt2002年Rocon/Bellomo“峰濃度假說〞內(nèi)皮功能免疫功能第十四頁，共七十一頁。整理pptMEDIATORAPPEARANCETIMECOURSEtimePlasmaConcentrationsENDOTOXININJECTIONProandantiinflammatoryresponseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHFmayreducethepeakconcentrationsofPRO-and

ANTI-inflammatorymediatorsExcess

inplasma第十五頁，共七十一頁。整理ppt小兒膿毒癥

〔Sepsis〕第十六頁，共七十一頁。整理ppt膿毒癥 存在的〔可疑或證實(shí)的〕感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)感染性休克或膿毒性休克(Septicshock) 膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓，對(duì)液體復(fù)蘇無效定義第十七頁，共七十一頁。整理ppt敗血癥〔septicemia〕：病原菌進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長并產(chǎn)生毒素菌血癥〔bacteremia〕：細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)毒血癥〔toxemia〕：血液只含有毒素而無細(xì)菌膿毒血癥〔pyemia〕：敗血癥過程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫傳統(tǒng)概念-淘汰第十八頁，共七十一頁。整理ppt過去10年,嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3%

以每年1.5%～8.0%的速度上升全世界每年大約1000人中3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克膿毒癥的病死率13～18％嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%～70%流行病學(xué)第十九頁，共七十一頁。整理ppt

感染＋SIRS病因及機(jī)制第二十頁，共七十一頁。整理ppt1991年成人醫(yī)學(xué)會(huì)議公布SIRS/膿毒癥/膿毒性休克2001年12月:“國際膿毒癥定義會(huì)議〞(無兒科定義)(internationalsepsisdefinitionsConference) 美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ＳＣＣＭ)、 歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)(ＥＳＩＣＭ)、 美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ＡＣＣＰ)、 美國胸科學(xué)會(huì)(ＡＴＳ)和外科感染學(xué)會(huì)(ＳＩＳ) (北美和歐洲29位專家參加)2002年2月:“得克薩斯圣安東尼奧會(huì)議〞(以成人為根底的兒科定義,并與2005年正式公布)2022/2022國際新指南認(rèn)識(shí)進(jìn)展第二十一頁，共七十一頁。整理ppt全身炎癥反響綜合征(SIRS)至少出現(xiàn)以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng),其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常:·中心溫度>38.5℃或<36℃·心動(dòng)過速,平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激);或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4.0h?；?lt;1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩,平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下(無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用β阻滯劑藥物);或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h?！て骄粑l率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上;或因急性病程需機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān))·白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥);或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%全身炎癥反響綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義 2004-2022國際拯救膿毒癥會(huì)議第二十二頁，共七十一頁。整理ppt感染存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)(陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染;或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征感染的證據(jù)包括臨床體檢、X攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果(如正常無菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、爆發(fā)性紫癜)膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+以下之一:心血管功能障礙;急性呼吸窘迫綜合征;2個(gè)或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥并心血管功能障礙全身炎癥反響綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義 2004-2022年國際拯救膿毒癥會(huì)議第二十三頁，共七十一頁。整理ppt內(nèi)毒素〔LPS〕或DNA：膿毒癥的主要觸發(fā)劑前降鈣素〔PCT〕：0.5ng/ml，>2，>10，細(xì)菌與非細(xì)菌，特異性高CRP：重疊高，細(xì)菌與非細(xì)菌促炎與抗炎介質(zhì)：IL-6、TNF活化蛋白C〔APC〕：預(yù)后高遷移率族蛋白B(HMGB1)：DNA過程巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)腎上腺髓質(zhì)素、心鈉素原膿毒癥診斷生物學(xué)指標(biāo)第二十四頁，共七十一頁。整理ppt診斷

嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥+導(dǎo)致的臟器功能不全和組織低灌注

組織灌注不良：感染引起的低血壓、乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓第二十五頁，共七十一頁。整理ppt膿毒癥診斷感染，證實(shí)的或可疑的，及以下一般情況 發(fā)熱〔>38.5〕 低體溫〔核心溫度<36〕 心率>90bpm或超過正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 心動(dòng)過速 意識(shí)障礙 明顯的水腫或液體正平衡〔>20mL/kg，24h后〕 無糖尿病情況下的高血糖〔>140mg/dL或7.7mmol/L〕炎癥情況 白細(xì)胞增多〔>12*109/L〕 白細(xì)胞減少〔<4*109/L〕 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，有超過10%的幼稚白細(xì)胞 血漿C反響蛋白水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血漿前降鈣素水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)情況 低血壓〔成人SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，SBP下降超過40mmHg， 或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〕臟器功能障礙情況 低氧血癥〔PaO2/FiO2<300〕 急性少尿〔盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇，但尿量<0.5mL/(kg.h)，持續(xù)至少2小時(shí)〕 尿素升高>0.5mg/dL或44.2umol/L 凝血功能異常〔INR>1.5或APTT>60s〕 腸梗阻〔腸鳴音消失〕 血小板減少〔<100*109/L〕 高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素>4mg/dL或70umol/dL〕組織灌注 高乳酸血癥〔>1mmol/L〕 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或花斑第二十六頁，共七十一頁。整理ppt嚴(yán)重膿毒癥診斷嚴(yán)重膿毒癥的定義：膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注或臟器功能障礙 膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓 乳酸高于正常值上限 尿量<0.5mL/(kg.h)，持續(xù)至少2小時(shí)，盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇 急性肺損傷PaO2/FiO2<250，肺部炎癥不是感染源 急性肺損傷PaO2/FiO2<200，局部炎癥為感染源 尿素氮>2mg/dL或176.8umol/dL 膽紅素>2mg/dL或34.2umol/dL 血小板<100*109/L 凝血功能異常〔INR>1.5〕第二十七頁，共七十一頁。整理ppt膿毒性〔感染性〕休克(septicshock)第二十八頁，共七十一頁。整理ppt休克血流動(dòng)力學(xué)改變1、分布性休克 心輸出量正?；蛟龈撸庵苎h(huán)阻力下降〔高動(dòng)力型〕，肺循環(huán)阻力略有升高。2、局部組織灌注缺乏3、氧輸送障礙4、氧代謝障礙不能只以“正常〞的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來界定，而應(yīng)注重循環(huán)血量是否滿足組織的代謝需求第二十九頁，共七十一頁。整理ppt休克類型高排低阻型休克感染性休克+液體復(fù)蘇分布性休克第三十頁，共七十一頁。整理ppt兒童感染性休克(膿毒性休克)代償期(早期)臨床表現(xiàn)符合以下6項(xiàng)中3項(xiàng):意識(shí)改變,煩躁不安或萎靡,表情冷淡。意識(shí)模糊,甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺,皮膚花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚枯燥為暖休克心率脈搏,外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱,心率、脈搏增快。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3s(需除外環(huán)境溫度影響)。尿量<1ml/(kg·h)代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)膿毒性休克第三十一頁，共七十一頁。整理ppt1、暖休克2、冷休克兒科以冷休克為多臨床分型第三十二頁，共七十一頁。整理ppt休克表現(xiàn)心血管直接體征

心率

脈搏

血壓終末器官灌注

腦

皮膚

腎植物神經(jīng)系統(tǒng)代償表現(xiàn)第三十三頁，共七十一頁。整理ppt心血管系統(tǒng)直接體征心率:代償，注意不能解釋的心率增快脈搏:中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停止的證據(jù)，需要心肺復(fù)蘇血壓：年齡

收縮壓(第5百分位) 0～1月 60 1月～1歲 70 >1歲～10歲 70+(2×年齡)第三十四頁，共七十一頁。整理ppt中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸第三十五頁，共七十一頁。整理ppt終末器官:腦腦:意識(shí)水平。煩躁，昏迷

A—Awake〔神智清醒〕

V—Responsivetovoice〔對(duì)聲音有反響〕

P—Responsivetopain〔對(duì)疼痛有反響〕

U—Unresponsive〔無反響〕第三十六頁，共七十一頁。整理ppt終末器官：皮膚灌注皮膚顏色： 粉紅 蒼白

紫紺

皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間第三十七頁，共七十一頁。整理ppt皮膚呈明顯大理石花紋第三十八頁，共七十一頁。整理ppt毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為溫暖環(huán)境下＜2sec，尤>6sec第三十九頁，共七十一頁。整理ppt終末器官：腎尿量 正常 1～2ml/〔kg.h〕 少尿 <1ml/kg.h 無尿 <0.5ml/kg.h膀胱原來所存尿量不計(jì)在內(nèi)第四十頁，共七十一頁。整理ppt嚴(yán)重膿毒癥治療策略

BundleTreatmentStrategy第四十一頁，共七十一頁。整理ppt重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2022SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,2022IntensiveCareMed.DOI10.1007/s00134-012-2769-8第四十二頁，共七十一頁。整理ppt內(nèi)容初始復(fù)蘇液體復(fù)蘇抗生素治療病因治療正性肌力藥血管收縮藥皮質(zhì)類固醇血制品使用〔含APC〕機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制營養(yǎng)支持治療CRRT及ECMO治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療第四十三頁，共七十一頁。整理ppt成人：推薦對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注患者〔定義為：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L〕強(qiáng)調(diào)治療的“黃金6小時(shí)〞，建議將血乳酸水平做為評(píng)價(jià)組織低灌注的標(biāo)記物〔分級(jí)1C〕。成人初始復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，兒科那么更強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定呼吸和心血管功能初始復(fù)蘇第四十四頁，共七十一頁。整理ppt兒童：呼吸窘迫及低氧血癥，面罩吸氧、高流量鼻導(dǎo)管、鼻咽CPAP中心靜脈通路難以建立，可先建立外周通路或骨髓通路進(jìn)行液體復(fù)蘇及正性肌力藥物假設(shè)須機(jī)械通氣，適留神血管復(fù)蘇支持，以免插管過程中心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定嚴(yán)重膿毒癥的小嬰兒和新生兒功能殘氣量少，需要及早插管支持，但插管和機(jī)械通氣會(huì)休克加重膿毒癥患兒鎮(zhèn)靜有明顯副反響，依托咪酯可抑制腎上腺而導(dǎo)致死亡率增加初始復(fù)蘇第四十五頁，共七十一頁。整理ppt膿毒癥休克復(fù)蘇的初始治療終點(diǎn)：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤2s年齡相關(guān)的正常血壓脈搏正常，中心與外周動(dòng)脈搏動(dòng)無差異四肢末梢溫暖尿量>1ml／(kg.h)意識(shí)正常之后目標(biāo)：ScvO2≥70%，心指數(shù)CI在3.3-6.0L/〔min·m2〕兒童膿毒癥休克時(shí)，乳酸水平通?？赡苁钦５?，乳酸去除率不適用初始復(fù)蘇第四十六頁，共七十一頁。整理ppt推薦使用美國危重病兒科高級(jí)生命支持協(xié)會(huì)2022年公布的膿毒癥休克指南推薦診治難治性休克時(shí)評(píng)估及糾正氣胸、心包填塞、內(nèi)分泌急癥等情況。內(nèi)分泌急癥包括腎上腺功能減退和甲狀腺功能減退。某些患兒還需注意是否存在腹腔內(nèi)高壓初始復(fù)蘇第四十七頁，共七十一頁。整理ppt6h內(nèi)到達(dá)復(fù)蘇目標(biāo): ①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(機(jī)械通氣12～15mmHg) ②平均動(dòng)脈壓≥65mmHg ③尿量≥0.5ml/kg.h ④中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70假設(shè)中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺〔最大劑量20ug.kg-1.min-1)早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療

(earlygoaldirectedtherapy,EGDT)第四十八頁，共七十一頁。整理ppt感染性休克－分布性心搏出量正常乃至增加(復(fù)蘇后高排低阻)低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對(duì)低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)

包括發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快第四十九頁，共七十一頁。整理ppt等滲晶體液或白蛋白：晶體液20mL/kg〔等量白蛋白〕≥5-10分鐘〔低容量休克〕嚴(yán)重溶貧無低血壓：輸血〔晶體及白蛋白之前〕初始復(fù)蘇階段：40-60mL/kg或更多液量臨床目標(biāo)：低血壓糾正，尿量增加，CRT好轉(zhuǎn)、外周血管搏動(dòng)，意識(shí)狀況改善，不引起肝腫大及肺部羅音〔如出現(xiàn)需強(qiáng)心，暫停液體復(fù)蘇〕液體復(fù)蘇第五十頁，共七十一頁。整理ppt血壓正?；虻脱獕簝和旱脱萘啃孕菘司o予液體復(fù)蘇。兒童血壓并單獨(dú)作為可信指標(biāo)肝腫大及肺部羅音是液體過度的有用指標(biāo)，假設(shè)缺乏表示液體嚴(yán)重缺失液體復(fù)蘇無效的兒童難治性休克通常需要強(qiáng)心藥物及機(jī)械通氣不推薦羥乙基淀粉液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇第五十一頁，共七十一頁。整理ppt留神臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液〔自身輸液〕注意滲漏綜合癥〔LeakageSyndrome〕需同時(shí)留置cvp導(dǎo)管〔CVP以及輸液〕和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓液體復(fù)蘇第五十二頁，共七十一頁。整理ppt盡早開始靜脈抗生素治療，血管通路建立前可肌注或口服重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好組織穿透力〔重拳猛擊〕應(yīng)每日評(píng)價(jià)以保證療效、耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，盡快藥敏單藥治療，抗感染療程7-10天建議檢測(cè)降鈣素濃度幫助臨床醫(yī)師判定何時(shí)停用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療有嚴(yán)重炎癥表現(xiàn)卻無明確感染依據(jù)者不推薦抗生素治療抗生素治療第五十三頁，共七十一頁。整理ppt病因治療清創(chuàng)和控制感染源非常關(guān)鍵，包括：壞死性肺炎、壞死性筋膜炎、壞疽性肌壞死、膿胸、膿腫。內(nèi)臟穿孔時(shí)需修復(fù)及清洗腹腔。成人要求在明確感染灶后的12小時(shí)內(nèi)處理血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除克林霉素和抗毒素治療中毒性休克綜合癥。靜脈丙球作用不明確，合并難治性休克時(shí)可考慮使用艱難梭菌腸炎需腸內(nèi)抗菌治療，嚴(yán)重病例推薦口服萬古霉素第五十四頁，共七十一頁。整理ppt正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺〔多巴胺不再首選〕米力農(nóng)，左西孟坦使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用第五十五頁，共七十一頁。整理ppt血管收縮藥首選去甲腎上腺素，去甲腎上腺素?zé)o效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素；無效采用血管加壓素，0.04ug/kg.min血壓正常的低排高阻型休克，強(qiáng)心同時(shí)可使用擴(kuò)血管治療小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg〔兒童盡量不低于55mmHg〕第五十六頁，共七十一頁。整理ppt血管活性藥物的配伍高排低阻：多巴胺＋去甲腎上腺素低排高阻：多巴酚丁胺＋硝普納/654－2心源性：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管低血容量性：擴(kuò)容＋藥物血管活性藥物的使用必須是基于病因治療和液體復(fù)蘇第五十七頁，共七十一頁。整理ppt皮質(zhì)類固醇膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反響〔液體復(fù)蘇+心血管支持后穩(wěn)定患者不用，不存在休克時(shí)不用〕氫化考的松/甲基強(qiáng)的松龍；無需做ACTH刺激試驗(yàn)停用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇初始治療階段應(yīng)激劑量(50mg/m2/24h)輸注；短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克需要最大50mg/d/24h持續(xù)輸注使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素第五十八頁，共七十一頁。整理ppt血制品使用Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，Hb達(dá)10g/L〔穩(wěn)定后7-9g/L〕促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血;反對(duì)使用抗凝血酶，APC淘汰輸血小板指征：血小板＜10×109/L血小板10-20×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L兒童膿毒癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾病，給予血漿輸注治療。大量血漿輸注需同時(shí)使用利尿劑，持續(xù)腎臟替代治療或血漿置換，來防止液體負(fù)荷超過10%。第五十九頁，共七十一頁。整理ppt小潮氣量：6ml/Kg平臺(tái)壓≤30cmH2O容許性高碳酸血癥設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS：保護(hù)性通氣策略難治性休克第六十頁，共七十一頁。整理ppt床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎30-45度無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征輕中度Ⅰ型呼衰血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰難治性低氧血癥采用肺復(fù)張手法，無創(chuàng)通氣〔NIV〕，建立撤機(jī)方案；高PEEP會(huì)引起靜脈回流減少，需要更積極的液體復(fù)蘇及升壓藥的使用反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管第六十一頁，共七十一頁。整理ppt鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案盡量防止使用肌松劑。早期的、膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS和PaO2/FiO2<150mmHg的患者可短期〔<48h〕使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。丙泊酚不應(yīng)長時(shí)間用于小于3歲的嬰幼兒，膿毒癥休克的患兒防止或謹(jǐn)慎使用依托米酯或右美托咪啶。膿毒癥休克時(shí)藥物代謝減少，藥物相關(guān)副反響危險(xiǎn)增加第六十二頁，共七十一頁。整理ppt血糖控制嬰兒糖速4–6mg/〔kg.min〕，新生兒6-8mg/〔kg.min〕血糖水平應(yīng)控制在＜180mg/dl胰島素速度：0.01~0.05u/kg.hr新生兒和兒童輸注葡萄糖需配合胰島素治療每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖第六十三頁，共七十一頁。整理ppt營養(yǎng)支持治療成人建議假設(shè)能耐受，診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的48小時(shí)內(nèi)，給予口服或腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是完全禁食或僅經(jīng)靜脈輸注葡萄糖防止第一周強(qiáng)制性全熱卡喂養(yǎng)，低劑量喂養(yǎng)逐步加量第一周內(nèi)使用靜脈葡萄糖輸注和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合喂養(yǎng)，不建議單獨(dú)靜脈營養(yǎng)不建議對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥的患者使用添加特殊免疫球蛋白的營養(yǎng)制劑。第六十四頁，共七十一頁。整理ppt營養(yǎng)支持治療兒童建議兒童假設(shè)能耐受，及早腸內(nèi)營養(yǎng)，反之那么給予腸外營養(yǎng)10%葡萄糖〔通常是葡萄糖氯化鈉溶