中航寶勝海洋工程電纜項目101號電纜車間施工工程“7?1”高處墜落死亡事故調(diào)查報告2022年7月1日11時20分左右，位于揚州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)的中航寶勝海洋工程電纜工程工程101號電纜車間工程，在施工過程中，發(fā)生一起高處墜落致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。接報后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》以及市政府《關(guān)于標(biāo)準生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)委、公安局、城鄉(xiāng)建立局、總工會、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門單位的相關(guān)人員成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組根據(jù)“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注意實效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場、調(diào)閱有關(guān)資料、詢問有關(guān)人員，查明白事故經(jīng)過和緣由，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)狀況報告如下：

一、工程工程及事故單位概況

（一）工程概況

中航寶勝海洋工程電纜工程工程101號電纜車間位于揚州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)施橋鎮(zhèn)，水道南路以東，沿江高等級大路以南，由中航寶勝海洋工程電纜有限公司自籌資金投資建立，工程規(guī)模136325.9㎡，單層鋼構(gòu)造（局部2層），建筑預(yù)估總造價21928.7萬元。2022年8月9日該工程獲得《建筑工程施工許可證》。

（二）建立單位

中航寶勝海洋工程電纜有限公司（以下簡稱“寶勝海工公司”），成立于2022年8月26日，經(jīng)營范圍：各類海洋工程和裝備等電線電纜、電纜附件、組件及系統(tǒng)的設(shè)計、開發(fā)、制造、銷售、安裝、技術(shù)詢問效勞；自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。2022年6月28日，該公司將該工程工程發(fā)包給寶勝建立有限公司，雙方簽訂《建立工程施工合同》。

（三）施工單位

寶勝系統(tǒng)集成科技有限公司，成立于2003年8月22日，具有建筑工程施工總承包壹級（限鋼構(gòu)造主體工程），市政公用工程施工總承包叁級、機電工程總承包叁級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)，《安全生產(chǎn)許可證》許可范圍為建筑施工。上述證照均在有效期內(nèi)。

2022年6月26日，寶勝集成公司將101號電纜車間剩余局部（不含高跨式成纜間）工程鋼構(gòu)造安裝勞務(wù)發(fā)包給寶應(yīng)縣恒威彩鋼工程有限公司，雙方簽訂有《安裝協(xié)議》；2022年6月20日雙方簽訂有《安全治理協(xié)議書》。

勞務(wù)分包單位：寶應(yīng)縣恒威彩鋼工程有限公司，成立于2002年9月4日，具有鋼構(gòu)造工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)，《安全生產(chǎn)許可證》許可范圍為建筑施工。上述證照均在有效期內(nèi)。

（四）監(jiān)理單位

江蘇潤揚工程治理公司（以下簡稱“潤揚公司”）,成立于1999年4月6日，取得有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》。2022年6月12日寶勝海工公司與潤揚公司簽訂《建立工程監(jiān)理合同》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援狀況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年6月19日，恒威公司進場擔(dān)當(dāng)該工程，寶勝集成公司與恒威公司雙方分別簽訂了《安裝協(xié)議》和《安全治理協(xié)議》，此前，101號電纜車間已由另一個勞務(wù)分包單位完成局部工作量。6月30日因陰雨天氣，恒威公司未組織鋼構(gòu)造安裝。7月1日上午恒威公司安排本公司鄧宇航等4名員工進展登高作業(yè)（4名員工持有登高作業(yè)證），地面2人幫助吊裝作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為101號電纜車間5區(qū)2-3軸線水平次構(gòu)造件固定安裝在大梁下方，大梁距地高度15米左右。11時20分左右，王俊蹲在鋼梁上卸吊裝上來的水平次構(gòu)造件時，重心不穩(wěn)后仰發(fā)生高處墜落。

（二）事故救援狀況

王俊高處墜落后，現(xiàn)場的工友馬上呼喊“救命”，并撥打電話給工程治理人員和120急救中心。搶救車趕到后將其送到蘇北醫(yī)院搶救，14時30分蘇北醫(yī)院宣布王俊死亡。

（三）人員傷亡狀況

事故造成1人死亡。

死亡人員根本狀況

姓名性別年齡工種損害傷亡程度安全培訓(xùn)訓(xùn)練狀況所屬單位王俊男24鋼構(gòu)造安裝工高處墜落死亡有安全培訓(xùn)訓(xùn)練寶應(yīng)縣恒威彩鋼工程有限公司?

事故造成直接經(jīng)濟損失約150萬元。

三、事故緣由分析

（一）直接緣由

王俊安全意識薄弱，未正確佩戴使用勞動防護用品，且蹲在鋼梁上作業(yè)，重心不穩(wěn)后仰，導(dǎo)致高處墜落，是本起事故發(fā)生的直接緣由，同時也是發(fā)生本起事故的主要緣由。

（二）間接緣由

1.恒威公司現(xiàn)場安全治理和訓(xùn)練培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)學(xué)問，嚴格執(zhí)行有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。未監(jiān)視和訓(xùn)練從業(yè)人員根據(jù)使用規(guī)章佩戴、使用勞動防護用品。

2.恒威公司對施工作業(yè)危急性熟悉不夠，在進展吊裝和高處作業(yè)過程中，未按規(guī)定在作業(yè)場所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

3.寶勝集成公司工程部對勞務(wù)分包公司監(jiān)視檢查不力，未能發(fā)覺并準時訂正作業(yè)過程中存在的事故隱患。鋼構(gòu)造安裝過程中，曾因存在安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，受到市城鄉(xiāng)建立部門行政懲罰。

綜上所述，事故調(diào)查組認定這是一起由于個人安全意識薄弱，未正確佩戴使用勞動防護用品，單位安全訓(xùn)練治理不到位導(dǎo)致的高處墜落事故。事故的性質(zhì)為“責(zé)任事故”，事故等級為“一般事故”。

四、事故責(zé)任的認定以及事故責(zé)任者的處理建議

（一）責(zé)任人員

1.王俊，恒威公司鋼構(gòu)造安裝工，在作業(yè)過程中未正確佩戴使用勞動防護用品、安全意識薄弱，是本次事故的直接責(zé)任人，鑒于王俊已在本領(lǐng)故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.候明萬，恒威公司施工現(xiàn)場組長，作為班組長，對施工人員勞動防護用品未能正確使用檢查不到位，在高處作業(yè)過程中未能準時發(fā)覺并解決存在的安全隱患，對該起事故發(fā)生負有治理責(zé)任，建議由恒威公司根據(jù)公司相關(guān)規(guī)定予以處理。

3.潘躍東，恒威公司施工現(xiàn)場負責(zé)人，作為公司派駐的現(xiàn)場負責(zé)人，未組織訓(xùn)練從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)學(xué)問，未在有較大危急因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建立由恒威公司按公司相關(guān)規(guī)定予以處理。

4.孫凱，寶勝集成公司工程安全員，作為工程安全員，對外包單位作業(yè)人員安全檢查不到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任。建議由寶勝集成公司按公司規(guī)定予以處理。

5.薛斌，寶勝集成公司工程部經(jīng)理，作為工程安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)治理，對監(jiān)理單位提出的違法違規(guī)行為和安全隱患未能進展有效制止，并催促進展整改；未能發(fā)覺并準時訂正恒威公司作業(yè)過程中存在的事故隱患，對該起事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)和治理責(zé)任。建議由寶勝集成公司依程序更換其工程經(jīng)理，并報相關(guān)部門備案。

（二）責(zé)任單位

恒威公司未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)學(xué)問，嚴格執(zhí)行有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未監(jiān)視和訓(xùn)練從業(yè)人員根據(jù)使用規(guī)章佩戴、使用勞動防護用品，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)視治理部門依照以下規(guī)定處以罰款（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對恒威公司依法實施行政懲罰。

五、事故防范及整改措施建議

（一）恒威公司要進一步加強對施工作業(yè)人員安全訓(xùn)練培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全意識，催促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本公司安全治理規(guī)定，嚴格根據(jù)操作規(guī)程操作。要加強鋼構(gòu)造安裝施工過程的安全治理，嚴格按規(guī)定給施工人員配發(fā)勞動防護用品，并催促作業(yè)人員按要求佩戴，要加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)巡查力度及隱患排查治理工作，準時發(fā)覺并制止從業(yè)人員的違章作業(yè)行為。

（二）寶勝集成公司工程部要加強與建立單位、監(jiān)理單位工作協(xié)作，自覺承受轄區(qū)及安全監(jiān)管部門的監(jiān)管；注意加強勞務(wù)分包單位安全治理，加強施工作業(yè)過程的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、治理，定期開展安全檢查，發(fā)覺安全問題，準時催促整改；切實加強施工現(xiàn)場安全治理，始終將吊裝、高處作業(yè)等危急工序作為治理和監(jiān)視檢查的重點，嚴禁施工作業(yè)人員在不具備安全生產(chǎn)條件的狀況下野蠻作業(yè)，防止類似事故發(fā)生。

（三）江蘇潤揚工程治理公司也要從事故中吸取教訓(xùn)，嚴格落實監(jiān)理職責(zé)，始終將安全生產(chǎn)作為監(jiān)理的重要內(nèi)容，催促施工單位標(biāo)準作業(yè)，落實人員，明確職責(zé)，加強鋼構(gòu)造安裝、起重吊裝等重點部位及重點環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，確保安全生產(chǎn)。

（四）市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)要仔細落實屬地治理的職能，建立部門要加大轄區(qū)內(nèi)建筑施工過程的監(jiān)視治理力度，加強相關(guān)行業(yè)人員的培訓(xùn)工作，催促和標(biāo)準安全生產(chǎn)。相關(guān)監(jiān)管人員要深入作業(yè)現(xiàn)