第二章護(hù)理評(píng)估第三章患者入院/轉(zhuǎn)床(院)/出院護(hù)理第五章支持生理功能的護(hù)理第六章支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理第七章給藥法第八章引流管護(hù)理第十章急救護(hù)理技術(shù)第十一章安全護(hù)理第十二章醫(yī)院感染防控技術(shù)第二章護(hù)理評(píng)估第一節(jié)：護(hù)理評(píng)估原則1、在護(hù)理評(píng)估工作中，護(hù)士應(yīng)遵循整體護(hù)理責(zé)任制，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。建立“基于證據(jù)的”和“以P4、評(píng)估應(yīng)體現(xiàn)整體性，關(guān)注患者的生理病理指標(biāo)的同時(shí)，關(guān)注環(huán)境、社會(huì)、家庭、心理因素、醫(yī)療資源可及5、評(píng)估應(yīng)具有專科性和前瞻性，預(yù)知潛在問(wèn)題和并發(fā)癥。(P3新)患者的疾病和并發(fā)癥護(hù)理相關(guān)的主訴、癥狀、體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)果。(P3新)9、評(píng)估的對(duì)象包括：患者、家屬(照顧者)(P3新)、操作者、環(huán)境、設(shè)施、用物等。11、評(píng)估過(guò)程中在為異性的身體檢查，應(yīng)有第三者在場(chǎng)。(P3新)一第二節(jié)生命體征平估一、體溫測(cè)量與評(píng)估1、人體的體溫因晝夜、年齡、性別、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒而出現(xiàn)生理性變化。(P4新)2、掌握測(cè)量頻率。新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)3天，3天后體溫正常者改為每天2次，手術(shù)患者PP9、腹瀉、直腸肛門手術(shù)、直腸肛門疾患、心肌梗死患者不宜測(cè)肛溫。(P6)氏度以下縱格欄用黑藍(lán)筆寫體溫不升。(P6)攝氏度，常見(jiàn)于急性感染；超高熱：41.0攝氏度以上，常見(jiàn)于中暑。(P5新)20、測(cè)量體溫的部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等，嬰幼兒還可采取頸動(dòng)脈或腹股溝。(P6)二、皮溫測(cè)量與評(píng)估22、測(cè)量方法為：手持皮溫計(jì)，測(cè)量探頭以自熱重力置患側(cè)部位，測(cè)量5min，讀出皮溫值，以同樣方法測(cè)量健(P7)三、脈搏的測(cè)量與評(píng)估1、脈搏的頻率受年齡、性別、活動(dòng)、情緒等生理變化的影響。(P11新)4、評(píng)估測(cè)量脈搏部位皮膚的情況，避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢、脈管炎肢體、傷口等部位測(cè)量脈PP硬化患者。13、測(cè)量脈搏頻率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)度、緊張度和彈性。(P13不同點(diǎn))8、潮式呼吸表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，暫?？沙掷m(xù)5-30s后又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，周而復(fù)始。多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(P15新)停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替為間斷呼吸也稱畢奧呼吸，五、無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)量與評(píng)估2、形成和影響血壓的因素包括心臟每搏輸出量、心率、外周阻力、主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性作用、循環(huán)血量和血管6、測(cè)量血壓一般選擇部位為右上臂。(P17新)7、選擇合適的測(cè)量體位，一般取臥位或坐位，被測(cè)肢體肱動(dòng)脈與心臟、血壓計(jì)“0”點(diǎn)應(yīng)在同一水平。(P17)12、血壓可以mmhg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為計(jì)量單位。兩者的換算公式為：1kPa=7.5mmhg；13、基礎(chǔ)血壓是指清晨未起床前的安靜狀態(tài)，人體產(chǎn)生的能量只維持基本的生命活動(dòng)是所測(cè)的血壓。(P1817、應(yīng)用腘動(dòng)脈測(cè)量血壓法中，患者應(yīng)取仰臥或側(cè)臥位，露出大腿部，將下肢袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩18、若手臂位置高于心臟水平、袖帶過(guò)寬、過(guò)緊等測(cè)得血壓值偏低；若被測(cè)手臂位置低于心臟水平、袖帶過(guò)窄、過(guò)P)19、主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)測(cè)四肢血壓，以較高一側(cè)為準(zhǔn)。(P19新)六、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與評(píng)估器的位置不正確，高于右心房位置。(P23新)HOPcmHO提示有效血容量不足，可快速補(bǔ)液或補(bǔ)血漿。(P23新)第五節(jié)神經(jīng)功能評(píng)估1.瞳孔的變化是觀察中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病演變的重要指標(biāo)。(P35新)2.普通光下線下正常瞳孔呈圓形，雙側(cè)等大，位置居中，直徑為2.5-4.5mm。(P35)4.當(dāng)瞳孔小于2mm時(shí)為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔開(kāi)大，兒童的瞳孔稍大，老年人反之。P355.當(dāng)光線刺激引起瞳孔收縮，感光瞳孔縮小稱為直接光反射，對(duì)側(cè)未感光瞳孔收縮為間接對(duì)光反射。P356.凡是使用麻醉鎮(zhèn)靜類或阿托品等特殊藥物者需隨時(shí)評(píng)估患者瞳孔變化。P358.檢查瞳孔對(duì)光反射時(shí)應(yīng)囑患者注視遠(yuǎn)處，將電筒光源移向一側(cè)瞳孔中央并迅速移開(kāi)，以觀察反映是否呈活躍9.在光源刺激下一側(cè)瞳孔迅速縮小為直接對(duì)光放射靈敏。未被直接照射的一側(cè)瞳孔也同時(shí)縮小為間接對(duì)光反射10.發(fā)現(xiàn)突然意識(shí)改變，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有煩躁不安、嘔吐、呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示11.發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小考慮有蛛網(wǎng)膜下腔出血、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或使用嗎啡類及冬眠類藥物。P3612.評(píng)估瞳孔時(shí)若發(fā)現(xiàn)針尖樣瞳孔考慮有腦橋損傷或冬眠靈藥物中毒。P3613.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或損害時(shí)，直接對(duì)光反射、間接對(duì)光放射均消失。P36二、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2、意識(shí)障礙是指人對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知發(fā)生障礙，包括兩類：一類為以興奮性降低為特點(diǎn)，表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡直至昏迷；另一類為以興奮性增高為特點(diǎn)，包括意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、觀察病程進(jìn)展或判斷治療成效應(yīng)隨時(shí)評(píng)估，記錄在護(hù)理記錄單或意識(shí)護(hù)理單上。5、發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)等有無(wú)改變，以評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能，同時(shí)還要觀察患者各種反射情況做好相關(guān)護(hù)理準(zhǔn)備。(P37新)7、意識(shí)障礙中嗜睡的特點(diǎn)為：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，反應(yīng)映遲鈍，刺激停止后很快又不能自動(dòng)覺(jué)醒，但在強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作短暫而模糊的回答，但反應(yīng)映時(shí)間持續(xù)很短很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。(P38)11、中昏迷的特點(diǎn)為：意識(shí)完全喪失，對(duì)疼痛刺激反射遲鈍。(P38)皆消失。肢體無(wú)自主活動(dòng)，伴深(腱)反射亢進(jìn)與病理反射。(P38)14、針對(duì)意識(shí)障礙的患者在評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)注意每次刺激選擇在健康肢體，上肢反應(yīng)比下肢反應(yīng)可靠。(P39)三、吞咽狀態(tài)評(píng)估(新)6、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試是一種評(píng)定吞咽反射能否誘導(dǎo)吞咽功能的方法。(P41)意觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，并記錄所用時(shí)間及飲水情況。(P41)8、洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)為：1級(jí)：可一次喝完，無(wú)嗆咳，2級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳，3級(jí)：能一次喝完，但四、神經(jīng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估(新)1、評(píng)估顱內(nèi)壓的臨床指標(biāo)是：顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓，臨床癥狀主要為：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、頸標(biāo)主要為：頭肩部運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能、深腱反射、上、下身皮膚感覺(jué)、上、下身力度能、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知能力和認(rèn)知定向力等。(P41)第六節(jié)：感覺(jué)功能評(píng)估一、視覺(jué)功能評(píng)估3、在行視覺(jué)功能評(píng)估時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者存在幻覺(jué)，應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，做好安全護(hù)理。(P43)二、聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估害。(P45新)4、對(duì)嬰幼兒聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估應(yīng)觀察患兒對(duì)聲音的反應(yīng)。(P45新)5、對(duì)青少年聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估應(yīng)排除病毒感染、高熱引起的中耳炎，以及抗生素使用不當(dāng)、外傷等因素。(P45新)6、對(duì)青壯年聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)長(zhǎng)期接觸噪音而引起噪聲性耳聾、耳鳴，有無(wú)長(zhǎng)期過(guò)度疲勞，尤其過(guò)發(fā)性聽(tīng)力減退。(P45新)7、對(duì)老年人聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病導(dǎo)致耳部神經(jīng)供血不足而產(chǎn)生的耳指與示 (P46)發(fā)現(xiàn)患者存在幻聽(tīng)，應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，做好安全護(hù)理。(P45)三、本體感覺(jué)評(píng)估(新)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X血管病變、脊髓損傷或病變的患者，評(píng)估病變對(duì)側(cè)肢體的本體或皮膚感覺(jué)。(P47)6、對(duì)缺血或營(yíng)養(yǎng)代謝障礙性疾病如糖尿病、雷諾病、多發(fā)神經(jīng)炎的患者，主要評(píng)估肢端部位的本體或皮膚感覺(jué)。(P47)確定評(píng)估的部位，檢查時(shí)注意兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行比較，先檢查正常一側(cè)，動(dòng)覺(jué)可隨年老而進(jìn)行性喪失，在年老者可完全喪失。(P47)四、皮膚感覺(jué)功能P)2、皮膚感覺(jué)系統(tǒng)中任何部位的損害都可能造成皮膚感覺(jué)障礙，產(chǎn)生刺激性疼痛感、感覺(jué)異常或感覺(jué)缺失。(P47)3、檢查皮膚感覺(jué)時(shí)要注意雙側(cè)比較及遠(yuǎn)近比較，可由感覺(jué)障礙區(qū)向正常區(qū)逐步移行，如果感覺(jué)過(guò)敏也可由正常區(qū)第七節(jié)：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡評(píng)估(新)體征，導(dǎo)致電解質(zhì)失衡的高危因素分析。(P48)3、電解質(zhì)失衡時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)失衡引起的神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如感覺(jué)改變和虛弱，同時(shí)還要監(jiān)測(cè)末梢感覺(jué)改變，如二、酸堿平衡評(píng)估(新)1、酸堿平衡失調(diào)的類型有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒。(P50)3、高血鉀癥(血鉀>mmol/l)，患者可出現(xiàn)癥狀：神志淡漠、乏力、四肢軟癱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心搏驟停。(P50)5、手術(shù)創(chuàng)傷、腹瀉、腸梗阻、造瘺、高熱、感染、引流量過(guò)多，過(guò)量使用利尿劑、酸性藥物等情況易引起酸堿失6、酸堿失衡中的代謝性酸中毒癥狀和體征如：呼吸加深加快、爛蘋果氣味，心肌收縮力減弱、心率快、心音弱，血壓偏低，口唇櫻紅色、紫紺，腎功能不全等。(P50)8、呼吸性酸中毒的癥狀和體征如：胸悶、氣促、呼吸困難；嚴(yán)重者可伴有血壓下降、譫妄、昏迷；嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停，突發(fā)心室纖顫。(P50)9、呼吸性堿中毒的癥狀和體征如：呼吸急促、眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌震顫及手足抽搐、心率增快。(P51)P)三、體液平衡評(píng)估(新)、血清電解質(zhì)、血細(xì)胞比容等。(P52)4、評(píng)估體液平衡時(shí)檢查皮膚彈性的方法：用示指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起。(P52)。(P52)P8、腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫可引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力障礙、神經(jīng)精神癥狀，重者可發(fā)生腦疝。(P53)第三章患者入院/轉(zhuǎn)床(院)/出院護(hù)理第一節(jié)入院患者的首次評(píng)估與記錄。(P96)第四節(jié)出院后延續(xù)護(hù)理與長(zhǎng)期護(hù)理P)(P97)6、接受意識(shí)障礙或無(wú)陪伴的患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員交接貴重物品，登記后雙方簽名。(P97)鎮(zhèn)靜催眠藥等)。謝⑶深靜脈血栓形(DVT)成評(píng)估：對(duì)于存在長(zhǎng)期臥床、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素的患者。第二節(jié)住院場(chǎng)所變更一、轉(zhuǎn)床(科)狀2、急危重癥患者的轉(zhuǎn)床或轉(zhuǎn)科，應(yīng)在病情許可的情況下盡快安排轉(zhuǎn)運(yùn)，備齊必要的急救物品和藥物，由醫(yī)生及患者皮膚情況，雙方在轉(zhuǎn)科交接單/手術(shù)交接單、外出檢查交接單上簽名。交接患者的貴重物品，二、轉(zhuǎn)院懷中或者放在嬰兒床中。(P100)5、患者轉(zhuǎn)院前，應(yīng)與患者或家屬簽署書面轉(zhuǎn)院同意書。(P100)生和護(hù)士應(yīng)始終位于患者的頭部?jī)蓚?cè)監(jiān)測(cè)病情變化，輔助員位于床頭及床尾負(fù)責(zé)推床，安全平穩(wěn)運(yùn)行，避免過(guò)度顛簸，在上下坡患者的頭部應(yīng)保持于高位?；颊叱霈F(xiàn)任何異常情況都應(yīng)立即7、因病情發(fā)展需要轉(zhuǎn)院，如果患者拒絕轉(zhuǎn)院，應(yīng)記錄患者拒絕轉(zhuǎn)院的所有信息，必要時(shí)嘗試獲得患者拒絕第三節(jié)出院3、藥物應(yīng)事先與藥師或醫(yī)生溝通，有條件者，由藥師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行出院帶藥的用藥指導(dǎo)，或者由責(zé)任護(hù)管斷裂等并發(fā)癥；若因病情需要保留導(dǎo)管時(shí)，護(hù)士應(yīng)評(píng)估靜脈置管情況，與患者簽署“護(hù)理知情同意書”，向患者及家屬預(yù)約深靜脈置管護(hù)理門診時(shí)間安排，交代深靜脈置管注意事項(xiàng)，并發(fā)癥及觀察要點(diǎn)，發(fā)生異常情況立6、患者發(fā)生病情變化或評(píng)估發(fā)現(xiàn)不宜出院時(shí)，應(yīng)立即與主管醫(yī)生溝通。(P102)7、患者的出院資料包括：出院小結(jié)，診斷證明、費(fèi)用清單(檢查及檢驗(yàn)結(jié)果)等。(P102)大可能的獨(dú)立程度、資助、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)。(P103)2、延續(xù)護(hù)理：是整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理的延續(xù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立延續(xù)護(hù)理服務(wù)部或?qū)？谱o(hù)理門診?？剖页鲈汉蟮幕颊咛峁o(wú)縫、連續(xù)和可及的護(hù)理服務(wù)。主要對(duì)象為急性創(chuàng)傷、手術(shù)、傷3、長(zhǎng)期護(hù)理(LTC)：指由于意外、疾病及衰弱的人，因在一段較長(zhǎng)時(shí)間里(一般認(rèn)為是6個(gè)月以上)喪失從P第五節(jié)臨終護(hù)理P。P05)理是為臨終患者提供全面、積極的綜合護(hù)理，促進(jìn)患者生理的舒適和心理的平和，在⑴提供舒適、安靜、整潔的病室環(huán)境，光線照明要適當(dāng)；⑵維持舒適的姿勢(shì)和體位，加強(qiáng)翻身，經(jīng)常按摩受壓和骨突處，防止壓瘡發(fā)生；⑸注意保持患者體溫，加強(qiáng)保暖；⑺做好眼部護(hù)理，可涂金霉素、紅霉素或用凡士林紗布覆蓋雙眼，以保護(hù)角膜干燥而發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎；⑻了解患者的飲食習(xí)慣，盡量滿足患者的飲食要求，如患者感覺(jué)惡心，進(jìn)食前可予止吐藥或助消化藥。第六節(jié)死亡護(hù)理家屬或街道。(P106)療記錄檢查患者身份證，核查并確認(rèn)患者的身份。(P106)4、在體溫單40~42℃用紅鋼筆縱向書寫死亡時(shí)間，停止一切醫(yī)囑。(P106)⑵拔除所有管道，有傷口給予縫合或蝶形膠布封閉并包扎；⑶略提高床頭或頭下墊一枕，防止液體積聚于頭面部；⑷維持正確的功能體位；。第六章支持生理功能的護(hù)理第一節(jié)限制/活動(dòng)的護(hù)理1.長(zhǎng)期臥床病人預(yù)防肺部并發(fā)癥：觀察患者呼吸系統(tǒng)狀況，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，吹氣球等，增加肺活護(hù)理和吞咽障礙患者的護(hù)理和宣教，防止墜積性和吸入性肺炎發(fā)生。P143臥床病人預(yù)防便秘：觀察患者排便的情況，指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣。病情允許的情況下，指導(dǎo)患者，保證足夠飲水量；注意飲食搭配，少吃易產(chǎn)氣食物，在保證高蛋白、高熱量、高維生素基礎(chǔ)上進(jìn)用藥物協(xié)助排便。P143功能訓(xùn)練，預(yù)防泌尿系感染。鼓勵(lì)多飲水，少吃含草酸的食物如菠菜、毛豆等，少吃動(dòng)物內(nèi)臟5.長(zhǎng)期臥床病人預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、足下垂：指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)和(或)被動(dòng)的全身關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。P1446.長(zhǎng)期臥床病人預(yù)防下肢靜脈血栓：指導(dǎo)患者多做踝部運(yùn)動(dòng)及股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，必要時(shí)為患8.長(zhǎng)期臥床患者可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？12.要嚴(yán)密觀察患者對(duì)身體約束及解除約束后的反應(yīng)：觀察約束部位皮膚完整性及肢體末端的顏色、溫度和感覺(jué)；發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、冰冷、腫脹、麻木、刺痛時(shí)，應(yīng)立即解除約束，抬高肢體，觀察變化，必要時(shí)給予局部按摩；使用約束背心或約束衣時(shí)，觀察患者的呼吸和面色。P14513.使用約束帶患者應(yīng)15~30min巡視一次，每2h松懈一次，間歇15~30min。P146約束相關(guān)并發(fā)癥的處理措施及效果，做好交接班。P14515.約束論的行為等級(jí)卷包括3級(jí)：(1)Ⅰ級(jí)指病理生理性的或治療性的無(wú)意識(shí)、癱瘓、清醒且定向力正常，由醫(yī)務(wù)人員或其他重要人員不間斷地陪護(hù)。(2)Ⅱ級(jí)指意識(shí)模糊、定向力障礙、單純煩躁。(3)Ⅲ級(jí)指煩躁或攻擊16.獨(dú)立等級(jí)包括3級(jí)：(1)Ⅰ級(jí)指獨(dú)立，包括能坐在椅子上、能負(fù)重、能平衡行走。(2)Ⅱ級(jí)指不完全獨(dú)立，包坐在椅子上會(huì)滑動(dòng)、依靠輔助負(fù)責(zé)、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈?zāi)垦！?3)Ⅲ級(jí)指依賴，包括不能負(fù)責(zé)、穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無(wú)力、生命體征不平穩(wěn)。P146、腰椎骨折患者。四人分工2人分別站在床頭和床尾，并分別拖住患P14919.輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)前要評(píng)估：患者的病情、年齡、體重、意識(shí)、肌力和肌張力、生活自理能力、有無(wú)引流管及夾板固定”。P15221.徒手極力評(píng)估的分級(jí)?？梢钥朔匦奈Γ芴щx床面；4級(jí)：肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)；5級(jí)：肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。P155，可以上一段或更高的樓梯，只是比平時(shí)氣促些；2級(jí)：可在平地行走約150m，可m呼Gordon級(jí)。第二節(jié)臥位護(hù)理P6者。P1578、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影或手術(shù)患者，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)術(shù)側(cè)下肢不宜屈曲。經(jīng)股靜脈穿刺治療或手術(shù)患者，術(shù)后肺部和胸膜疾病患者，一般宜采用患側(cè)臥位；冠心病老年患者宜采用右側(cè)臥位；安裝心臟起搏器的患者，手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)睡眠時(shí)，要采取平臥位或左側(cè)臥位；胃鏡檢查者應(yīng)采取左側(cè)臥位，雙腿自然彎曲，頭稍后者根據(jù)病情選擇側(cè)臥位，慢性細(xì)菌性痢疾患者宜采取左側(cè)臥位，阿米巴痢疾患者宜采取右側(cè)臥位；胃炎、消化不良和胃下垂者最好選擇右側(cè)臥位；食管反流患者最好采取左側(cè)臥位。P16214、半坐臥位的臨床成效：利于引流管的引流，預(yù)防膈下膿腫。(2)面部、頸部手術(shù)后采取半坐臥位，可減輕局部充血水腫，利于頸部切口引流，改善肺通氣，利于呼(3)腹部感染者采取半坐臥位，使腹腔滲液集于盆腔，促使感染局限。改善呼吸困難，有利于心肺活動(dòng)。(6)鼻飼過(guò)程中及鼻飼后30~60min應(yīng)采取半坐臥位，以避免進(jìn)食中及進(jìn)食后嗆咳、返流、嘔吐和誤吸，減少肺炎發(fā)生。P164P17、俯臥位適用于腰背部檢查或治療患者；機(jī)械通氣患者；頸椎后路減壓及固定、腰椎間盤突出、脊柱P叢神經(jīng)損傷。P16623、端坐臥位應(yīng)抬高床頭70°~80°。P168：骶尾部和坐骨結(jié)節(jié)處。P168P26、頭高足低位適用于顱腦損傷和(或)顱腦手術(shù)患者；心功能不全和心力衰竭患者；下肢深靜脈逆行造7、膝胸臥位適用于矯正孕婦胎兒體位不正，促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，矯正子宮后傾，肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡位。P172經(jīng)尿道檢查及手術(shù)，經(jīng)陰道分娩者。截石位擺放不當(dāng)或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、腓腸肌綜合征等并發(fā)癥。P174術(shù)患者，采用軸式翻身法。P177第三節(jié)飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1、指導(dǎo)或提供適宜于患者使用的食具/器具。面癱患者避免使用吸管飲水，以免引起嗆咳。P182姿勢(shì)。如無(wú)禁忌證時(shí)，指導(dǎo)或協(xié)助患者采取坐姿或至少半臥位進(jìn)食，頭頸稍前屈準(zhǔn)備吞咽。P1824、進(jìn)食完畢維持坐位或半坐臥位30~40min。P183墊起，喂食者位于患者健側(cè)。P1846、腸道管喂飲食的方法有分次注入法和滴注法。P186P68、腸道管喂食過(guò)程抬高床頭30°~45°，以防食物返流導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。頸椎、胸椎、腰椎損傷患者不宜抬高床頭。如患者采取低于30°的體位進(jìn)行操作或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，提前1h夾閉滴注管路。搖低床頭前30~60min停止鼻飼法：①分次注入前，用注射器回抽胃液，了解有無(wú)胃潴留，胃殘留量大于150ml，應(yīng)暫停沖洗管道。③兩次灌注鼻飼液間，在患者無(wú)限水的情況下，從鼻胃管喂入溫開(kāi)水100~150ml/次。④每次鼻飼P后安裝在營(yíng)養(yǎng)泵上。滴注管與胃管或鼻空腸管連接，滴入前用溫開(kāi)水20ml沖洗管路。②滴注過(guò)程中，使用營(yíng)養(yǎng)加溫器保持營(yíng)養(yǎng)液的溫度在38~40℃。P186液的性質(zhì)、胃殘液量確定滴注速度，前15min速度為15ml/min。一般60~80ml/h恒速泵入。每小時(shí)檢查滴注液的滴速或泵入的速度。P18712、滴注鼻飼法：④持續(xù)滴注時(shí)，在開(kāi)始滴注的第一個(gè)24h內(nèi)每4~6h檢查胃殘留量，之后每次隔8h。間暫停滴注。P187者每次滴注后用溫開(kāi)水沖洗管路。P187切開(kāi)插管氣囊處于充氣狀態(tài)。P187，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的誤吸物。P187P18717、鼻飼患者給予口腔護(hù)理3次/d。P18719、全腸外營(yíng)養(yǎng)輸注前先用生理鹽水沖管。輸注過(guò)程中每4h用生理鹽水20ml沖管一次，預(yù)防管道堵塞，輸注完畢用生理鹽水沖管后再用肝素鈉稀釋液正壓封管。P18920、全腸外營(yíng)養(yǎng)輸注保持均勻速度輸入，以葡萄糖不超過(guò)5mg/(kg.min)為宜或監(jiān)測(cè)血糖維持在6.1~8.3mmol/L。P189第六節(jié)舒適護(hù)理1、病室溫度適宜：冬季為18~22℃，夏季為19~24℃，兒科病室為22~24℃，相對(duì)濕度以50%~60%為宜。P227持續(xù)的疼痛評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)疼痛治療措施的效果，在疼痛治療后30~60min需要再次評(píng)估疼痛；數(shù)字疼痛評(píng)分≧3分至少每2~4h再次評(píng)估疼痛(患者清醒時(shí))；如數(shù)字疼痛評(píng)估連續(xù)2次>5分，立即通和實(shí)際效果原則。P229后11、評(píng)估疼痛的時(shí)機(jī)：發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估，采取鎮(zhèn)痛措施前、鎮(zhèn)痛措施后30~60min評(píng)估，疼痛過(guò)程中按需、有效性、不良反應(yīng)史等。P230Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛劑，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。16、患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)根據(jù)給藥途徑可分為靜脈PCA、硬膜外PCA和皮下PCA。P234P234PCA患者本人按壓鎮(zhèn)痛泵給藥按鈕。P23423、首次全面疼痛評(píng)估要求患者入院后24h內(nèi)完成，再次全面疼痛評(píng)估應(yīng)在鎮(zhèn)痛治療3d內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行，原則上不少于2次/周。P237間殘留效應(yīng)。P23925、導(dǎo)致住院患者失眠的主要原因有：(P239)(1)睡眠環(huán)境的突然改變。(2)睡眠時(shí)間規(guī)律的改變。(3)陌生的人際關(guān)系。(4)對(duì)疾病、手術(shù)、相關(guān)治療的知識(shí)缺乏而引起的焦慮恐懼感。(5)疾病引起的不適感。(6)與家人的分離。(7)其他因素。6、指導(dǎo)患者建立良好的睡眠習(xí)慣：(1)適時(shí)的休息；(2)適宜的環(huán)境；(3)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；(4)合理的飲食。P24第六章支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理第一節(jié)體溫管理一、發(fā)熱護(hù)理2.高熱者可用毛巾包裹的冰袋冰敷頭部、腹股溝或者腋窩。(P242)藥物降溫時(shí)注意藥物的劑量、用法；補(bǔ)充水分，防止出汗過(guò)多出現(xiàn)虛脫或休克。(P242)5.高熱者因臥床休息，低熱者根據(jù)患者情況指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)。(P242)二、低體溫護(hù)理5．低體溫患者清醒并有吞咽能力，給予溫?zé)犸嬃稀?P244)三、體溫調(diào)節(jié)(手術(shù)中)37℃。(P246)第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)管理1．心功能不全者急性發(fā)作時(shí)保持環(huán)境安靜，指導(dǎo)患者避免用力排便、咳嗽等動(dòng)作。(P248)2．心功能不全者的飲食指導(dǎo)因限制含咖啡因、鈉、膽固醇、高脂肪食物的攝入。(P248)3．心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。(P249)4．心律失常的發(fā)生機(jī)制包括沖動(dòng)形成異常和(或)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。(P249)個(gè)由多應(yīng)指導(dǎo)其：限制活動(dòng)；避免服用阿司匹林或其他抗凝藥；多攝取富含維生素K的食物；避免皮膚損于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流。(P253)11．血栓患者避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落，指導(dǎo)患者勿按摩受累部位。(P254)13．使用血管活性藥物時(shí)要嚴(yán)格控制給藥速度，按照相關(guān)規(guī)定使用微量注射泵或輸液泵給藥。(P257)和休息，監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)后的耐受情況。(P248)具，并保持靜脈通道通暢。(P250)第三節(jié)呼吸系統(tǒng)管理能力。P258連續(xù)咳嗽2~3次，把痰液咳出；比較瘦弱、咳嗽能力較差的患者，可教導(dǎo)患者深吸氣幾次后，慢慢呼出。P2594．當(dāng)患者咳嗽時(shí)，用手掌按壓患者劍突下方的腹部，并協(xié)助患者前傾。P259P261，P261視痰量而定，痰量少，每日2次；痰多者，宜每日3~4次。每種體位維持5~10min，身體傾斜度為10°~45°，如需引流多個(gè)部位，總時(shí)間不超過(guò)45min。P2619．震顫時(shí)，每個(gè)部位重復(fù)6~7個(gè)呼吸周期，兒童不適宜做震顫，叩擊加震顫時(shí)間以15~20min為宜，在餐后2h至餐前30min進(jìn)行。P26110．吸痰壓力：成人300~400mmHg；兒童250~300mmHg；為行氣管插管或氣管切開(kāi)病人吸痰，其吸痰管插入深度應(yīng)超出插管，遇阻力應(yīng)1cm。P26711．經(jīng)口吸痰插管深度為14~16cm，經(jīng)鼻腔吸痰插管深度為22~25cm。P267增加或采用壓力控制模式時(shí)潮氣量減少。10.胸片改變與分泌物深度蓄積一致，需要留取痰標(biāo)本檢驗(yàn)。13.一般每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸痰后聽(tīng)診肺部，判斷是否吸凈痰液，若有痰，間隔3~5min，1.Ⅰ度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后無(wú)痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁。提示要減少氣道濕化。氣道濕化較滿意，可維持目前的氣道濕化量。提示氣道濕化嚴(yán)重不足或伴機(jī)體脫水，需要增加氣道濕化的量。長(zhǎng)度：鼻尖至耳垂的2／3或2~3cm。P271能塞滿鼻孔為宜。P27118．鼻導(dǎo)管、鼻塞時(shí)，其吸氧濃度的計(jì)算公式是吸氧濃度(％)＝21＋4×氧流量(L／min)。P27020．長(zhǎng)時(shí)間給予高濃度吸氧時(shí)，監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)胸骨下不適、疼痛、灼熱感，呼吸增快，刺激性干咳，感覺(jué)21．Ⅱ型呼吸衰竭者，患者應(yīng)給予1~2L／min持續(xù)給氧。P26922．面罩給氧最小氧流量是6L／min。P27123．濕化液及濕化瓶每日更換，濕化液應(yīng)占濕化瓶的1／3或1／2。P27124．氣管插管的氣囊壓力保持在25~30cmH2O，無(wú)論測(cè)壓、充氣或放氣，操作前必須先吸引口鼻腔、氣管內(nèi)分泌物，清除氣囊上方滯留物，以防吸入性肺炎或加重肺部感染，P273在使用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥后立即檢查氣囊壓力。25．氣管插管的非計(jì)劃拔管的應(yīng)急處理方法P273氣管插管完全被拔出氣管后，應(yīng)立即給予吸氧或簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊面罩通氣，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣或重新插管用物，同時(shí)立即通知醫(yī)生及尋求同事支援，配合醫(yī)生重新插管。26．氣管插管脫出和移位的應(yīng)急處理方法P2741.判斷氣管插管是否仍在氣管內(nèi)，如果脫出6~8cm，聽(tīng)診胸部有無(wú)呼吸音，心率加快或由快變慢、呼吸加快、呼吸困難或由快變慢、SPO2下降、嗆咳、呼吸機(jī)氣道壓力是否報(bào)警，立即給予吸痰、放氣囊、配合醫(yī)生重新插管。2.氣管插管脫出＜6cm，按以上方法評(píng)估，同時(shí)站在床旁不離開(kāi)，吸痰。拆去氣管插管的固定、放氣囊、將氣管插管送回原來(lái)插入的刻度、充氣囊，聽(tīng)診肺部，并立即通知醫(yī)生配合處理。3.氣管插管往肺部移位插入＞1cm，聽(tīng)診肺部呼吸音是否對(duì)稱，并立即報(bào)告醫(yī)生配合重插氣管插管。27．氣管套管的非計(jì)劃拔管的應(yīng)急處理方法P273或給予簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊面罩通氣(用凡士林紗塊和干紗塊覆蓋氣管切口等處理)；給予吸痰。2.準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣或重新插管用物，同時(shí)立即通知醫(yī)生及尋求同事支援，配合醫(yī)生重新插管。知醫(yī)生處理。4.對(duì)于氣管切開(kāi)時(shí)間較長(zhǎng)者，切開(kāi)口已形成竇道，可配合醫(yī)生直接將氣管切開(kāi)套管重新放回。5.聽(tīng)診胸部呼吸音減弱或消失，心率加快或由快變慢，呼吸加快，呼吸困難或由快變慢，SPO2下降，呼吸機(jī)氣道壓力報(bào)警。28．氣管套管移位的應(yīng)急處理方法：氣管套管脫出＜1cm時(shí)，配合醫(yī)生調(diào)整氣管套管位置。P27429．鼻飼時(shí)預(yù)防誤吸反流的措施P2761.確保氣管氣囊維持在充氣狀態(tài)。2.床頭抬高30°~45°或協(xié)助患者保持坐姿。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，床頭下降不能低于10°~15°。3.每隔4h回抽胃管，回抽胃液大于上一次回抽的50％~100％，或者腸鳴音消失，需與醫(yī)生協(xié)商，應(yīng)暫停鼻飼，或減低鼻飼速度和量。4.建立人工氣道患者，禁止經(jīng)口喝水、進(jìn)食?；颊呖诟煽梢哉此疂駶?rùn)唇、舌。5.常規(guī)先證實(shí)胃管確實(shí)在胃內(nèi)再進(jìn)行鼻飼。30．氣管切開(kāi)傷口每日更換一次敷料，有滲血，滲液時(shí)要及時(shí)更換。P27731．人工氣道拔除通常抬高床頭75°，拔管24h以后才撤離呼吸機(jī)及其管路，以備拔管失敗再次插管機(jī)械通氣。P279第七章給藥法9、若采用較長(zhǎng)針頭皮下注射時(shí)(8mm)，針頭與皮膚呈30°~40°角刺入皮下，深度為針梗的1/2~2/3；采2四、皮內(nèi)注射術(shù)(藥物過(guò)敏試驗(yàn))第一節(jié)給藥原則藥等措施，確?；颊哂盟幇踩?P305)第二節(jié)安全注射原則1、安全注射：指對(duì)接受注射者無(wú)害，實(shí)施注射操作的醫(yī)護(hù)人員不暴露于可避免的危險(xiǎn)，注射的廢棄物不對(duì)他人造成危害的注射。安全注射能保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員和公共壞境。(P305)第三節(jié)給藥途徑前服、助消化藥及對(duì)胃黏膜有刺激的藥物飯后服、催眠藥睡前服、驅(qū)蟲(chóng)藥空(P308)3、慢性阻塞性肺病或哮喘持續(xù)狀態(tài)者濕化量不宜太大，且不宜用高滲的鹽水。(P308)1、肌內(nèi)注射主要適用于不宜或不能做靜脈注射，要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效時(shí)，以及注射刺激性2、皮下注射主要適用于不宜口服給藥而需在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生藥效時(shí)，或用于預(yù)防接種及局部麻醉用藥，其常用注射部位為上臂三角肌下緣及股外側(cè)。(P310)3、需長(zhǎng)期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位，用細(xì)長(zhǎng)針頭將藥物注入深部組織，可避免或減少硬結(jié)的產(chǎn)生。(P310)島素或胰島素筆應(yīng)存放在冰箱(2~8℃)，普通胰島素不管是否已開(kāi)封都應(yīng)存放入冰箱內(nèi)保存，所有(P310)1、皮內(nèi)注射是將少量藥液或生物制品注射于表皮和真皮之間的方法，主要用于皮膚過(guò)敏試驗(yàn)、預(yù)防接部皮膚麻醉的起始步驟。(P313)3、密切觀察病情，皮試后20min(首次注射后須30min)內(nèi)不得離開(kāi)病房或注射室，即不能離開(kāi)醫(yī)生護(hù)士的觀察視線。必要時(shí)，皮試前可先告知醫(yī)生，確保過(guò)敏試驗(yàn)觀察期間有醫(yī)生在場(chǎng)。(P313)五、靜脈注射術(shù)六、直腸給藥法(肛栓)1、直腸給藥法是指通過(guò)肛門將藥物送入腸管，通過(guò)直腸粘膜的迅速吸收進(jìn)入大循環(huán)，發(fā)揮藥效以資料治療全身或3、栓劑置入后，指導(dǎo)患者采取收縮臀部及會(huì)陰部肌肉方法，防藥物栓滑脫或融化后滲出肛門外，爭(zhēng)取保留栓P七、耳內(nèi)給藥法，并用當(dāng)增多)，用手指輕拉耳郭或反復(fù)請(qǐng)按耳屏數(shù)次，使藥液流入耳道四壁及中耳腔內(nèi)。操作完畢后囑患者4、檢查時(shí)使外耳道拉直的方法:向后上方牽拉耳廓，(小兒向后下方)，動(dòng)作要輕柔。八、眼內(nèi)給藥法1、眼內(nèi)給藥是指將藥液或藥膏滴入或涂入眼內(nèi)的一種給藥方法，通過(guò)眼部給藥可以達(dá)到治療眼部許多疾病的目顳九、鼻腔給藥法1、鼻腔給藥是將含各種藥物的滴鼻液滴入鼻腔，起到收縮鼻腔粘膜、消炎、抗過(guò)敏或潤(rùn)滑等作用，已達(dá)到不同萎縮性鼻炎、鼻咽炎和鼻腔填塞物抽取之前。(P323)2、鼻腔給藥時(shí)，患者仰臥頭低位或側(cè)臥頭低位，患側(cè)應(yīng)向下。一側(cè)滴鼻后，囑患者保持5~10min后恢復(fù)體位，按相同方法滴入對(duì)側(cè)鼻腔。(P323)3、教會(huì)患者或家屬掌握噴霧型滴鼻的方法：用左手持藥液滴噴右側(cè)鼻腔，用右手持藥液噴左側(cè)的鼻腔，達(dá)到十、陰道給藥法1、陰道給藥是將藥栓直接置入或?qū)⑺幰褐苯庸嗳腙幍纼?nèi)，以治療婦女陰道及宮頸疾病的方法發(fā)放，適用于治療各種陰道炎、慢性子宮頸炎，適用于術(shù)后陰道殘端治療。(P324)2、陰道納入給藥法中，患者應(yīng)戴手套，一手分開(kāi)小陰唇，另一手用拇指，用紗布在陰道處加壓片刻，直到無(wú)排出感為止。(P325)3、指導(dǎo)患者在家進(jìn)行陰道納入應(yīng)先坐浴后，用左手分開(kāi)大小陰唇，右手示指、中指持藥片沿陰道后壁推至陰4、陰道噴灑給藥法中，用噴灑器噴灑或?qū)⑺幰喝鲈趲Ь€大棉球上，將棉球頂塞于子宮頂部，線尾留第五節(jié)靜脈輸血術(shù)一、血液領(lǐng)取1、靜脈輸血術(shù)是將血液或血液制品通過(guò)靜脈輸入體內(nèi)的方法，是失血性疾病和血液病急救救治的一項(xiàng)重要措施。通過(guò)靜脈輸血可以維持患者血液的PP)3、成分血種類較多，包括用科學(xué)方法分理出的紅細(xì)胞、血小板、血漿及冷沉淀的輸注，在臨床上應(yīng)用廣(1)標(biāo)簽破損、字跡不清。(2)血袋有破損、漏血。(3)血液中有明顯凝塊。(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色。(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色。(8)過(guò)期或其他須查證的情況。(1)在血液出庫(kù)30min內(nèi)，且包裝完整和未經(jīng)加溫等處理，立即送回輸血科臨時(shí)寄存，超出時(shí)限或經(jīng)穿刺或加溫的血液不予寄存。(2)寄存與接收雙方對(duì)血液質(zhì)量進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括血袋及標(biāo)簽有無(wú)破損、有無(wú)穿刺和加溫痕跡、血液色澤是否異常等，填寫血液寄存記錄單。(3)血液寄存最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)24h，若超期造成血液質(zhì)量問(wèn)題與報(bào)廢，由寄存科室負(fù)責(zé)。二、靜脈輸注全血或紅細(xì)胞1、全血是指血液的全部成分，包括血細(xì)胞及血漿中各種成分。主要功能是載氧和維持滲透壓。適用于同時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和血容量(血漿)的情況，例如大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、換血等。(P353)3、1U紅細(xì)胞約120ml，在(4±2)℃可保存21-35d。主要作用是補(bǔ)充紅細(xì)胞，糾正貧血，回(P353)4、輸血前了解患者有無(wú)輸血史、輸血反應(yīng)史，女性患者還應(yīng)了解妊娠史，如為有輸血史、妊娠史或量患者的生命體征，評(píng)估患者全身狀況(尤其心功能、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積)、合6、輸注紅細(xì)胞時(shí)，成人用18G針頭，新生兒用23G針頭，以提供良好的流速。(P354)(1)輸血起始速度宜慢，一般3ml/min或20滴/min。(3)休克患者可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)加快輸血速度；兒童、老人、體弱、心功能不全者速度宜慢。(4)每袋血液(200ml)輸注時(shí)限不得超過(guò)4h。(1)立即停止輸血，更換輸血器，并用生理鹽水維持靜脈通道?！鞍藢?duì)”指核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥量、用法、用藥時(shí)藥物的顏色、澄清2、藥物質(zhì)量檢查包括對(duì)“八對(duì)”指核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥量、用法、用藥時(shí)藥物的顏色、澄清2、藥物質(zhì)量檢查包括對(duì)(P305)(2)觀察患者的局部和全身反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者生命體征。(3)立即通知醫(yī)生。(4)準(zhǔn)備搶救器材及藥品，給予必要的處理，如吸氧、半臥位、保暖或冰敷。(5)配合醫(yī)生搶救，按醫(yī)囑給予藥物治療。(6)消除患者的心理恐懼感。(7)通知輸血科，及時(shí)在輸血的對(duì)側(cè)肢體和血袋分別采集血液樣本做細(xì)菌培養(yǎng)，并保留余血及管道送檢。(8)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單送輸血科?；氐难簯?yīng)在30min內(nèi)開(kāi)始輸注，不得在室溫放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或非血液保存冰箱內(nèi)保存。避免使用12、嚴(yán)禁向血袋內(nèi)加入任何藥物和高滲或低滲溶液，以免改變血液中的pH值、離子濃度或滲透ml，輸入液體和血液的加溫。因?yàn)榈腕w溫可引起血液的凝血功能障礙，引起出血不止和手術(shù)傷口的廣泛滲血，這種低三、靜脈輸注血小板1、血小板包括手工分離濃縮血小板和機(jī)器單采濃縮血小板。(P356)2、將血袋沿同一方向充分輕輕旋轉(zhuǎn)，使血小板懸起。因血小板具有很強(qiáng)的黏附性，如有細(xì)小凝塊可用滴/min)。在輸注過(guò)程中護(hù)理人員不得離開(kāi)病房，注意觀察患者生命體征及有無(wú)不良反應(yīng)，如皮膚過(guò)敏、寒四、靜脈輸注新鮮冰凍血漿1、血漿包括新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和冷沉淀，新鮮冰凍血漿含有全部的凝血因子。普通冰凍PP幼兒患者輸注速度要慢，以免循環(huán)超負(fù)荷。(P358)4、需要同時(shí)輸入多種成分血和血液制品時(shí)，應(yīng)先輸丙種球蛋白、再輸血小板、再輸紅細(xì)胞。(P358)五、靜脈輸注冷沉淀1、冷沉淀以200ml新鮮血漿制備為一個(gè)單位冷沉淀(15~20ml)，其主要成分是纖維蛋白原。適用于兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ因子濃縮劑。 4、冷沉淀含有大量纖維蛋白原和其他雜蛋白，大劑量輸注時(shí)可引起患者血漿中纖維蛋白原含量過(guò)高，甚至發(fā)生血栓栓塞，應(yīng)予警惕。(P360)六、靜脈自體輸血術(shù)1、靜脈自體輸血是指采集或收集患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時(shí)需要的一種輸血稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者；準(zhǔn)備進(jìn)行骨髓移植者。(P361)第七章給藥法第一節(jié)給藥原則指操作前、操作名、濃度、劑受注射者無(wú)害，實(shí)施注射操作的醫(yī)護(hù)人員不暴露于可避免的危險(xiǎn)，注射的廢棄物不對(duì)他人造成危害的注射。安全注射能保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員和公共2、注射和藥物配置環(huán)境第三節(jié)給藥途徑一、口服給藥法1、口服給藥法是最常安全的給藥方法，藥物經(jīng)口服后被胃腸道吸收入血液循環(huán)，從而達(dá)到局部治療或全身治2、口服給藥法因吸收較慢，故不適于急危重患受注射者無(wú)害，實(shí)施注射操作的醫(yī)護(hù)人員不暴露于可避免的危險(xiǎn)，注射的廢棄物不對(duì)他人造成危害的注射。安全注射能保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員和公共2、注射和藥物配置環(huán)境第三節(jié)給藥途徑一、口服給藥法1、口服給藥法是最常安全的給藥方法，藥物經(jīng)口服后被胃腸道吸收入血液循環(huán)，從而達(dá)到局部治療或全身治2、口服給藥法因吸收較慢，故不適于急危重患清、嘔吐不止、禁食等患者也不宜用3、給口服藥前，需評(píng)估及本次用藥天數(shù)、劑量和用藥后療效及不良反應(yīng)情況。 4、因其他原因患者暫時(shí)不能服藥的，護(hù)士應(yīng)將藥物放回口服藥車并上鎖保管，適時(shí)再發(fā)或交班，并同時(shí)告知主前服、助消化藥及對(duì)胃黏膜有刺激的藥物飯后服、催眠藥睡前服、驅(qū)蟲(chóng)藥空腹或2、嚴(yán)重阻塞性肺病患者入，可選擇射流式霧化器，吸入時(shí)間應(yīng)控制吸出濕化的痰液以防窒3、慢性阻塞性肺病或哮喘持續(xù)狀態(tài)者濕化量不宜太大，且不宜用高4、超聲波霧化吸入一般霧化時(shí)間為量應(yīng)較小，為成年人的法。調(diào)節(jié)的氧流量一般為6~8L/min，觀察出霧情況。(P309)射術(shù)1、肌內(nèi)注射主要適用于射，要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效時(shí)，以及藥量較大的藥物時(shí)，其常用注射部位為臀大外側(cè)肌及上臂三角肌。(P310)2、皮下注射主要適用于或用于預(yù)防接種及局部麻醉用藥，其常用注射部位為上臂三角肌下緣及股外側(cè)。 劃地更換注射部位，用細(xì)長(zhǎng)針頭將藥物注入深部組織，可避免或減少4、刺激性強(qiáng)、藥液量過(guò)大或pH值過(guò)高或過(guò)低的藥物，應(yīng)選擇長(zhǎng)型的要深，推藥速度要5、未開(kāi)封的胰島素或胰島素筆應(yīng)存放在冰箱 (2~8℃)，普通胰島素不管是否已開(kāi)封都應(yīng)存放入冰箱內(nèi)保存，所有已開(kāi)封的胰島素筆均應(yīng)放在室溫(<25℃)下存6、開(kāi)封了的胰島素筆若放在冰箱內(nèi)保存，在注射室溫下復(fù)溫，然后才能注7、兩歲內(nèi)的患者不宜選用臀大肌肌內(nèi)注射。 8、注射部位要遠(yuǎn)離神經(jīng)、血管，不可在結(jié)、皮膚受損處進(jìn)9、若采用較長(zhǎng)針頭皮下角刺入皮下，深度為針梗4~5mm短針頭注射時(shí)，過(guò)驗(yàn))1、皮內(nèi)注射是將少量藥液或生物制品注射于法，主要用于皮膚過(guò)敏局部皮膚麻醉的起始步2、皮內(nèi)注射前，確認(rèn)患者無(wú)過(guò)敏史，如有青霉素過(guò)敏史者則停止該項(xiàng)試3、密切觀察病情，皮試后20min(首次注射后病房或注射室，即不能離開(kāi)醫(yī)生護(hù)士的觀察視線。必要時(shí)，皮試前可先告知醫(yī)生，確保過(guò)敏試驗(yàn)觀察期間有醫(yī)生在場(chǎng)。(P313)4、皮試結(jié)果陽(yáng)性者在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、記錄單或門診病歷上用紅筆加以注明，以及將結(jié)果告知患者及五、靜脈注射術(shù)2六、直腸給藥法(肛栓)1、直腸給藥法是指通過(guò)肛門將藥物送入腸管，通過(guò)直腸粘膜的迅速吸以資料全身或局部疾病2、進(jìn)行栓劑塞入時(shí)，患者取左側(cè)臥位、膝部彎曲、暴露肛門，操作者戴上指套或手套，將栓劑沿直腸壁朝臍部方3、栓劑置入后，指導(dǎo)患者采取收縮臀部及會(huì)3、給藥后患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)生協(xié)商，采取減量或停藥等措施，確?；颊叩诙?jié)安全注射原則腹服。避免茶水將碘劑滴入食物中或稀釋后服用，確保劑量1、常用的吸入給藥法包法、氧氣霧化吸入法、壓縮霧化吸入法、和手持式霧化器不宜口服給藥而需在一表皮和真皮之間的方3、涂眼膏時(shí)，囑患者眼消毒玻璃棒一端蘸眼膏3、涂眼膏時(shí)，囑患者眼消毒玻璃棒一端蘸眼膏少許(約紅豆大小，左手用棉簽請(qǐng)拉開(kāi)下眼瞼，把蘸有藥膏的玻璃棒與瞼裂平行，自顳囑患者輕輕閉上眼睛，從 九、鼻腔給藥法1、鼻腔給藥是將含各種藥物的滴鼻液滴入鼻消炎、抗過(guò)敏或潤(rùn)滑等作果。適用于急慢性鼻炎、鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻咽炎和鼻腔方法，防藥物栓滑脫或融化后滲出肛門外，爭(zhēng)取保留栓劑在肛。(P319)七、耳內(nèi)給藥法1、耳內(nèi)給藥是指通過(guò)外耳道滴入藥物，達(dá)到軟化耵聹或治療外耳道及(P319)2、清潔外耳道，而外耳道有膿液或分泌物時(shí)，分別用3%過(guò)氧化氫液及 0.9%氯化鈉溶液清潔外耳道，并用棉簽拭3、耳內(nèi)滴藥時(shí)，拉直外耳道，將藥液沿外耳道后壁緩慢滴入3~5滴(如滴入耵聹軟化劑，滴入藥液量要適當(dāng)增多)，用手指輕拉耳郭或反復(fù)請(qǐng)按耳屏數(shù)次，使及中耳腔內(nèi)。操作完畢后囑患者保持原體八、眼內(nèi)給藥法1、眼內(nèi)給藥是指將藥液或藥膏滴入或涂入眼眼部給藥可以達(dá)到治療眼部許多疾病的目的。(P321)右手持眼藥液或滴管，液充分彌散，囑患者輕輕閉合眼瞼1~2min。雙眼滴藥時(shí)，先滴健(P323)臥頭低位或側(cè)臥頭下。一側(cè)滴鼻后，囑患者保持5~10min后恢復(fù)體位，按相同方法滴3、教會(huì)患者或家屬掌握噴霧型滴鼻的方法：用左腔，用右手持藥液噴左側(cè)的鼻腔，達(dá)到治療十、陰道給藥法1、陰道給藥是將藥栓直接置入或?qū)⑺幰褐苯庸嗳腙幍纼?nèi)，以治療婦女用于治療各種陰道炎、慢性子宮頸炎，適用于術(shù)(P324)2、陰道納入給藥法中，患者？應(yīng)戴手套，一手分開(kāi)小陰唇，另一手用拇指及示指捏住栓劑，將藥物放入陰道深處，用紗布在陰道處加壓片刻，直到無(wú)排出感3、指導(dǎo)患者在家進(jìn)行陰道納入應(yīng)先坐浴后，唇，右手示指、中指持藥片沿陰道后壁推至陰道后穹隆。(P325)4、陰道噴灑給藥法中，用噴灑器噴灑或?qū)⑺幰喝鲈趲Ь€大棉球上，將棉球頂塞于子宮頂?shù)谖骞?jié)靜脈輸血術(shù)一、血液領(lǐng)取1、靜脈輸血術(shù)是將血液或血液制品通過(guò)靜脈輸入體內(nèi)的方法，是失血性疾病和血液病急救救治的一項(xiàng)重要措施。通過(guò)靜脈輸血可以維持患者血液的 PP)法分理出的紅細(xì)胞、血小板、血漿及冷沉淀的輸注，在臨床者(1)標(biāo)簽破損、字跡不清。(2)血袋有破損、漏血。(3)血液中有明顯凝塊。(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色。(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色。(8)過(guò)期或其他須查證的情況。(1)在血液出庫(kù)30min內(nèi)，且包裝完整和未經(jīng)加溫等處理，立即送回輸血科臨時(shí)寄存，超出時(shí)限或經(jīng)穿刺或加溫的血液不予寄存。(2)寄存與接收雙方對(duì)血液質(zhì)量進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括血袋及標(biāo)簽有無(wú)破損、有無(wú)穿刺和加溫痕跡、血液色澤是否異常等，填寫血液寄存記錄單。(3)血液寄存最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)24h，若超期造成血液質(zhì)量問(wèn)題與報(bào)廢，由寄存科室負(fù)責(zé)。二、靜脈輸注全血或紅細(xì)胞1、全血是指血液的全部成分，包括血細(xì)胞及血漿中各種成分。主要功能是載氧和維持滲透壓。適用于同時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和血容量(血漿)的情況，例如大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、換血等。(P353)3、1U紅細(xì)胞約120ml，在(4±2)℃可保存21-35d。主要作用是補(bǔ)充紅細(xì)胞，糾正貧血，回 4、輸血前了解患者有無(wú)輸血史、輸血反應(yīng)史，女性患者還應(yīng)了解妊娠史，如為有輸血史、妊娠史或量患者的生命體征，評(píng)估患者全身狀況(尤其心功能、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積)、合6、輸注紅細(xì)胞時(shí)，成人用18G針頭，新生兒用23G針頭，以提供良好的流速。(P354)(1)輸血起始速度宜慢，一般3ml/min或20滴/min。(3)休克患者可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)加快輸血速度；兒童、老人、體弱、心功能不全者速度宜慢。(4)每袋血液(200ml)輸注時(shí)限不得超過(guò)4h。(1)立即停止輸血，更換輸血器，并用生理鹽水維持靜脈通道。第十章急救護(hù)理技術(shù)(2)觀察患者的局部和全身反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者生命體征。(3)立即通知醫(yī)生。(4)準(zhǔn)備搶救器材及藥品，給予必要的處理，如吸氧、半臥位、保暖或冰敷。(5)配合醫(yī)生搶救，按醫(yī)囑給予藥物治療。(6)消除患者的心理恐懼感。(7)通知輸血科，及時(shí)在輸血的對(duì)側(cè)肢體和血袋分別采集血液樣本做細(xì)菌培養(yǎng)，并保留余血及管道送檢。(8)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單送輸血科?；氐难簯?yīng)在30min內(nèi)開(kāi)始輸注，不得在室溫放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或非血液保存冰箱內(nèi)保存。避免使用12、嚴(yán)禁向血袋內(nèi)加入任何藥物和高滲或低滲溶液，以免改變血液中的ml，輸入液體和血液的加溫。因?yàn)榈腕w溫可引起血液的凝血功能障礙，引起出血不止和手術(shù)傷口的廣泛滲血，這種低三、靜脈輸注血小板1、血小板包括手工分離濃縮血小板和機(jī)器單采濃縮血小板。(P356)2、將血袋沿同一方向充分輕輕旋轉(zhuǎn)，使血小板懸起。因血小板具有很強(qiáng)的黏附性，如有細(xì)小凝塊可用n滴/min)。在輸注過(guò)程中護(hù)理人員不得離開(kāi)病房，注意觀察患者生命體征及有無(wú)不良反應(yīng)，如皮膚過(guò)敏、寒四、靜脈輸注新鮮冰凍血漿1、血漿包括新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和冷沉淀，新鮮冰凍血漿含有全部的凝血因子。普通冰凍3、按醫(yī)囑結(jié)合患者的情況嚴(yán)格掌握輸注血漿速度(一般為5~10ml/min)。4、需要同時(shí)輸入多種成分血和血液制品時(shí)，應(yīng)先輸丙種球蛋白、再輸血小板、再輸紅細(xì)胞。(P358)五、靜脈輸注冷沉淀1、冷沉淀以200ml新鮮血漿制備為一個(gè)單位冷沉淀(15~20ml)，其主要成分是纖維蛋白原。適用于兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ因子濃縮劑。 2、冷沉淀輸注通常不要求做交叉配血試驗(yàn)，但要求ABO同型或相容，尤其是新生兒或早產(chǎn)兒。(P358)4、冷沉淀含有大量纖維蛋白原和其他雜蛋白，大劑量輸注時(shí)可引起患者血漿中纖維蛋白原含量過(guò)高，甚至發(fā)P60)六、靜脈自體輸血術(shù)1、靜脈自體輸血是指采集或收集患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時(shí)需要的一種輸血稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者；準(zhǔn)備進(jìn)行骨髓移植者。(P361)第一節(jié)：急救護(hù)理原則一、現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理原則1、急救車儀器和設(shè)備能正常運(yùn)作，藥物及無(wú)菌物品在有效期內(nèi)。2、醫(yī)護(hù)人員要熟悉急救車物品擺放。3、建立院前急救和院內(nèi)急診的有效銜接工作流程。4、現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，做好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，遵循先排險(xiǎn)后施救、先救命后治病、先重傷后輕傷、先復(fù)蘇后處置、先救治后轉(zhuǎn)運(yùn)、急救與呼救并重的原則。5、多發(fā)傷急救用綠、黃、紅、黑檢傷分類標(biāo)識(shí)代表無(wú)傷、輕傷、重傷、死亡。6、保持呼吸道通暢，用海氏手法解除氣道異物，有舌根后墜者予口咽通氣管或鼻咽通氣管暢通氣道，必要時(shí)行氣管插管。懷疑或診斷有脊椎損傷者做好固定(硬板擔(dān)架)和搬運(yùn)。、離斷肢體名稱及數(shù)量、離斷時(shí)間，隨患者轉(zhuǎn)運(yùn)。碗覆蓋，勿回納。轉(zhuǎn)運(yùn)患者過(guò)程中，做好病情觀察，實(shí)施有效急救措施，并做好記錄；做好院內(nèi)外急救銜接，必要時(shí)通知院內(nèi)相10、救治過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做好緊急搶救情況下醫(yī)生的口頭醫(yī)囑處理：大聲復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。的有效溝通，執(zhí)行告知制度，取得其配合。登記，專人保管。13、及時(shí)做好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病人相關(guān)信息，并保持醫(yī)生和護(hù)士的記錄一致性。(P398)二、院內(nèi)急救護(hù)理原則應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。2、參加搶救人員須掌握各項(xiàng)搶救技能，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救制度、醫(yī)囑查對(duì)及執(zhí)行制度、交接班制度、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度、醫(yī)療安全管理制度等各項(xiàng)制度。3、建立和完善危重癥患者和群體性(3人以上)傷病員的綠色通道，一律遵循先搶救治療后補(bǔ)辦手續(xù)、先檢查用藥后補(bǔ)繳費(fèi)用的原則。4、對(duì)可疑急性傳染病者應(yīng)及時(shí)隔離，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取防護(hù)措施。發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師，緊急情況下為搶救危重患者生命應(yīng)當(dāng)先實(shí)施必要的緊急救護(hù)。6、危重病人連接心電監(jiān)護(hù)儀，分析患者心率及心律，必要時(shí)盡早進(jìn)行心臟電復(fù)律或除顫。7、確?；颊吆粑劳〞?，必要時(shí)予頭偏一側(cè)或側(cè)臥位，預(yù)防嘔吐或窒息。必要時(shí)行負(fù)壓吸引，及時(shí)清除口咽、鼻腔部分泌物后嘔吐物。8、評(píng)估患者的呼吸功能，選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)用呼吸囊輔助呼吸或建立人工氣道行機(jī)械通氣。9、根據(jù)需要建立(多條)靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。10、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制及急會(huì)診制度，患者轉(zhuǎn)科前做好病情評(píng)估、物品準(zhǔn)備、通知相關(guān)科室，如需手安全轉(zhuǎn)運(yùn)并詳細(xì)交接班。(P399)2、患者失血出口渴、心慌、血壓下降、脈搏快而弱時(shí)，立即建立兩條(或兩條以上)靜脈通道。鐘。5、指壓止血法：適用于頭面部和四肢的大出血。用手指壓迫傷口近心端動(dòng)脈，壓向深部骨骼，阻斷血肢體抬高，壓迫力度以傷口不出血為宜。血管出血。7、填塞止血法：適用于大腿根部、腋窩、肩部、口鼻、宮腔等部位出血。紗布尾端一定要留在傷口外。8、屈肢加墊止血法：適用于四肢非骨折性創(chuàng)傷的動(dòng)脈出血。9、止血帶止血法：①適用于四肢大出血。②扎止血帶前先加襯墊，止血帶扎在傷口的近心端，上肢血扎在上臂上1／3處，下肢出血扎在大腿中上1／3處。③松緊度以出血停止、摸不到遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。④使用止血帶時(shí)間不宜超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)，每30分鐘松帶一次，每次1-2分鐘，避免在同一部位反復(fù)綁扎。⑤止血帶要露在衣物外面，有明顯標(biāo)示止血帶的使用日期、開(kāi)血管充盈時(shí)間、脈搏等。⑦上肢遠(yuǎn)端缺血明顯或有嚴(yán)重?cái)D壓傷時(shí)，禁用止血帶止血。(P400)二、包扎2、保持包扎肢體的功能位置，指端或趾端外露。3、臟器脫出時(shí)勿將脫出物回納，可用無(wú)菌換藥碗覆蓋并妥善固定。4、包扎傷口時(shí)，開(kāi)放性氣胸者先閉合傷口。5、異物殘留體內(nèi)時(shí)勿拔出，將異物包扎固定好，避免移位或意外脫落。、炎癥、骨突處及受壓部位打結(jié)。7、包扎禁用于可疑厭氧菌感染者。8、孕婦及腹水的患者忌胸部包扎。(P402)，三角巾包扎法適用于全身各部位傷口，多頭帶包扎法、胸腹帶包扎法適用于胸腹部較大傷口和四肢的包扎。(P403)三、固定(P404)。3、遇開(kāi)放性骨折時(shí)，不可以將刺出的骨端送入傷口，以免造成感染。4、固定的夾板長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)骨折的上下兩個(gè)關(guān)節(jié)，夾板不可以直接接觸皮膚，內(nèi)應(yīng)加襯墊。指(趾)端5、肢體固定后予適當(dāng)抬高，以利于血液循環(huán)。6、夾板固定牢固，松緊適宜，以固定帶可上下移動(dòng)1cm為宜。7、如包扎固定遠(yuǎn)端末梢蒼白、發(fā)冷、麻木、疼痛、浮腫等應(yīng)松開(kāi)重新固定。P9、脊柱骨折的患者應(yīng)臥于硬板床上。(P405)傷，應(yīng)先用頸托固定，再使用脊柱板搬運(yùn)；疑有脊椎損傷患者應(yīng)使用脊柱板或硬板床搬運(yùn)。5、病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)先通知接收醫(yī)院和科室做好準(zhǔn)備。(P405)6、休克患者取去枕平臥位或中凹臥位，頭偏一側(cè)；咯血患者取患側(cè)臥位，必要時(shí)予以負(fù)壓吸引；取側(cè)臥位或平臥位，頭偏一側(cè)，以防誤吸或窒息。10、胸部創(chuàng)傷者不宜采用背負(fù)法。(P407)一、插胃管洗胃1、腐蝕性毒物、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿類毒物中毒，肝硬化伴有食管靜脈曲張、近期有上消化道出血及胃穿孔患2、患者取左側(cè)臥位，洗胃時(shí)應(yīng)先吸出胃內(nèi)容物再灌入洗胃液，每次灌入300-500ML，總量一般為2-10L，洗至流出液體澄清無(wú)異味為止。3、昏迷患者洗胃時(shí)要防止誤吸，嘔吐時(shí)先暫停洗胃，并將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。況。。14、洗胃的目的為解毒和減輕胃粘膜水腫。15、洗胃液的溫度為25-38℃。16、左側(cè)臥位可以減輕胃內(nèi)容物排入十二指腸，減少毒物進(jìn)入腸道18、如為幽門梗阻者洗胃，宜在飯后4-6H或空腹洗胃19、洗胃過(guò)程中遇阻塞、疼痛、出血或休克癥狀應(yīng)停止洗胃查找原因并處理。20、服毒者洗胃完畢按醫(yī)囑保留胃管24H，必要時(shí)反復(fù)、間斷洗胃。(P409)二、催吐1、口服中毒的患者神志清醒，可以通過(guò)催吐法使其排出胃內(nèi)有毒的物質(zhì)，催吐可以加強(qiáng)洗胃的效果。1、活性炭吸附可用于各種藥物如有機(jī)磷農(nóng)藥、除草劑、菊酯類殺蟲(chóng)劑、乙醇或甲醇等中毒，但對(duì)氰化物、鐵及其他金屬離子中毒無(wú)效。2、活性炭混懸液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不宜過(guò)濃或過(guò)稀，在患者服毒后1H內(nèi)解毒效果最為明顯，需保留4-6H后再抽出。(P411)有胃腸出血、胃腸穿孔的病理情況，近期手術(shù)史或服用藥物增加發(fā)生胃腸出血或穿孔危險(xiǎn)的情況應(yīng)慎用活性炭。4、活性炭吸附的目的為減少胃內(nèi)毒物吸收。(P412)3、25%硫酸鎂不可用于昏迷患者或中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性藥物中毒患者，因?yàn)殒V離子大量吸收和在體內(nèi)蓄積，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。4、導(dǎo)瀉可使大量體液進(jìn)入腸腔，導(dǎo)致循環(huán)血容量減少，引起血壓和中心靜脈壓降低，影響重要器官的血供，可引P413)第一節(jié)患者身份識(shí)別1、患者身份識(shí)別是指醫(yī)務(wù)人員在各項(xiàng)診療活動(dòng)中對(duì)患的診療用于正確的患者的過(guò)程。(P428)2、醫(yī)院對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理。(P428)3、識(shí)別患者身份時(shí)，至少同時(shí)使用兩種以上患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。(P428)第一節(jié)患者身份識(shí)別1、患者身份識(shí)別是指醫(yī)務(wù)人員在各項(xiàng)診療活動(dòng)中對(duì)患的診療用于正確的患者的過(guò)程。(P428)2、醫(yī)院對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理。(P428)3、識(shí)別患者身份時(shí)，至少同時(shí)使用兩種以上患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。(P428)院日期和時(shí)間等。(P428)一、成人心肺復(fù)蘇1、檢查脈搏時(shí)間不超過(guò)10S，對(duì)成人檢查頸動(dòng)脈；對(duì)兒童檢查頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈；對(duì)嬰兒檢查肱動(dòng)脈。、快速地進(jìn)行按壓，每分鐘至少100次，成人按壓幅度為至少5CM，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷。3、胸外按壓后，采用仰頭提頜或推舉下頜法開(kāi)放氣道。控制在5S內(nèi)，盡量縮短中斷按壓時(shí)間，操作開(kāi)始后每2分鐘或5個(gè)循環(huán)周期后，應(yīng)重新評(píng)估患者心跳、呼吸情況。有呼吸、無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)，予心臟按壓；無(wú)呼吸、有大動(dòng)脈搏動(dòng)，予人工呼吸；有呼吸、有大動(dòng)脈搏動(dòng)，準(zhǔn)備后送；效果不佳者，應(yīng)持續(xù)心肺復(fù)蘇直到救護(hù)增援人員、自動(dòng)體外除顫?rùn)C(jī)到達(dá)或患者恢復(fù)呼吸和意識(shí)為止。6、盡早電擊除顫，發(fā)現(xiàn)室顫到實(shí)施電擊除顫的時(shí)間應(yīng)控制在3分鐘內(nèi)，心臟除顫結(jié)束立即胸外心臟按壓。7、有效復(fù)蘇的體征：意識(shí)恢復(fù)、瞳孔由大變小、面色(口唇)紅潤(rùn)、大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、恢復(fù)自主呼吸。內(nèi)完成。二、新生兒心肺復(fù)蘇2、出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：是否足月、羊水是否清澈、有無(wú)呼吸或哭聲、肌張力情況。43、新生兒取仰臥并輕度仰伸位，保持其呼吸道通暢，用吸耳球洗凈口、鼻分泌物，先口腔后鼻腔。人工吸痰管限制吸管的深度(千克體重+6)和吸引時(shí)間(＜10S)，吸引器的負(fù)壓80-120mmHg。4、用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸。效，用氣囊面罩正壓通氣(有呼吸暫?；蛐穆剩?00次／分鐘，擠壓呼吸囊的壓力適中，首次壓通氣15-30S后測(cè)心率，如心率＜60／分鐘，或出生后無(wú)呼吸和心跳，者行胸外按壓。胸外按壓和正壓通氣的比例8、復(fù)蘇完成每個(gè)步驟(約30S)均需要進(jìn)行復(fù)蘇效果評(píng)價(jià)，主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、膚色(或皮氧飽和度)。9、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與護(hù)理包括：體溫管理、生命體征監(jiān)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥、預(yù)防低血糖和感染等。12、新生兒復(fù)蘇流程：惡化順序?yàn)槟w色→呼吸→肌張力→反射→心率；有效順序?yàn)樾穆省瓷洹w色→呼吸→肌張第十一章5、核對(duì)患者身份時(shí)禁止僅用房間號(hào)或床號(hào)作為標(biāo)安全護(hù)理識(shí)的唯一證據(jù)(P428)。6、在重癥監(jiān)護(hù)病房，手術(shù)室，急診搶救室對(duì)重點(diǎn)患者盡量使用腕帶作為身份識(shí)別的標(biāo)記。(P428)7、出科室接受治療時(shí)，應(yīng)攜帶患者的X線片、CT片或MR片等資料，嚴(yán)防患者在進(jìn)行有創(chuàng)或高危診療活動(dòng)中發(fā)生部位及方式的錯(cuò)誤。(P428)9、手腕帶松緊以可伸入一指為宜。(P429)10、所有醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施藥物療法的“三查八對(duì)”時(shí)，12、遇成批患者救護(hù)時(shí)，按照國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傷員進(jìn)13、成批患者中，對(duì)昏迷或特殊情況下一時(shí)無(wú)法識(shí)別身14、執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，護(hù)士應(yīng)檢查新生兒床頭卡及手12、遇成批患者救護(hù)時(shí)，按照國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傷員進(jìn)13、成批患者中，對(duì)昏迷或特殊情況下一時(shí)無(wú)法識(shí)別身14、執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，護(hù)士應(yīng)檢查新生兒床頭卡及手15、對(duì)感覺(jué)器官功能不全如失聰、視力差、或有語(yǔ)言溝通障礙的患者，護(hù)士可借助筆紙、卡片、手語(yǔ)等工第二節(jié)患者安全核查1、各級(jí)人員在進(jìn)行治療、護(hù)理前后，均應(yīng)進(jìn)行安準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，核查操作部位，3、進(jìn)行安全核查時(shí)，應(yīng)保持周圍環(huán)境安靜，集中注意(P431)4、核查時(shí)可請(qǐng)患者參與，應(yīng)由患者自行回答其姓名及另一項(xiàng)個(gè)人資料，搶救患者時(shí)，護(hù)士須大聲復(fù)述5、手術(shù)患者使用手腕帶作為識(shí)別信息的載體，至少采用姓名、ID號(hào)兩種核對(duì)方式確認(rèn)患者身份。(P431)7、身份無(wú)法確認(rèn)的無(wú)名氏急診手術(shù)患者，請(qǐng)示值班8、交叉配血抽血時(shí)應(yīng)有兩名醫(yī)務(wù)人員，抽血前共同核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，一次采集一人血樣，禁止同時(shí)抽取兩人以上的血液標(biāo)本。血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。9、根據(jù)輸血醫(yī)囑，取血護(hù)士和血庫(kù)人員共同核對(duì)患10、輸血前，責(zé)任護(hù)士與查對(duì)者認(rèn)真核對(duì)患者床號(hào)、血袋完整性和輸血裝置是否完好，必要時(shí)邀請(qǐng)患者或家11、輸血時(shí)，應(yīng)床邊雙人執(zhí)行輸血醫(yī)囑，輸血時(shí)先13、藥物過(guò)敏史應(yīng)列為患者床邊交班內(nèi)容。有過(guò)敏15、每次執(zhí)行藥物治療時(shí)，查對(duì)執(zhí)行單、床頭卡及手液架、注射單上做醒目標(biāo)志，提醒護(hù)士在更換藥識(shí)別其有效的身份，減少檢查部位及檢查方式等錯(cuò)19、進(jìn)行靜脈化療前，須經(jīng)雙人核對(duì)患者身份及化療藥物，必要時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬核對(duì)患者身份20、患者入氧艙前佩戴手腕帶，護(hù)送人員應(yīng)和高壓氧科或病歷號(hào)、診斷和醫(yī)囑等，檢查患者衣著是“三步安全核查”是由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和手術(shù)方式等內(nèi)容進(jìn)行安全核查。11、急診科應(yīng)對(duì)急診接診區(qū)、留觀區(qū)、搶救室等區(qū)域的床位或座位進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)應(yīng)固定、醒目、清晰。 (P429)第十二章醫(yī)院感染防控技術(shù)第一節(jié)手衛(wèi)生，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。(P462)3、衛(wèi)生手消毒是指醫(yī)務(wù)人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。(P464)4、外科手消毒是指在外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌5、速干手消毒劑是指含有醇類和護(hù)膚成分的手消毒液，包括水劑、凝膠和泡沫型。(P464)洗手；手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污肘部P466))手心對(duì)手背沿指縫相互揉)手部證實(shí)或懷疑被可能形成孢子的微生物污染時(shí)，如艱難梭菌、炭疽