治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克治療充血性心衰的藥物

Drugsusedforcongestiveheartfailure醫(yī)學(xué)部藥理學(xué)系盛瑞高血壓冠心病擴張性心肌病先天性心臟病慢性心瓣膜病缺血性心臟病數(shù)學(xué)這門學(xué)科具有不同分支，且各分支具有一定關(guān)聯(lián)。在學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)知識時，學(xué)生根據(jù)知識點間的相互聯(lián)系，進(jìn)行科學(xué)整理，將零散的知識點有效連接起來了，構(gòu)成完整系統(tǒng)的知識體系，有助于提升復(fù)習(xí)效率，增進(jìn)對知識點的理解。而概念圖的科學(xué)應(yīng)用，符合這一學(xué)習(xí)模式，有利于加深學(xué)生對各個知識點的理解，并以此為基礎(chǔ)，對增強學(xué)生對解題規(guī)律及策略的歸納整理，十分適用于復(fù)習(xí)階段。一、簡要論述概念圖概念圖早在二十世紀(jì)七十年代便被提出，屬于一種視覺圖表，能夠反映出人們的認(rèn)知結(jié)構(gòu)、外化概念等內(nèi)容，并將知識點之間的內(nèi)部關(guān)聯(lián)直觀的展示出來。對于概念圖，我國知名學(xué)者陳琦及劉儒德指出，概念圖作為人類認(rèn)知方式的一種，以概念網(wǎng)絡(luò)為支架，將新的知識點逐步注入其中，并將新舊知識點有效銜接起來，用直觀形象的圖片，準(zhǔn)確反映出具有結(jié)構(gòu)性的知識。總的來說，概念圖作為一種可視的直觀構(gòu)圖，能夠展示出知識點之間的關(guān)聯(lián)，通過將某一領(lǐng)域的知識點用圖表準(zhǔn)確展示出來，能夠讓使用者對各個知識點之間的關(guān)聯(lián)一目了然，其在復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)的科學(xué)運用，有助于提升復(fù)習(xí)效率。二、論概念圖在平面幾何復(fù)習(xí)指導(dǎo)中的應(yīng)用情況本文將圍繞著“證明兩條線段相等和證明兩角相等”這一問題，對如何開展平面幾何復(fù)習(xí)制定實施方案。在初中數(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中，平面幾何知識注重考查學(xué)生的邏輯思維能力，不少學(xué)生反映在學(xué)習(xí)和掌握平面幾何內(nèi)容上存在困難，難以準(zhǔn)確掌握相應(yīng)知識。平面幾何正面涉及到多種題型，如證明兩條線段是否相等、證明兩個角是否相等、以及證明兩條直線是否平行或垂直，等等。（一）指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會繪制概念圖在針對初中數(shù)學(xué)平面幾何開展復(fù)習(xí)活動時，教師要給學(xué)生講解概念圖的要點，讓學(xué)生掌握繪制概念圖的步驟及要求，以此為基礎(chǔ)開展復(fù)習(xí)活動。在講解關(guān)于概念圖的相關(guān)內(nèi)容時，教師要完善課程設(shè)計，選擇適宜的教學(xué)資料，并結(jié)合繪制概念圖的實例，讓學(xué)生先自主研究，并以小組為單位，根據(jù)平面幾何內(nèi)容繪制出相應(yīng)的概念圖。當(dāng)學(xué)生完成概念圖的繪制工作后，教師要和全班同學(xué)一起，對概念圖的優(yōu)缺點進(jìn)行分析和探討，以深化學(xué)生對概念圖的認(rèn)識，掌握繪制概念圖的技巧。（二）概念圖在教學(xué)中的應(yīng)用1.潛心專研教材內(nèi)容在初中數(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中，平面幾何作為其中極為重要的環(huán)節(jié)，是學(xué)生的學(xué)習(xí)難點。在初中教材中，幾何證明包含了多方面內(nèi)容，諸如相交線、三角形、四邊形等，關(guān)于幾何證明習(xí)題的命題方向，主要為兩條線段相等、兩個角相等、兩條直線是否垂直或平行。2.學(xué)生的實際學(xué)習(xí)情況平面幾何作為初中數(shù)學(xué)中的組成部分，對學(xué)生的邏輯思維能力具有較高要求。經(jīng)過學(xué)習(xí)，大部分學(xué)生掌握了平面幾何的基礎(chǔ)知識，并具備了一定解析問題的能力。然而，對于知識點之間的關(guān)聯(lián)，不少學(xué)生并不了解，尚未形成系統(tǒng)完整的知識體系，在解析證明題時，往往找不到切入點，不知道從而哪些方向入手，對條件與結(jié)論之間的關(guān)聯(lián)不夠清楚，而知識結(jié)構(gòu)混亂是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。3.教學(xué)案例分析（1）教學(xué)目標(biāo)知識與能力：讓學(xué)生把握平面幾何知識，明確各知識點之間關(guān)聯(lián)，掌握繪制概念圖的方法，以鍛煉學(xué)生分析、歸納、總結(jié)的能力，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維。過程與方法：開展概念圖繪制活動，并進(jìn)行完善和補充，證明兩條線段相等。情感態(tài)度：讓學(xué)生了解概念圖的價值和作用，明確數(shù)學(xué)推理的趣味性和嚴(yán)謹(jǐn)性。（2）教學(xué)重難點學(xué)生要能明確性質(zhì)和定理在平面幾何證明中的差異，指導(dǎo)學(xué)生繪制概念圖，建立系統(tǒng)可視的知識框架，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力，提升學(xué)生的解題能力。（3）教學(xué)方式小組合作探究學(xué)習(xí)、歸納總結(jié)（4）教學(xué)過程第一，對平面幾何基礎(chǔ)知識進(jìn)行回顧，探究各概念之間的關(guān)聯(lián)教師明確指出證明兩條線段相等的主要原理，并根據(jù)概念、性質(zhì)及題型，進(jìn)行科學(xué)劃分。師：本節(jié)課我們主要用來復(fù)習(xí)幾何證明，同學(xué)們結(jié)合之前學(xué)過的知識，說一說證明兩條線段相等需要哪些條件？生（紛紛回答）：全等三角形三條邊相等、平行四邊形對邊相等，等等。師：同學(xué)們，證明兩條線段相等的性質(zhì)定理有很多，你們雖然列出了不少，但仍存在遺漏的地方，大家有沒有覺得這些性質(zhì)定理沒有規(guī)律，不好記憶呢？生（異口同聲）：有！師：在本節(jié)課之前，我布置了學(xué)習(xí)概念圖的任務(wù)，同學(xué)們都完成了嗎？生：完成了。師：接下來我們一起利用概念圖來處理我最初提出的問題。現(xiàn)在，各個學(xué)習(xí)小組根據(jù)證明兩條線段相等，繪制出相應(yīng)的概念圖，大家開始吧！第二，以小組為單位繪制概念圖，并相互糾正學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位，開展繪制概念圖的活動，教師要細(xì)致觀察學(xué)生概念圖的完成情況，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助。學(xué)生在完成繪制圖之后，在班級內(nèi)進(jìn)行展示，其中圖1、圖2便是兩個學(xué)習(xí)小組給予證明兩條線段相等繪制出的概念圖。學(xué)生在展示繪制的概念圖之后，學(xué)生先對其他小組繪制的概念圖進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的建議。第三，師生攜手完成概念圖在?W生互評之后，教師要結(jié)合兩個學(xué)習(xí)小組繪制的內(nèi)容成為新的概念圖，適當(dāng)采用學(xué)生給出的建議，并針對概念圖進(jìn)行講解。第四，在幾何證明題中應(yīng)用概念圖已知△ABC為Rt△，D為斜邊AB的中點，DE⊥AC于E，DF⊥BC于F。（如圖4所示）師：大家對照概念圖，理一理解題思路。生：在△ADC中，已知E點為AC的中點，且DE⊥AC。依據(jù)概念圖中的知識點，可以運用等腰三角形三線合一的原因，證明AE=CE，BF=CF。師：大家有沒有發(fā)現(xiàn)，通過利用概念圖將知識點羅列出來，能夠更清晰的知曉應(yīng)用使用哪一條定理。第五，對本節(jié)課內(nèi)容進(jìn)行回顧反思本節(jié)課通過繪制概念圖，對證明兩條線段相等的知識點進(jìn)行歸納總結(jié)，并引導(dǎo)學(xué)生對這部分內(nèi)容進(jìn)行反思，突出了學(xué)生在課堂教學(xué)中的主體地位，有利于提高?W生在課堂教學(xué)中的積極性，并切實提升學(xué)生平面幾何的復(fù)習(xí)效率。4.教學(xué)反思在初中平面幾何復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，當(dāng)應(yīng)用概念圖時，學(xué)生對概念圖持不同意見，部分學(xué)生懷有濃厚興趣，在繪制概念圖時表現(xiàn)積極，并能夠在概念圖的輔助下，解析問題，而部分學(xué)生興致缺缺。為此，在初中數(shù)學(xué)復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，教師要指導(dǎo)學(xué)生了解概念圖的相關(guān)知識點，讓學(xué)生認(rèn)識到使用概念圖的作用，利用概念圖有效提升學(xué)生的復(fù)習(xí)效率，并鍛煉學(xué)生的邏輯思維能力，培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)思維?？偨Y(jié)：在初三平面幾何復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，教師在運用概念圖時，能夠?qū)χR進(jìn)行整理，突出重難點，既能夠有效檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，還能夠以此為基礎(chǔ)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計。將概念圖科學(xué)運用到復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，有利于突出學(xué)生的主體地位，增加學(xué)生復(fù)習(xí)的積極性，能夠在直觀系統(tǒng)的知識框架的指導(dǎo)下，開展復(fù)習(xí)活動，有利于提升學(xué)生的復(fù)習(xí)效率，逐步培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)思維能力。寫作，是語文教學(xué)中的重要組成部分，單從最明顯的考試分值占比來說，它的比重是比較大的。師生雖然對于作文的教與學(xué)都比較重視，但卻因為“不得法”而始終在“門外”徘徊。新課程改革提出“分層教學(xué)”的思想和模式，要求教學(xué)既要尊重學(xué)生之間的個體差異，又要面向全體學(xué)生，“一個都不能少”，致力于減少甚至消除“兩極分化”。在日常的教學(xué)實踐中，我對分層教學(xué)法在作文教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了多次的嘗試，取得了一定的教學(xué)成效。一、立足“創(chuàng)新”二字，提升對作文分層教學(xué)的認(rèn)識創(chuàng)新是民族進(jìn)步的靈魂，教育是培養(yǎng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)新人才的重要途徑，開展教育創(chuàng)新的關(guān)鍵是教師。在中學(xué)語文教學(xué)中，作文是最能夠體現(xiàn)學(xué)生創(chuàng)新意識和能力的重要環(huán)節(jié)。同樣，作文也是“聽、說、讀、寫”四項基本能力中難度最高的。由于應(yīng)試教育的影響，教師教學(xué)功利性比較強，在培養(yǎng)學(xué)生寫作能力的過程中，經(jīng)常會以“得分”為基準(zhǔn)，進(jìn)行一些程式化的訓(xùn)練，如開一個好頭，結(jié)一個好尾等，學(xué)生的思維被定式化，總是想寫好“規(guī)范”的作文，“畫地為牢”，很難在寫作上得到突破性的提升，自然創(chuàng)新能力也得不到培養(yǎng)。寫作，是學(xué)生聽、說、讀能力的一個綜合展現(xiàn)，是對學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)新思維訓(xùn)練的有效途徑。在作文教學(xué)中，教師既要注重創(chuàng)新的重要性，又要注重寫作這一培養(yǎng)創(chuàng)新能力的重要途徑，并巧妙利用。學(xué)生個體之間的差異決定他們創(chuàng)新的表現(xiàn)不同，所以，在語文作文中開展分層教學(xué)，針對不同學(xué)生的優(yōu)點、特長進(jìn)行針對性培養(yǎng)，不拘泥于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，幫助學(xué)生挖掘潛能、開拓思維，放開手腳、大膽創(chuàng)新。二、正視“差異”二字，尋找作文分層教學(xué)的突破口在寫作教學(xué)中，教師要認(rèn)真剖析學(xué)生的客觀差異，再確定分層教學(xué)的突破口，會收到事半功倍的效果。（一）巧妙利用學(xué)生興趣愛好上的差異“龍生九子，各有不同”。每一個學(xué)生都是一個獨立存在的個體，他們擁有各自的興趣愛好，有的學(xué)生愛好文學(xué)，喜歡用文字來表達(dá)自己的觀點和情感，寫作興趣比較濃厚；有的學(xué)生愛好理工，喜歡鉆研數(shù)理化知識，愛好探索的過程；有的學(xué)生愛好手工，喜歡參加各種課外實踐活動；有人喜歡畫畫，有人喜歡運動……喜歡運動的同學(xué)，也存在喜歡足球、籃球或者其他運動的區(qū)別。因為每一位學(xué)生興趣的不同，他們的注意力集中的點也就不同。結(jié)合學(xué)生興趣愛好的差異，教師設(shè)置相關(guān)主題的作文題目，這樣，既給學(xué)生淋漓盡致地表現(xiàn)自己愛好的機會，又讓學(xué)生能夠發(fā)現(xiàn)寫作的樂趣，增添寫作這一興趣愛好，不斷提升作文能力。（二）針對差異開展有效輔導(dǎo)就寫作來說，學(xué)生認(rèn)知能力上的差異主要表現(xiàn)在有的學(xué)生學(xué)習(xí)認(rèn)真，自律能力強，課堂注意力集中，學(xué)習(xí)能力強，寫作技能掌握快，容易上手；反之，能力較差，畏懼、抵觸寫作。有的學(xué)生觀察能力強，記憶力強，能夠觀察到別的同學(xué)觀察不到的細(xì)微之處，在寫作中記錄與表現(xiàn)也會比較細(xì)膩；反之，大大咧咧，只能看到表象，缺乏自己的見解，寫作中容易出現(xiàn)千篇一律的現(xiàn)象。還有的學(xué)生形象思維能力比較強，看到同樣的事物會產(chǎn)生與眾不同的聯(lián)想與想象，表現(xiàn)在寫作中也會別具一格等?！胺彩骂A(yù)則立，不預(yù)則廢”，提前做好工作計劃，不僅能讓工作更加具有目的性，而且還能提高工作的效率。在日常的寫作教學(xué)工作上，教師往往會以“大部分”定“全部”，一部分學(xué)生因為計劃適宜，寫作能力不斷提升，受到教師的表揚而一直處在良好的狀態(tài)中，寫作水平一直攀升；而另外一部分學(xué)生因為得不到教學(xué)兼顧，受不到重視，就會出現(xiàn)心理障礙，影響寫作能力的提升，出現(xiàn)嚴(yán)重的“兩極分化”。因此，教師在輔導(dǎo)和講評上也要講究差異性，不能顧此失彼。三、注重“適應(yīng)”二字，準(zhǔn)確對作文分層教學(xué)做定位在寫作教學(xué)中，教師要對開展的作文分層教學(xué)環(huán)境進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，充分考慮學(xué)生個體的實際情況，設(shè)置適宜的層次和教學(xué)內(nèi)容，提高分層教學(xué)的針對性和高效性。（一）為學(xué)生科學(xué)定位科學(xué)的定位，能夠讓教師為學(xué)生設(shè)置相適應(yīng)的作文內(nèi)容，有針對性地進(jìn)行提升。根據(jù)學(xué)生日常寫作中的表現(xiàn)可將其分為三個不同的發(fā)展階段，第一階段為優(yōu)等，學(xué)習(xí)能力強，寫作水平高；第二階段為中等，整體寫作狀態(tài)較好，積極向上；第三階段為初等，寫作水平一般，缺乏寫作興趣。每一個階段“不定時，不定量”，學(xué)生可以通過自己的努力不斷晉級。這樣，不僅有利于激勵學(xué)生展開競爭，努力學(xué)習(xí)，還能讓每一位學(xué)生尋找到向上踏步的“階梯”。此外，還要對每一個層次的學(xué)生進(jìn)行定向訓(xùn)練，根據(jù)大綱要求，制訂相適應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)和要求，讓每一位學(xué)生“跳一跳，夠到桃”，獲得成功果實，體驗成功喜悅，進(jìn)而再接再厲。（二）為作文精心講評分層的作文教學(xué)，自然需要因人而異的作文指導(dǎo)與評價。對于不同層次的學(xué)生，只要他能夠達(dá)到該層次的標(biāo)準(zhǔn)，教師就應(yīng)該給予肯定的評價，幫助學(xué)生建立自信。切忌“一刀切”。四、強調(diào)“細(xì)節(jié)”二字，注意作文分層教學(xué)中的問題在中學(xué)語文作文教學(xué)中實施分層教育需要注意以下幾個細(xì)節(jié)問題：首先，教學(xué)活動要緊扣大綱要求。大綱，是教學(xué)活動的準(zhǔn)繩，教師可以根據(jù)學(xué)生的實際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但不能脫離大綱，太高或太低，對于學(xué)生的發(fā)展都是不利的；其次，教學(xué)活動要保證足夠的強度。按照教學(xué)課程中作文課程的安排來進(jìn)行作文訓(xùn)練是完全不夠的，教師要想方設(shè)法，采取豐富多彩的寫作形式來激發(fā)學(xué)生的寫作興趣，加強寫作訓(xùn)練；最后，教學(xué)活動作為教學(xué)補充，不能喧賓奪主。分層教學(xué)是針對學(xué)生差異性而設(shè)計的一項補充教學(xué)方式，不能完全取代其他的教學(xué)方式，在講解寫作技巧的時候，仍需要采取合班教學(xué)的模式。心臟收縮心臟舒張體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血心輸出量組織血液灌流不足靜脈淤血冠脈血流量加重心衰心率心肌耗氧量腎血流量水腫(尤其下肢)腎淤血：下肢水腫，頸V怒張肝淤血：肝靜脈腹水胃腸淤血：胃腸道癥狀肺水腫，紫紺端坐呼吸，咳嗽CHF臨床表現(xiàn)基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS系統(tǒng)激活心肌腎上腺素β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)變化心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心臟構(gòu)型重建(remodeling)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS激活其他神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)精氨酸加壓素(AVP)增多內(nèi)皮素(enclothelin,ET)增多腫瘤壞死因子(TNF-α)增多心房利鈉肽(ANP)和腦利鈉肽(BNP)增多EDRF(NO)減少

腎上腺髓質(zhì)(adrenomedullin,AM)增多

afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-GssystemPathophysiology心肌功能及結(jié)構(gòu)變化功能變化心臟收縮功能障礙組織器官灌流不足心臟舒張功能障礙體循環(huán)及肺循環(huán)淤血結(jié)構(gòu)變化心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)堆積心肌肥厚與重構(gòu)（remodeling，心臟構(gòu)型重建）心臟構(gòu)型重建（remodeling）ItisthemostimportantintrinsiccompensatorymechanisminCHF.Itreferstotheslowdilationandstructuralchangesoccurredinthestressedmyocardium,includingmyocyteshypertrophy,proliferationofconnectivetissuecells(fibroblasts)andmyocardialfibrosis.Afteraninitialbeneficialeffect,myocardialremodelingcanleadtoischemicchanges,impairmentofdiastolicfilling,andmyocytesapoptosis.AngiotensinIIandaldosteronecancausemyocardialremodelingduringCHF.CHF發(fā)病的內(nèi)源性機制

ˊ

Adrβ1

R

⊕

Gs

⊕

AC

ATP

cAMP

5-AMP

心肌

ˊ

PDE

心肌腎上腺素β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)促進(jìn)Ca2+內(nèi)流正性肌力作用心肌腎上腺素β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)變化β1受體下調(diào)β1受體與興奮性Gs脫耦聯(lián)GRKs活性增加基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS系統(tǒng)激活心肌腎上腺素β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)變化心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心臟構(gòu)型重建(remodeling)afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-Gssystempositiveinotropicagents:CardiacglycosidesRAASinhibitors

diureticsβ-blockersvasodilatorsRAASinhibitors

β-blockers治療CHF藥物分類RAAS抑制藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ（AT1）受體阻斷藥：氯沙坦酮固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯利尿藥：氫氯噻嗪，呋噻米β受體阻斷藥：美托洛爾，卡維地洛強心苷（甙）類：地高辛其他治療CHF的藥物擴血管藥：硝普鈉，硝酸異山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪鈣拮抗藥：氨氯地平非苷類正性肌力藥：多巴胺，米力農(nóng)，匹莫苯強心苷類

(cardiacglycosides)來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。DiscoveryaherbalremedysinceancientRomantime1775mainlyusedforedema1785W.WitheringDiureticactionandpositiveinotropiceffect1875Schmiedebergfirstisolatedpuredigitoxin1957digoxinwasisolated強心苷類(cardiacglycosides)內(nèi)酯環(huán)甾核苷元Sugar常用藥洋地黃毒苷（digitoxin） 慢效地高辛（digoxin） 中效去乙酰毛花苷（deslanoside）毛花苷丙(cedilanide) 速效毒毛花苷K（strophanthinK）脂溶性，口服吸收，血漿蛋白結(jié)合率，t1/2及消除不同d藥理作用對心臟的作用正性肌力作用減慢心率作用負(fù)性傳導(dǎo)作用利尿作用對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量增強迷走，抑制交感大劑量激活交感直接收縮血管作用，降低CHF外周阻力迷走作用正性肌力作用特點Positiveinotropicaction使心肌收縮增強而敏捷，舒張期相對延長增加衰竭心臟心輸出量，不增加正常人心輸出量降低衰竭心臟耗氧量050100150200

16.013.310.78.005.332.6712345左心室壓力(kPa)左心室容積(ml)強心苷對壓力容積環(huán)的影響N正常心，F(xiàn)心衰，D給強心苷后1.舒張期，2.心房收縮，3.等容收縮，4.射血時，5.等容舒張NDFEffectsofdigoxinonmyocardialoxygendemand↓↑Wallstress↑Myocardialoxygendemand↓↑Heartrate↑↓MyocardialcontractilityCHF+digoxinCHF↓↑WallstressMyocardialoxygendemand↓↑Heartrate↑↑MyocardialcontractilityCHF+digoxinCHF+adrenaline正性肌力作用特點Positiveinotropicaction使心肌收縮增強而敏捷，舒張期相對延長增加衰竭心臟心輸出量，不增加正常人心輸出量降低衰竭心臟耗氧量MolecularstructureofNa+-K+ATPaseNa+-Ca2+exchanger

SR

0

1

2

3

4

3Na+

2K+

Na+Na+Ca2+contractility[Ca2+]i[Na+]i[K+]i(-)DigoxinCa2+

Mechanismsofaction:InhibitionofNa+-K+-ATPase

Na+-K+ATPase[Ca2+]i總結(jié)

digoxin↓抑制

心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶(強心苷受體)↓

[Na+]i

↓

Na+-Ca2+交換機制↓細(xì)胞內(nèi)可利用[Ca2+]↓

心肌收縮力↓

[Ca2+]i肌漿網(wǎng)釋放Ca2+(以鈣釋鈣)↓負(fù)性心率作用

negativechronotropicaction降低交感神經(jīng)活性增強迷走神經(jīng)活性心率有利于心臟休息延長舒張期，CO冠脈血流量增多對傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響增強迷走神經(jīng)活性—心房，房室結(jié)降低竇房結(jié)自律性減慢房室結(jié)傳導(dǎo)負(fù)性傳導(dǎo)作用縮短心房ERP直接抑制Na＋-K＋-ATP酶—心室，浦肯野纖維提高浦肯野纖維自律性縮短浦肯野纖維ERP中毒時可引起各種心律失常DADsMechanisms

digoxin↓(-)

Na+-K+-ATPase↓[Ca2+]i,[K+]i

↓Caoverload,restingpotential↓ventricularautomaticity,ventricularERP↓

delayedafterdepolarization↓

ventriculararrhythmias地高辛對心肌電生理的作用電生理特性

竇房結(jié)

心房

房室結(jié)

普氏纖維自律性

降低

增高傳導(dǎo)性

減慢有效不應(yīng)期

縮短

縮短對心電圖影響T波低平，倒置，S-T段呈魚鉤狀P-R間期延長Q-T間期縮短P-P間隔延長利尿作用間接作用正性肌力作用后腎血流量增加直接作用抑制腎小管Na-K-ATPase其他作用對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量增強迷走，抑制交感作用大劑量興奮交感神經(jīng)中樞快速型心律失常對血管作用直接收縮血管平滑肌被抑制交感作用抵消，降低CHF外周阻力藥理作用對心臟的作用正性肌力作用減慢心率作用負(fù)性傳導(dǎo)作用利尿作用對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用增強迷走，抑制交感作用直接收縮血管作用，降低CHF外周阻力迷走作用臨床作用慢性心功能不全某些心律失常心房顫動心房撲動慢性心功能不全治療CHF機制正性肌力作用負(fù)性頻率作用療效評價首選用于伴房顫CHF瓣膜病，先心病，高心病，冠心病所致CHF療效較好對貧血，甲亢，VitB1缺乏，肺心病等能量產(chǎn)生障礙之CHF效差對嚴(yán)重二尖瓣狹窄，縮窄性心包炎等機械因素所致CHF無效Atrialflutter:240-430beats/min（Fwave）Atrialfibrillation:350-600beats/min（fwave）治療心律失常心房纖顫350-600次/分（f波）強心苷→迷走興奮↑→房室傳導(dǎo)↓→心室率↓心房撲動240-430次/分（F波）強心苷→↓心房ERP→撲動變顫動→心室率↓陣發(fā)性室上性心動過速（現(xiàn)已少用)禁用于室性心律失常給藥方法經(jīng)典給藥方法：臨床已少用第一步：全效量—洋地黃化第二步：維持量每日維持量療法：有效安全無負(fù)荷量（no-loadingdose)維持量法不良反應(yīng)安全范圍窄，個體差異大胃腸道反應(yīng)常見的最早的中毒癥狀惡心，嘔吐，腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)視覺障礙是重要的中毒先兆癥狀色視癥，譫妄心臟毒性反應(yīng)最嚴(yán)重，危險的不良反應(yīng)心臟毒性反應(yīng)--各種心律失常竇性心動過緩：中毒先兆癥狀房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常室性早搏：中毒先兆癥狀二聯(lián)律，三聯(lián)律室速、室顫中毒防治--預(yù)防避免中毒誘發(fā)因素低血鉀（排鉀性利尿藥)警惕中毒先兆癥狀，及時停藥停藥指征腹瀉色視，譫妄早搏心率<60次/min中毒防治--治療氯化鉀：ivgtt，po，預(yù)防低血鉀與強心苷競爭Na-K-ATPase禁用于并發(fā)傳導(dǎo)阻滯的中毒，導(dǎo)致心臟停搏阿托品：竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯苯妥英鈉與強心苷競爭Na-K-ATPase利多卡因：室性心動過速，心室顫動地高辛抗體Fab片段：iv搶救致死性中毒藥物相互作用奎尼丁使地高辛濃度提高1倍胺碘酮、鈣拮抗藥等提高地高辛血藥濃度苯妥英鈉降低地高辛濃度DIC（1997年）6801例平均隨訪37月（28-58月）竇性心律心功能Ⅱ級（50%）；Ⅳ級（2％）ACEI+利尿劑/地高辛+ACEI+利尿劑加用地高辛組心衰住院率降低28%(P≦0.001)，改善運動耐量和左室功能，但二組死亡率均為30%

洋地黃治療CHF的應(yīng)用及評價藥物發(fā)展史與治療史1.洋地黃時期2.利尿藥時期3.血管舒張藥時期4.新的正性肌力藥時期5.ACEI，β受體阻斷藥時期20世紀(jì)九十年代，CHF藥物治療的兩大里程碑a(chǎn)ngiotensinogenAngIAngIIAT1-RreninACEchymasebradykininInactiveproductsRAASinhibitorsCellproliferation&hypertrophyNOPGI2KininB2-Rvasoconstriction

aldosteroneWaterandsodiumretentionAT1-blockersACEIremikerinspironolactoneRAASInhibitorsAngiotensinConvertingenzymeinhibitors(ACEI)Captopril,enalaprilAngIIreceptor(AT1)blockersLosartan,valsartanAldosteroneantagonistsSpironolacton血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI）卡托普利（captopril）依那普利(enalapril)雷米普利(ramipril)賴諾普利(lysinopril)培哚普利(perindopril)貝那普利(benazapril)西拉普利(cilazapril)福辛普利(fosinopril)治療CHF作用機制抑制ACE活性抑制心肌及血管重構(gòu)改善血流動力學(xué)抑制交感神經(jīng)活性作用保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞對血流動力學(xué)的影響降低后負(fù)荷、平均動脈壓降低前負(fù)荷，左心充盈壓降低腎血管阻力，增加腎血流量增加心輸出量改善心臟舒張功能抑制交感神經(jīng)活性AngⅡ交感神經(jīng)突觸前膜AT1NE釋放中樞神經(jīng)系統(tǒng)AT1交感沖動傳遞(－)AngIACEIACEI治療CHF的臨床療效治療CHF基礎(chǔ)藥，常與利尿藥，地高辛合用提高CHF病人的運動耐力和生活質(zhì)量逆轉(zhuǎn)和防止左心室肥厚提高CHF病人的生存率(輕、中、重)血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥常用藥物氯沙坦（losartan）纈沙坦（valsartan)厄貝沙坦(irbesartan)作用特點：對緩激肽沒有影響治療前(CVF=8.65%)治療后(CVF=3.52%)治療前(CVF=8.05%)治療后(CVF=3.29%)氯沙坦治療高血壓患者一年后減少心肌纖維化

DiezJ,Circulation2002;105:2512-7CVF(Collagenvolumefraction):膠元容積分?jǐn)?shù)醛固酮拮抗藥醛固酮的作用保鈉排鉀，水鈉貯留促生長，引起心肌和血管重構(gòu)阻止心肌再攝取NE，誘發(fā)心梗和心失醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯(spironalactone),依普利酮（eplerenone)抑制左室肥厚和心肌纖維化改善血流動力學(xué)降低死亡率目前常規(guī)治療CHF的措施ACEI+醛固酮拮抗藥+β受體阻斷藥螺內(nèi)酯臨床試驗RALES1663例隨訪24月重度心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（25mg/日）或安慰劑總死亡率降低27%心衰住院率降低36%任何原因的死亡或住院的復(fù)合終點降低22%P均＜0.0002僅約8-9%發(fā)生男性乳房增生癥利尿藥輕度CHF單獨應(yīng)用噻嗪類利尿藥（對伴水腫或明顯瘀血者）中度CHF口服強效利尿藥或與中效及保鉀利尿藥合用嚴(yán)重CHF及慢性CHF急性發(fā)作靜脈注射強效利尿藥使用方法：小劑量，合用ACEI，地高辛和β受體阻斷劑β腎上腺素受體阻斷藥

卡維地洛(carvedilol)阻斷β，α1受體，抗氧化作用美國FDA第一個批準(zhǔn)上市的用于治療CHF的β受體阻斷藥慢性心功能不全RAAS激活交感神經(jīng)激活心肌自律性折返激動兒茶酚胺增加心肌細(xì)胞Ca2+超載心率增加心肌耗氧量增加1受體下調(diào)Gs蛋白脫耦聯(lián)β受體阻斷藥治療CHF的作用機制對心臟功能和血流動力學(xué)的影響初期：可能導(dǎo)致心功能惡化長期：改善心功能，糾正血流動力學(xué)抑制交感神經(jīng)作用和上調(diào)β受體抗心律失常和抗心肌缺血作用抑制RAAS的激活β腎上腺素受體阻斷藥臨床應(yīng)用擴張型心肌病伴缺血，心律失常CHF注意事項觀察時間長，＞3個月小劑量開始，逐漸加量合并使用ACEI，利尿藥，地高辛嚴(yán)重心動過緩、左心功能減退、明顯房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘者慎用或禁用。其他治療CHF的藥物擴血管藥硝普鈉，硝酸異山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪鈣拮抗藥氨氯地平非苷類正性肌力藥多巴胺，米力農(nóng)，匹莫苯擴血管藥硝酸酯類硝酸異山梨醇酯硝酸甘油肼屈嗪硝普鈉哌唑嗪擴血管藥外周阻力血壓交感活性腎素活性

擴血管藥擴張靜脈回心血量前負(fù)荷擴張動脈后負(fù)荷治療CHF缺點血管舒張在CHF治療中的評價