【可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛:使自然分娩無痛（轉(zhuǎn)貼）美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院 E.Oiolhtp:/wwcm.omcnatil/0073a007300.tm（中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇）---------------------------------------------------------------------------E.Oriol1979年畢于哈醫(yī)院,1984年至1997年擔(dān)任哈佛醫(yī)學(xué)院BehIlDeacoess醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)科醉負(fù)責(zé)人。1997年后主要在佛醫(yī)學(xué)從事行政管與教工作。教授是“行走硬膜外痛”技的創(chuàng)始之一,該技術(shù)大大降了產(chǎn)婦然分娩程的苦,娩,教授多次來中國(guó)進(jìn)行學(xué)術(shù)交,向中國(guó)的麻醉醫(yī)師介紹“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”技術(shù)。本文的目的在:明確娩鎮(zhèn)的主目的;術(shù);的源;?！總鹘y(tǒng)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)使用的是大劑量局麻藥,可產(chǎn)生嚴(yán)重的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯。最常用的大劑量麻醉藥配方為0.25%布比卡因加芬太尼或其他阿片類藥,使用該配方行常規(guī)10ml負(fù)荷劑量后,可有效緩解產(chǎn)婦疼痛,但同時(shí)相應(yīng)增不良反危險(xiǎn),包括產(chǎn)婦低壓、兒心過緩、程延和剖產(chǎn)(C/S)率增加等。為避免產(chǎn)婦低血壓心過影程展并以減產(chǎn)程失制感的訴,在1989年首先由哈佛醫(yī)學(xué)院BthIsal醫(yī)院麻科先試用低的麻混制劑,用于娩鎮(zhèn)痛在期試中,監(jiān)測(cè)產(chǎn)的意產(chǎn)要追藥的生和宮率在1991年,就超低劑量混合制劑和硬膜外單獨(dú)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。該臨床試驗(yàn)?zāi)康氖潜苊馐褂脗鹘y(tǒng)硬膜外大劑量麻醉藥導(dǎo)致的并發(fā)癥和不適主訴,同時(shí)提供有效的鎮(zhèn)痛效關(guān),所指標(biāo),同時(shí)調(diào)查產(chǎn)婦的滿意度、需要額外加藥的頻率和剖宮產(chǎn)率。1993年我們報(bào)道了該試驗(yàn)的研究結(jié)果,此后也有其他的大量研究肯定了這一經(jīng)驗(yàn)在BethIsraelDeaconess醫(yī)學(xué)中心,該項(xiàng)技術(shù)自199始,應(yīng)于4。我們最初的研究證明超低劑量的硬膜外鎮(zhèn)痛安全而有效,且不降低肌力。因?yàn)槭褂眯凶吣芰ψ鳛楹饬考×Φ闹笜?biāo),所以該項(xiàng)技術(shù)有“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”的別稱。盡管現(xiàn)在通稱其為“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”,但我們從未要求或期望產(chǎn)婦一定要行走實(shí)際,多數(shù)產(chǎn)婦并不會(huì)大量行,而是偶爾坐在靠椅上或需要時(shí)走至衛(wèi)生間?！炕颊邔?duì)“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”技術(shù)十分滿意,使得該項(xiàng)技術(shù)不斷普及。從我們最初的研究開始,許多產(chǎn)科麻醉醫(yī)師都開始接受在分娩時(shí)使用更低的劑量、無運(yùn)動(dòng)阻滯的鎮(zhèn)痛觀念。因?yàn)榈蛣┝扛鼮榘踩也挥绊懏a(chǎn)程,而且可以有效地緩解疼痛,所以越來越多的產(chǎn)婦開始要求使用硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。此外,產(chǎn)科醫(yī)師因該項(xiàng)技術(shù)不會(huì)導(dǎo)致胎心率降,或產(chǎn)婦無力而感到滿意。在圖1中可以看,自從199年開用低麻以來,硬外用娩增趨勢(shì),但剖宮產(chǎn)率卻沒有增長(zhǎng)。而且,對(duì)曾經(jīng)接受傳統(tǒng)大劑量硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦,再次使用這項(xiàng)低劑量技術(shù)時(shí),因?yàn)闆]有木感而且持正常的力,所以患者滿度更高?！吭跓o菌條件,經(jīng)L3-4第4腰椎椎間)或L4-5第45腰椎椎間)管后,為%因3ml加腎上腺10婦分鐘,以除外藥物血入網(wǎng)下。如婦出心過或察覺感阻滯,則次為0.04%布比卡因15l尼1.7μl和腎上腺素1.7μl。注入首次負(fù)荷劑量后,立即開始以15ml/h的速度持續(xù)注比卡因-芬太尼-腎上腺素溶。因?yàn)榫致樗幙傮w劑量非常少,所以關(guān)于是否需要使用試驗(yàn)劑量還有爭(zhēng)議。然而,我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)劑量中的局麻藥可起到協(xié)同作用,并增加患者的滿意度。對(duì)于產(chǎn)程后期的產(chǎn)婦,我們通常會(huì)使用腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉(CSE)技術(shù),然后持續(xù)注上標(biāo)準(zhǔn)的0.04%布比卡因-芬太尼-腎上腺素溶液。從193年來,該但同又持常的神阻方事上,有許不手以這目中些常技藥合劑紹下:阻滯的起始方法既可使用硬膜外阻滯也可使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。硬膜外作為起始阻:通常用合芬尼的0.04%布比卡因15ml,加或不加腎上腺素加腎上腺的0.06%或0.08%的布比卡因,除會(huì)略微加運(yùn)動(dòng)滯的發(fā)率外,其余效果均與0.04%比類。腰麻作為起始阻:通過麻開阻滯,通常是CSE技術(shù)的一部分CSE操作步驟:首先用硬膜外穿刺后,用膜下腔。當(dāng)有腦脊液流出后,注入腰麻藥量。然后拔出腰麻針,經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管,并拔除硬膜外針固定硬膜外導(dǎo)管,開始注入硬膜外藥物硬膜外給藥方式可以是持續(xù)輸注患者自控輸,如沒有輸液泵也可以間斷推注。當(dāng)局麻藥注入腦脊液,局麻藥的效能較其在硬膜外腔中的作用要強(qiáng)很多,因此要特別小心只使用極低劑量,否則將導(dǎo)致明顯運(yùn)動(dòng)阻。在行CSE時(shí)不使用驗(yàn)量根我們經(jīng)驗(yàn),在CSE使用麻劑繼續(xù)使試劑量,患者的動(dòng)于劑用可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”技術(shù)中,使用的局麻藥的劑量很安全,所以試驗(yàn)劑量并不必需使用,并可以立即開始硬膜外給藥。然,如前所,當(dāng)使用硬膜外鎮(zhèn),初始劑量為15l時(shí),推。與CSE的比較】CSE的優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間更快。這對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展迅速或在產(chǎn)程后期要求鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦來說尤其重要CSE的主要缺點(diǎn)在于可能發(fā)腰麻后頭痛,以及由于需使用超長(zhǎng)麻針而額增加的醫(yī)費(fèi)用。如無超長(zhǎng)腰麻針但要實(shí)施CSE時(shí),可通過在行常規(guī)腰麻起始鎮(zhèn)痛后,進(jìn)行常規(guī)硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛來進(jìn)行CSE。盡管該2項(xiàng)操作要分進(jìn)行,但同樣可起迅速痛作用,同時(shí)不要殊腰麻。】阻滯起始以,可以通過幾不同的方維持:間斷推注、持續(xù)注或患者控硬膜外注。間斷推注維:起阻一建立,如沒輸泵,可以通間硬外藥維鎮(zhèn)依用物不同,初始阻通維約1小痛,如時(shí)1次實(shí)施項(xiàng)技的關(guān)在于,不要初始痛的用完消退,否用到確消退了,那就量,如0.125%布比卡因10ml加芬太尼25μg來重建立充的鎮(zhèn)痛用。但這一的運(yùn)滯壓程有間注是要泵,但需多的人監(jiān)持。持續(xù)輸注維:初始阻滯建立并放置好硬膜外導(dǎo)管后,可通過硬膜外持續(xù)注藥的方式來維持鎮(zhèn)痛。無論初始阻滯是腰麻還是硬膜外麻,都可以使用硬膜外持續(xù)輸注低劑量局麻藥來維持鎮(zhèn)痛常用的輸注速度為15ml/h。該速度可根據(jù)產(chǎn)婦的要求上下調(diào)節(jié)。但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),對(duì)于大多數(shù)產(chǎn)婦來說,15ml/h解疼痛的最常用輸注速度。持續(xù)輸注維持鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)在于,可以提供穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛作用,便于操作,而且僅需要最簡(jiǎn)單的輸液泵?；颊咦钥爻掷m(xù)鎮(zhèn)痛泵維患者自控硬膜外鎮(zhèn)(PCEA)與持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛類似,但由患者掌握輸注的速度。由醫(yī)師設(shè)定在某一時(shí)段內(nèi)患者可接受的最大藥,患需泵,但少,?！克幬飬f(xié)同作:聯(lián)合使用局麻藥和1種麻醉性鎮(zhèn)痛,可以降低局麻藥的用量,減少運(yùn)動(dòng)阻滯,并產(chǎn)生同樣的鎮(zhèn)痛效果。化學(xué)純度:因?yàn)樯窠?jīng)組織存在對(duì)化學(xué)傷害的易感性,所以無論是蛛網(wǎng)膜下腔還是硬膜外腔用藥,都要保證藥物的化學(xué)純度極,無防腐,且具有可靠的效,包括用于稀釋局麻藥的生理鹽水或注射用水?；瘜W(xué)性:在蛛網(wǎng)下腔用混合液時(shí),一定要慮混合溶液的學(xué)性藥物注腦脊后,溶液用CS中,比此,坐位的患者藥物更易向頭側(cè)散使用極劑量的麻藥是不發(fā)生完全動(dòng)阻滯的,但范圍較大的膚瘙癢比常見,有時(shí)還需納洛酮療?！境Ｓ玫挠材ね馑幬铩俊翱尚凶叩挠材ね怄?zhèn)痛”最常用的硬膜外藥物為1種局麻藥和1種麻醉性鎮(zhèn)痛藥的混合藥,有時(shí)還合用一α受體激動(dòng)劑。)使用。在第二產(chǎn)程或擴(kuò)大會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)時(shí),有時(shí)還需要單次推注更高濃度藥物。心臟毒:美國(guó)FDA要求0.75布比卡因不得用于硬膜外腔在0紀(jì)0代,剖宮產(chǎn)術(shù)硬外醉用l的0.75%為150g布比因,對(duì)于部產(chǎn)說在毒性范圍內(nèi)。0.25%布比卡因在當(dāng)時(shí)和現(xiàn)在都是允許使用的。在“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”技術(shù)中,常使用ml為mg布比因此劑絕對(duì)安全,而且在FDA標(biāo)準(zhǔn)劑量以下所有局麻藥物在足夠大的劑量時(shí)都會(huì)引起心臟毒,這也是為什“可走的膜外痛技術(shù)歡迎另一原因,在如低的度下,即使藥物意外注入管內(nèi),也無發(fā)心臟性的險(xiǎn)。2。羅哌卡因推薦法為濃度(0.07)使用。羅哌卡因與布比卡因作用相似,但因?yàn)槭禽^新的藥物,所以價(jià)格昂貴。心臟毒:對(duì)羅哌卡因的初期研究表明,它在布比卡因的等效劑量時(shí)的心臟毒性更低。但羅哌卡因的效能低于布比卡,所以要達(dá)到同樣的作用需使用更大的劑量此外,由于羅哌卡因在硬膜外腔代謝和清除的方,使得可能出現(xiàn)局麻藥蓄積的作,長(zhǎng)時(shí)間使用可能增加運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生?！居材ね饴樽硇枣?zhèn)痛藥的使:】芬太:單次射用量為25μ為μl。為μ,為0.05μl。為(嗎啡通常不用于持續(xù)輸注)。嗎啡是長(zhǎng)效藥物,皮膚瘙癢發(fā)生率高。另外,應(yīng)注意硬外管可發(fā)生位至網(wǎng)下腔如果蛛膜下注硬膜的劑量(2g,將可致呼為mg)。α受體激動(dòng):腎上腺素與局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。然而,腎上腺素在產(chǎn)婦使用的濃度不能高于16萬單。度腺會(huì)子管作用,不影娩?！揪W(wǎng)腔的藥】蛛網(wǎng)膜下腔最常用的藥物為單獨(dú)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合使用小劑量的局麻藥。蛛網(wǎng)膜下腔使用的局麻:為。蛛網(wǎng)膜腔使用麻醉性痛藥:芬太:起效,維持時(shí)間常用劑量為12~25μg。舒芬太:起效快,維持短,常為5~10μ。嗎:長(zhǎng)效,皮膚搔發(fā)率高,還可起潴留,常用劑為0.1~0.2g?！井a(chǎn)后陰部疼的處理】如在產(chǎn)程中使用硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛,那么鎮(zhèn)痛作用可延長(zhǎng)至產(chǎn)后,可緩解產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛。在早期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),一組產(chǎn)婦在分娩后立即在硬膜外腔給予嗎啡2,對(duì)照組給予生理鹽水。研究結(jié)果表明,產(chǎn)后2天內(nèi)嗎啡組產(chǎn)婦需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛治療更,疼痛評(píng)分更低。產(chǎn)后1周電話隨訪結(jié)果發(fā),嗎啡組對(duì)個(gè)果,對(duì)陰程度,與陰的。我們的一項(xiàng)臨床試驗(yàn),在E入05g啡,類似,產(chǎn)婦產(chǎn)后鎮(zhèn)痛的需求顯著下降,而且,產(chǎn)程中產(chǎn)婦要求追加鎮(zhèn)痛的發(fā)生率更低。該試驗(yàn)中所用的起始腰麻藥物為2g因加125μg嗎啡加12.5μg芬太尼,隨后硬外續(xù)注15ml0.04布比卡因加芬太尼1.7μl。[AnshAag20,71)∶247]【如何建可行的硬膜鎮(zhèn)痛】時(shí),要節(jié),包括:高品,。“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛人力根據(jù)Bell等人究果(我人15年的經(jīng)驗(yàn)證了這點(diǎn)),估計(jì)每4千例陰道分娩產(chǎn)婦使硬膜外分鎮(zhèn)痛,需要1位是術(shù),并。y)∶81]在超低劑量硬膜外鎮(zhèn)痛的初期使用階段,許多麻醉醫(yī)師認(rèn)為這么小的劑量可能會(huì)降低產(chǎn)婦的滿意度,并增加患產(chǎn)程額外加劑的要。如產(chǎn)程額外加劑的要增加,服力,管也項(xiàng)了外干預(yù)膜幾中數(shù),結(jié)現(xiàn),無論硬膜外藥物劑量是多少,總體干預(yù)次數(shù)差異無顯著性,而在硬膜外使用藥物劑量較大時(shí),胎兒心動(dòng)過緩、產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率更高。開展“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”服務(wù),可減少人力投入的選擇包括:PCEA可減少醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)治療、CSE可降低干預(yù)次數(shù)、在E外,使硬液,可間,?！翱尚凶叩挠材ね怄?zhèn)痛”所需的設(shè)備如前所述,“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”可通過間斷推注或持續(xù)輸注維持持續(xù)輸注可減少人力資但需要資金購買輸液泵輸液泵主要有2種類:持續(xù)輸液與患者控輸液物,患加藥物劑量。持續(xù)輸液泵價(jià)格稍低,使用方便?；颊咦钥剌斠罕脙r(jià)格昂貴,學(xué)習(xí)使用較復(fù)雜,但鎮(zhèn)痛效果更好,使用藥物總劑量更,患者滿意度更高在PCEA的幫助,產(chǎn)婦可自己完善她們的鎮(zhèn)痛治療產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程中產(chǎn)痛的感覺是不斷變化,PCEA使得產(chǎn)婦根據(jù)自己感受產(chǎn)痛的程度來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物的劑量。PCEA除了能更精準(zhǔn)地給藥,許多產(chǎn)婦傾向于使用PCEA的理由,她們?cè)诋a(chǎn)程中有更多的主動(dòng)控制能力。【可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)】許多產(chǎn)婦懼怕產(chǎn),也能接受傳統(tǒng)大劑量硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒產(chǎn)生的不良作用。正因?yàn)榇嬖谶@種困境,許多中國(guó)的產(chǎn)婦要求進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn),而不選擇沒有充分鎮(zhèn)痛的自然分娩“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”使產(chǎn)婦享受充分的鎮(zhèn),而沒有大劑量硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥或不適的感覺。有些產(chǎn)科醫(yī)師選擇全身用麻醉性鎮(zhèn)痛藥替代硬膜外鎮(zhèn)痛,因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這樣風(fēng)險(xiǎn)更小。然而,近期一項(xiàng)對(duì)750位產(chǎn)婦進(jìn)行的隨機(jī)試,就靜脈使用醉性鎮(zhèn)藥與低劑量CSE技術(shù)進(jìn)行了比較究發(fā)現(xiàn),靜脈使用性藥產(chǎn)長(zhǎng),新生吸發(fā)高,Apgr評(píng)分低。(NEnlJMed200,32∶65)【常不反應(yīng)并癥】所有操作都會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛,無論使用什么藥物,也都會(huì)有風(fēng)險(xiǎn),下表(表1)總結(jié)列出了多項(xiàng)關(guān)于硬膜外鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率(發(fā)生率與使用的藥物、技術(shù)和操作醫(yī)師的技巧有關(guān))。因?yàn)槠渲写蟛糠植l(fā)癥發(fā)生率極低,所以這些數(shù)據(jù)都是從發(fā)表的研究結(jié)果推斷得出的,這些研究中包括高齡體弱的產(chǎn),而不僅僅是年輕的產(chǎn)婦。除了技本身導(dǎo)的并癥外,還有麻醉鎮(zhèn)痛引起的良反應(yīng)(發(fā)生率與麻醉鎮(zhèn)痛藥劑量重、脂溶性和注入的技巧有關(guān))。包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留,以及一過性胎兒心率下降(偶見于蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉性鎮(zhèn)痛藥,可能是由于循環(huán)中內(nèi)源性兒茶酚胺濃度突然下,導(dǎo)致子宮收縮引)?！境Ｒ姴涣挤磻?yīng)與并發(fā)癥的處理】如在硬膜外穿刺過程中意外穿破硬脊,則拔除硬膜外,功,鎮(zhèn)痛。如產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)腰麻后頭痛,可通過臥床休息,額外補(bǔ)液治療減少不適癥狀。如頭痛不能自行緩解,而且確定頭痛是由穿破硬脊膜引起,而不是其他原因引起,那么可以通過硬膜外自體血填充治療。實(shí)施該治療時(shí),常規(guī)行硬膜外穿,從該產(chǎn)婦上肢抽取10~15l靜脈血,立即注硬外作后,產(chǎn)婦臥休息1小時(shí)。該治對(duì)大數(shù)例效,但偶爾需進(jìn)行2次填充。膜外血片注射后,即刻發(fā)生腰較常見,但通常能夠快緩解麻醉鎮(zhèn)痛藥不良應(yīng),皮膚搔癢和心常見,尿潴留少見,呼吸抑制非常罕。所有這些不良反應(yīng)都可用納洛酮治療,但需注意的是,不良反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間可能比納洛酮的作用時(shí)間更長(zhǎng)。如需,可持續(xù)輸注納洛,方法:靜脈注射納洛酮40~80μ,以200μg/hr的速度開始持續(xù)輸注?！居材ね夥置滏?zhèn)痛后行剖宮產(chǎn)的處理】有些希望經(jīng)陰道分娩的產(chǎn),因?yàn)楫a(chǎn)程不進(jìn)(通常由于頭盆不)或因胎兒不能耐受分娩而需要剖宮產(chǎn)。無論因?yàn)槭裁辞闆r需要將硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變?yōu)樾衅蕦m產(chǎn)的硬膜外麻醉,我們都建議硬膜外一次推注2利多卡