背景下尺橈關(guān)節(jié)（distalradioulnarjoint,DRUJ）是連接手和前臂的重要關(guān)節(jié)。對維持手和前臂的正常旋轉(zhuǎn)功能和腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。DRUJ脫位嚴重影響前臂和腕關(guān)節(jié)正常功能。本文檔共41頁；當前第1頁；編輯于星期一\10點55分背景臨床上DRUJ脫位并不少見，但常被漏診。DRUJ脫位常伴發(fā)于尺橈骨遠端骨折，約10%-19%的尺橈骨遠端骨折可出現(xiàn)DRUJ脫位。若不能正確有效的診治，往往會出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、功能障礙等并發(fā)癥。Wijffels,M,P.BrinkandI.B.Schipper.OpenOrthopaedicsJournal,2012.6:p.204-10.本文檔共41頁；當前第2頁；編輯于星期一\10點55分解剖及生物力學特點DRUJ是一種車軸關(guān)節(jié)橈骨以尺骨為中心作公轉(zhuǎn)運動（150°-180°）。尺骨關(guān)節(jié)面面積小于乙狀切跡面積，因此，因此活動性增加，但穩(wěn)定性也隨之減少骨性結(jié)構(gòu)在維持DRUJ穩(wěn)定的作用僅占20%。Bickel,K.D.HandClinics,2014.30(4):p.435-444.本文檔共41頁；當前第3頁；編輯于星期一\10點55分解剖及生物力學特點個體差異按其解剖類型分為四種：平坦型，滑坡型，C型，S型

，其中平坦型更容易發(fā)生DRUJ脫位。Iannuzzi,N.P,K.M.KollitzandJ.I.Huang.JbjsReviews,2014.2(7):p.e2-e2.本文檔共41頁；當前第4頁；編輯于星期一\10點55分解剖及生物力學特點DRUJ穩(wěn)定性主要由軟組織維持：三角纖維軟骨復合體（TFCC）、骨間膜（DIOM）、旋前方肌（PQ）等。其中TFCC為維持DRUJ穩(wěn)定性最主要的結(jié)構(gòu)，主要由下尺橈韌帶、三角纖維軟骨盤（TFC）、半月板組織和尺側(cè)腕伸肌腱鞘等組成。本文檔共41頁；當前第5頁；編輯于星期一\10點55分發(fā)病原因Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺橈骨遠端骨折，以及Essex-Lopresti損傷等。急性DRUJ脫位失治誤治。職業(yè)習慣等所致慢性勞損也有密切關(guān)系。腫瘤、類風濕等病理侵蝕破壞。

Zyluk,A.andB.Piotuch.ChirurgiaNarzadowRuchuIOrtopediaPolska,2013.78(78):p.77-84.Baek,G.H,etal.JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume,2006.87(12):p.2649-54.本文檔共41頁；當前第6頁；編輯于星期一\10點55分Gofton,W.T.,etal.JournalofHandSurgery,2004.29(3):p.423-31.病因病機當腕關(guān)節(jié)極度旋前或旋后時，尺橈骨遠端有分離傾向。若此時腕部遭受外來阻力如扣球，跳馬，用力旋螺絲等情況，則可造成TFCC撕裂等，破壞軟組織平衡和生物力學特性，并最終導致急性DRUJ脫位。本文檔共41頁；當前第7頁；編輯于星期一\10點55分分類

Kim,J.P.andJ.P.Min.JournalofHandSurgery,2008.33(9):p.1486-92.本文檔共41頁；當前第8頁；編輯于星期一\10點55分癥狀及體征臨床癥狀：局部畸形、負重疼痛以及旋轉(zhuǎn)受限等。典型體征：

“尺骨凹征”、“琴鍵征”、“前臂旋轉(zhuǎn)實驗陽性”、“擠壓試驗”陽性以及尺骨撞擊征等。尺骨凹處疼痛有95.2%的敏感性提示TFCC損傷；生物力學實驗研究證實，沖擊試驗有助于診斷DRUJ不穩(wěn)。

Tay,S.C,K.TomitaandR.A.Berger.JournalofHandSurgery,2007.32(4):p.438-44.Onishi,T,etal.JournalofOrthopaedicResearch,2016.本文檔共41頁；當前第9頁；編輯于星期一\10點55分輔助檢查--X-Rays標準腕關(guān)節(jié)X線正位片上DRUJ間隙無增寬、無分離，而是相互重疊2-4mm。當DRUJ脫位或半脫位時，腕關(guān)節(jié)標準X光片可見DRUJ間隙增大，通常超過3mm；IannuzziNP,KollitzKM,HuangJI.JBJSRev.20142(7).本文檔共41頁；當前第10頁；編輯于星期一\10點55分輔助檢查—CT很好的評價DRUJ骨性匹配情況，具有決定意義。而選取中立位、旋前位、旋后位三個體位CT掃描，并進行對比，更有助于DRUJ脫位的診斷。GarriguesGE.JBoneJointSurgAm89:1594–1597本文檔共41頁；當前第11頁；編輯于星期一\10點55分輔助檢查--MRIMRI也可識別骨性結(jié)構(gòu)和位置的異常,但它主要在于觀察關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織損傷情況。有研究指出，對于TFCC的損傷，磁共振掃描敏感度高達97%。

Ehman,etal.ClinicsofNorthAmerica,2015.23(3):p.417-25.本文檔共41頁；當前第12頁；編輯于星期一\10點55分輔助檢查—關(guān)節(jié)鏡直觀地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況。是診斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的金標準，特別是對于TFCC損傷的診斷。Palmer,A.K.JournalofHandSurgery,1989.14(4):p.594-606.本文檔共41頁；當前第13頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法--保守治療保守治療手法整復+夾板/石膏固定，經(jīng)皮克氏針固定：方法簡單，創(chuàng)傷小。前者有形成張力性水泡、前臂缺血性肌攣縮、急性腕管綜合征或?qū)ξ徊涣肌RUJ脫位復發(fā)等并發(fā)癥。后者有關(guān)節(jié)僵硬、克氏針斷裂以及醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥可能。保守治療常用于急性DRUJ脫位，而對于慢性DRUJ脫位，通常不建議采用保守治療本文檔共41頁；當前第14頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療手術(shù)治目的：是緩解疼痛，恢復功能并最終改善患者生活質(zhì)量。多用于慢性DEUJ脫位。手術(shù)重建按位置可分為關(guān)節(jié)內(nèi)重建和關(guān)節(jié)外重建2大類，按結(jié)構(gòu)可分為骨性重建和軟組織重建。Kakar等根據(jù)各種重建術(shù)式穩(wěn)定DRUJ的原理將其分為4類：下尺橈韌帶解剖重建術(shù)、伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、尺腕懸吊腱固定術(shù)、關(guān)節(jié)外下尺橈固定術(shù)。Kakar,S,etal.HandClinics,2010.26(4):p.517-528.本文檔共41頁；當前第15頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療一、軟組織重建適用于單純軟組織損傷所致DRUJ不穩(wěn)或脫位，且乙狀切跡完好的情況

Teoh,L.C.andA.K.Yam.JournalofHandSurgery,2005.30(2):p.185-93.Rettig,M.E.andK.B.Raskin.JournalofHandSurgery,2001.26(2):p.228-235.本文檔共41頁；當前第16頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療1.下尺橈韌帶重建術(shù)代表術(shù)式是Adams&Berger術(shù)式。適用于下尺橈韌帶撕裂所致慢性DRUJ不穩(wěn)或脫位。旨在重建下尺橈韌帶，修復穩(wěn)定性。

Adams,B.D.andE.Lawler.JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,2007.15(9):p.571-5.本文檔共41頁；當前第17頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療一定程度上有效重建DRUJ穩(wěn)定，但操作復雜，創(chuàng)傷大，甚至造成TFCC二次損傷。肌腱摩擦損傷腕關(guān)節(jié)周圍韌帶等組織，甚至導致醫(yī)源性骨折。疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，損傷尺神經(jīng)皮支等并發(fā)癥可能。Moritomo,H.andT.Kataoka.TechniquesinHand&UpperExtremitySurgery,2013.18(3):p.515-22.[27].Petersen,M.S.andB.D.Adams.JournalofHandSurgery,1993.18(2):p.328-34.本文檔共41頁；當前第18頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療2.伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)適用于伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊松弛所致DRUJ輕度不穩(wěn)，乙狀切跡和TFCC相對完整的情況。對DRUJ的運動軌跡影響最小，臨床上常與其他重建術(shù)式聯(lián)合使用。此類方法操作簡單，無需損傷正常肌腱，并發(fā)癥少。但此類方法有較大的復發(fā)率，長期效果并不理想。WongKH,YipTH,WuWC.HandSurg.20049(1):55-61本文檔共41頁；當前第19頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療3.其他韌帶轉(zhuǎn)位重建術(shù)旋前方肌骨膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)尺腕懸吊腱固定術(shù)乙狀切跡關(guān)節(jié)面重建Gofton,W.T.,etal.,.JournalofHandSurgery,2005.30(4):p.733-42Vedung,T.andB.Vinnars.JournalofWristSurgery,2014.3(3):p.206-10.本文檔共41頁；當前第20頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療二、骨性重建此時單純軟組織重建并不能緩解疼痛，適用于嚴重骨關(guān)節(jié)炎、尺橈骨相對長短變異等情況。類風濕或腫瘤侵蝕所致關(guān)節(jié)骨性破壞。Kakar,S,etal.,TheManagementofChronicDistalRadioulnarInstability.HandClinics,2010.26(4):p.517-528.本文檔共41頁；當前第21頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療1.下尺橈融合固定術(shù)具有代表性的是Sauve-Kapandji術(shù)式及其改良術(shù)式。適用于DRUJ脫位合并骨性關(guān)節(jié)炎改變。有效緩解疼痛，改善功能，糾正尺骨撞擊，長期隨訪，術(shù)者和患者均滿意，可以作為DRUJ脫位的最終術(shù)式。改良Sauve-kapandji術(shù)，進一步限制了尺骨游離端的不穩(wěn)，仍然存在前臂不穩(wěn)的風險。Haferkamp,H.OperativeOrthop?dieundTraumatologie,2012.64(1):p.25-30.Adams,B.D.andB.J.Divelbiss.OrthopedicClinicsofNorthAmerica,2001.32(2):p.353-363.本文檔共41頁；當前第22頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療2.尺骨頭切除術(shù)適用于合并嚴重DRUJ關(guān)節(jié)炎并對功能要求不高的老年患者。全部切除：具有代表性的是Darrach術(shù)式。部分切除：保留尺骨莖突與TFCC，創(chuàng)傷較小Zimmerman,R.M,J.M.KimandJ.B.Jupiter,.JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,2012.20(10):p.623-32.本文檔共41頁；當前第23頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療3.尺骨短縮術(shù)適用于尺骨過長，或尺骨相對過長，旨在恢復DRUJ穩(wěn)定性，同時解除尺月撞擊。合并TFCC損傷，或腫瘤、風濕等所致骨性破壞，嚴重骨性關(guān)節(jié)炎時，可能需要進一步重建DRUJ穩(wěn)定。NishiwakiM,NakamuraT,NakaoY,NaguraT.JHandSurgAm.200530(4):719-26[87原本文檔共41頁；當前第24頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療4.尺骨頭置換術(shù)適用于有DRUJ關(guān)節(jié)面破壞嚴重、Sauvé－kapandji手術(shù)或尺骨頭切除等治療失敗時限制性假體可獲得更為滿意的尺橈骨穩(wěn)定，但仍有感染、假體松動、異位骨化、肌腱炎等并發(fā)癥。Strigel，etal.20061(2):66-8；GalvisEJ，etal.JHandSurgAm2014;39(9):1699–704.vanSchoonhoven，etal.JHandSurgAm.200025(3):438-46.SchekerLR，etal.JHandSurgAm2008;33(9):1639–44.本文檔共41頁；當前第25頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療5.其他如乙狀切跡截骨矯形，適用于先天性乙狀切跡畸形，常聯(lián)合其他治療重建方法，如尺骨短縮KimBS,SongHS,JungKH,KimHT.Orthopedics.201235(6):e984-7LisaM.Dickson,MD1StephenK.Y.Tham,.JWristSurg2014;3:50–54.本文檔共41頁；當前第26頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療三.關(guān)節(jié)鏡治療適用于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，特別是TFCC的損傷。Wafer薄片式切除術(shù)，一般在關(guān)節(jié)鏡下完成，適用于尺骨變異小于2mm的情況下Jegal,M,K.HeoandJ.P.Kim.ThejournalofhandsurgeryAsian-Pacificvolume,2016.21(3):p.300-306.本文檔共41頁；當前第27頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療近年來，隨著微創(chuàng)理念的逐漸普及，DRUJ內(nèi)損傷尤其是TFCC撕裂損傷的關(guān)節(jié)鏡輔助治療，越來越受到專家學者的青睞。鏡輔助下修復TFCC與開放性手術(shù)相比，臨床結(jié)果并無明顯統(tǒng)計學差異。DRUJ間隙較小，有一定的解剖學障礙。Bayoumy,M.A,etal..JournalofOrthopaedics,2015.13(4):p.455-460.SeoJB,KimJP,YiHS,Park.JHandSurgAm.201641(5):615-23.Anderson,M.L,etal.JournalofHandSurgery,2008.33(5):p.675-82.本文檔共41頁；當前第28頁；編輯于星期一\10點55分

總結(jié)及趨勢

對于急性DRUJ不穩(wěn)，及時明確診斷和早期復位，則韌帶有一定愈合的可能。保守治療仍為DRUJ急性損傷的首選治療方法，但有著較高的復發(fā)率；軟組織重建與骨性重建均可在一定程度緩解疼痛，改善功能，但也各有利弊，目前尚無定論。關(guān)節(jié)鏡輔助下重建DRUJ穩(wěn)定性，創(chuàng)傷較小，負荷當下微創(chuàng)理念，可以取得較之單純開放手術(shù)相當?shù)慕Y(jié)果。

但DRUJ間隙較小，有一定的解剖學障礙，常輔助開放手術(shù)。本文檔共41頁；當前第29頁；編輯于星期一\10點55分總結(jié)及趨勢近年來也有學者嘗試采用懸吊固定系統(tǒng)關(guān)節(jié)外彈性固定，進行前臂不穩(wěn)重建的研究。deVriesetal.JHandSurgEurVol.2016.DrakeML,etal.JHandSurgAm.2010,35:1981–5.KamCC，etal.JHandSurgAm.2010,35:1626–32.。本文檔共41頁；當前第30頁；編輯于星期一\10點55分常見治療方法—手術(shù)治療deVriesetal.JHandSurgEurVol.2016.重建遠端骨間膜本文檔共41頁；當前第31頁；編輯于星期一\10點55分總結(jié)及趨勢本文檔共41頁；當前第32頁；編輯于星期一\10點55分總結(jié)及趨勢那么將運動醫(yī)學理論與創(chuàng)傷理論相結(jié)合，采用彈性懸吊系統(tǒng)重建尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，是一種操作簡單，創(chuàng)傷較小，具有可復制性術(shù)式，同時利于術(shù)后早期康復，或許是未來重建DRUJ穩(wěn)定性的新趨勢。本文檔共41頁；當前第33頁；編輯于星期一\10點55分病例分享基于以上理論，我科治療了腕部多發(fā)腱鞘巨細胞瘤造成的DRU