胸腔積液教案第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月本課目錄胸膜腔結構及胸腔積液形成的機制胸腔積液的臨床表現（癥狀、體征、積液實驗室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸膜腔示意圖1

胸膜腔是一個位于肺和胸壁之間的潛在腔隙第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸膜腔示意圖2第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月人胸膜腔結構模擬圖

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)/肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內負壓﹣5靜水壓﹢24膠體壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠滲壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機制第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制

WhatcausesPleurisy？毛細血管內靜水壓增高------漏出液毛細血管通透性增加-------滲出液毛細血管內膠體滲透壓降低--漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷---------------------血胸/膿胸/乳糜胸第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月本課目錄胸膜腔結構及胸腔積液形成的機制胸腔積液的臨床表現（癥狀、體征、積液實驗室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現clinicalmanifestatoins第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀(symptoms)呼吸困難(dyspnea)胸痛(Chestpain)咳嗽(cough)同側呼吸受限(ipsilateralrestrictionofchestwallmotion)

注意：積液量不同,臨床表現不同病因不同，其癥狀有所差別第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月結核性胸腔積液（tuberculosispleuraleffusion

）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion)

多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月體征(signs)少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量原發(fā)疾病的體征第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

輔助檢查(examinations)胸部X線檢查(radiograph)B超檢查（ultrasound）胸腔穿刺（thoracentesis)胸液檢查胸膜活檢(pleuralbiopsy）纖維支氣管鏡（bronchoscope）胸腔鏡/開胸術（thoracoscope）第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月一、影像學檢查肋膈角變鈍右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高低的弧形影第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月大量積液表現為整個患側密度增高影，縱隔推向健側第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月包裹性積液第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、B超示胸腔積液定位、定量、引導穿刺第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月三、胸液實驗室檢查分析

(laboratoryexamines)第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.0182、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.0183、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣5、乳狀胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致7、黑色胸液：曲菌感染第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)、細胞(cellcounts)1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞2、漏出液：細胞數<100x106/L,以淋巴細胞及間皮細胞為主3、滲出液：WBC>500x106/L。S增多提示急性炎癥Lc為主為結核或腫瘤Ec增多時示寄生蟲感染或結締組織病4、膿胸：WBC常多達10000x106/L5、血性胸水(haemothorax)6、惡性胸水可以查到腫瘤細胞，多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)、pH正常約7.6結核性<7.3膿胸及食管破裂<7.0對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)、病原體(pathogen)1、結核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%2、巧克力膿液應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(五)、蛋白質(protein)

滲出液(extravasate)

胸水/血清>0.5蛋白質含量>30g/LRivalta試驗陽性漏出液(transudation)

蛋白含量<30g/L，以白蛋白為主Rivalta試驗陰性第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(六)、類脂(lipoid)1、乳糜胸胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高見于胸導管破裂2、假性乳糜胸(膽固醇性胸液)：胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞）膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見于各種陳舊性胸腔積液第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(七)、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中與血中含量相近漏出液與大多數滲出液含量正常膿胸、結核、類風濕、惡性胸水可<3.3mmol/L第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(八)、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：反映胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L，胸水/血清>0.6惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶(ADA)：在淋巴細胞內含量較高結核性胸膜炎時常>100U/L(一般<45U/L)第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(九)、免疫學檢查(immunologyexamination)1、結核性胸水：胸水中TC↑，可高達90%；胸水IFN＞200pg/mL2、SLE及類風濕：胸水中補體C3、C4↓，免疫復合物的含量↑第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(十)、腫瘤標志物(oncologicmarkers)

癌胚抗原(CEA)：惡性胸水中較血清中出現的更早更明顯惡性胸水：胸水CEA>20μg/L，胸水/血清CEA>1胸水端粒酶測定其他腫瘤標志物聯合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

(四)、胸膜活檢(pleuralbiopsy)

經皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，尚可作結核菌培養(yǎng)

膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(五)、支氣管鏡(六)、胸腔鏡或開胸活檢第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月本課目錄胸膜腔結構及胸腔積液形成的機制胸腔積液的臨床表現（癥狀、體征、積液實驗室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲出液和漏出液的鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側移位

一、確定有無胸腔積液第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、鑒別滲出液與漏出液

(extravasateandtransudation

)

漏出液滲出液胸液外觀清亮透明微濁比重1.0161.018蛋白定性陰性陽性蛋白定量30g/L30g/L胸液/血清蛋白0.50.5乳酸脫氫酶(LDH)200U/L200U/L胸液/血清LDH0.60.6白細胞計數100106/L100106/L

第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標準第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月漏出液應尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關滲出液除與胸膜本身病變有關外，也可由全身疾病引起。最常見病因為肺炎后、結核性胸膜炎和惡性腫瘤(原發(fā)或浸潤)三、尋找胸腔積液的病因第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎旁胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移先有原發(fā)病表現，后出現胸腔積液，積液量一般不多胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月結核性腫瘤性

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長速度慢快癌細胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LpH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結核肉芽腫腫瘤組織第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月本課目錄胸膜腔結構及胸腔積液形成的機制胸腔積液的臨床表現（癥狀、體征、積液實驗室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病因治療胸腔抽液胸膜粘連術第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月一、結核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結核化療4、糖皮質激素應用全身結核中毒癥狀嚴重、大量胸水時1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2~3次4注意胸膜反應(頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細)注意事項第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、惡性胸腔積液1、全身化療：部分小細胞肺癌2、局部放療：縱隔淋巴結有轉移者3、胸腔局部化療4、胸腔內注入生物免疫調節(jié)劑5、封鎖胸膜腔第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月三、類肺炎性胸腔積液和膿胸

控制感染引流促使肺復張，恢復肺功能第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月SUMMARYOFPLEURALEFFUSIONThereareabout5to15mlofpleuralfluid,buttherateofturnoverofpleuralfluidinhumansisrapidandmayexceed1LperdayOverexceedvolumeofpleuralfluidisakindofpathologiccondition第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月thehallmarksofpleuraldiseasearepain,ipsilateralrestrictionofchestwallmotion,breathlessness,fever,andanabnormalchestradiographlessthan300mlofpleuralfluidisnotdetectedeasilyexceptbysomespecialapproaches,whichareradiographultrasoundcomputedtomographythoracentesis第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月themainusefulfindingsarebasedonpleuralfluidanalysis,includinggrossfeaturesmicroscopicappearancechemicalanalysis(enzymes,tumorimmunology,bacteriologyrests,cytologictests)第47頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月whentheinitialclinicalimpressionsuggestsamalignantoftuberculouseffusionorifpleuralfluidanal