機(jī)械通氣中的常見問題及解決方案中國(guó)醫(yī)大附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科梁英健機(jī)械通氣中的常見問題及解決方案中國(guó)醫(yī)大附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣常見問題呼吸機(jī)報(bào)警及處置

呼吸機(jī)所有各種報(bào)警均是有意義的機(jī)械通氣并發(fā)癥及處理

機(jī)械通氣常見問題呼吸機(jī)報(bào)警及處置呼吸機(jī)報(bào)警的事件和監(jiān)測(cè)

一級(jí)水平

電源故障(含使用內(nèi)置電池)

無氣體輸送無氣源超量氣體供應(yīng)呼氣閥故障計(jì)時(shí)上的故障呼吸機(jī)報(bào)警的事件和監(jiān)測(cè)一級(jí)水平呼吸機(jī)報(bào)警的事件和監(jiān)測(cè)二級(jí)水平電池?zé)o電源(非使用時(shí))回路泄漏空氣-氧氣混合器故障回路部分阻塞加熱器/濕化器故障PEEP降低或超過誤觸發(fā)其他電動(dòng)或備用子系統(tǒng)的限值‘出格’,對(duì)輸送氣體無明顯即刻影響呼吸機(jī)報(bào)警的事件和監(jiān)測(cè)二級(jí)水平呼吸機(jī)報(bào)警的事件和監(jiān)測(cè)三級(jí)水平中樞神經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)方面的改變阻抗(所有阻力之和)方面改變內(nèi)源性PEEP>5cmH2O呼吸機(jī)報(bào)警的事件和監(jiān)測(cè)三級(jí)水平呼吸機(jī)報(bào)警的原因呼吸機(jī)本身原因呼吸機(jī)報(bào)警設(shè)置不當(dāng)病人自身原因呼吸機(jī)報(bào)警的原因呼吸機(jī)本身原因呼吸機(jī)的常用報(bào)警此外還包括無能源(電動(dòng)的或氣動(dòng)的)；不恰當(dāng)?shù)腡I或TE；吸入溫度報(bào)警高和低FiO2報(bào)警。呼吸機(jī)的常用報(bào)警此外還包括無能源(電動(dòng)的或氣動(dòng)的)；不恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)報(bào)警參數(shù)的設(shè)置容量（VT或MV）報(bào)警高水平報(bào)警限設(shè)置與所設(shè)置的VT或MV相同低水平報(bào)警限以能維持患者生命的最低VT或MV水平為準(zhǔn)高和低壓報(bào)警高壓上限設(shè)定在正常氣道最高壓（峰壓）上5~10cmH2O低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平低PEEP或CPAP水平報(bào)警報(bào)警參數(shù)以所應(yīng)用的PEEP或CPAP水平為準(zhǔn)FiO2報(bào)警可高于或低于實(shí)際設(shè)置的FiO210%-20%即可呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)的設(shè)置容量（VT或MV）報(bào)警呼吸機(jī)報(bào)警處理原則評(píng)估患者是否處于呼吸窘迫評(píng)估患者在通氣狀態(tài)和確保其氧合良好必要時(shí)脫開呼吸機(jī)且手動(dòng)通氣,增加FiO2檢查報(bào)警設(shè)置是否適當(dāng)一旦確定原因所在,解決此因素若問題未解決,調(diào)換呼吸機(jī)呼吸機(jī)報(bào)警處理原則評(píng)估患者是否處于呼吸窘迫機(jī)械通氣病人床旁需配備簡(jiǎn)易呼吸器和模擬肺機(jī)械通氣病人床旁需配備簡(jiǎn)易呼吸器和模擬肺呼吸機(jī)報(bào)警處理流程VT,VE,或f增加的報(bào)警低壓,低PEEP/CPAP,低VE,低VT,或低f的報(bào)警高壓,高PEEP/CPAP報(bào)警呼吸暫停報(bào)警無動(dòng)力報(bào)警呼吸機(jī)報(bào)警處理流程VT,VE,或f增加的報(bào)警NONOYes檢查靈敏度的設(shè)置檢查MMV的設(shè)置Yes是否使用外置的霧化器?調(diào)整呼吸機(jī)至霧化結(jié)束NOYes呼吸機(jī)有無“誤觸發(fā)?清潔和對(duì)傳感器定標(biāo).請(qǐng)潔傳感器氣路檢查其功能或調(diào)換之NOYes是否設(shè)置太低調(diào)節(jié)報(bào)警限值NOYes查閱操作手冊(cè)或與廠方聯(lián)系NO患者所需VE是否增加檢查增加原因,是否需要更改?確認(rèn)患者穩(wěn)定,且通氣合適

VT,VE,或f增加的報(bào)警是否流量傳感器功能不佳?NONOYes檢查靈敏度的設(shè)置Yes是否使用外置的霧化器?調(diào)確認(rèn)患者穩(wěn)定,且通氣合適

再連接

Yes患者呼吸回路有無泄漏

排除泄漏

Yes插管上氣囊有無泄漏

重新充氣,檢查氣囊壓力

是否胸腔泄漏

仍有泄漏

重新插管

恢復(fù)原有通氣

NoYesYesNoNoNo監(jiān)測(cè)患者

找醫(yī)師Yes低壓,低PEEP/CPAP,低VE,低VT,或低f的報(bào)警確認(rèn)患者穩(wěn)定,且通氣合適再連接Yes患者呼吸回路有無泄漏是否近端壓力管道阻塞

清潔此管道1.清潔傳感器,定標(biāo).2.清潔傳感器氣路管道,

并再次檢測(cè).3.檢查傳感器功能,

或調(diào)換之.

是否流量傳感器功能不佳?

YesNOYes是否報(bào)警設(shè)設(shè)置不適當(dāng)

重新設(shè)定報(bào)警Yes查閱操作手冊(cè)與專業(yè)人員聯(lián)系NONONO低壓,低PEEP/CPAP,低VE,低VT,或低f的報(bào)警是否近端壓力清潔此管道1.清潔傳感器,定標(biāo).是否流量傳感器確認(rèn)患者穩(wěn)定,且通氣合適

人工氣道阻塞和不能清潔更換人工氣道Yes

是否病人咳嗽

吸引或解除刺激

氣道內(nèi)有分泌物

呼吸回路是否阻塞

病人是否咬ET管

人工氣道位置不正或改變

吸引之

1.冷凝水倒掉2.檢查積水杯3.檢查呼吸回路有無扭曲YesNO插入“牙墊

”NONONONONONOYesYesYes高壓,高PEEP/CPAP報(bào)警確認(rèn)患者穩(wěn)定,且通氣合適人工氣道阻塞和不能清潔更換人工氣是否Raw增加或CL降低

評(píng)估和糾正患者的問題:1.分泌物2.支氣管痙孿3.粘液性水腫4.肺炎 5.肺水腫6.氣胸,胸腔滲液7.其他

` NOYesNO1.檢查吸氣流速2.檢查靈敏度3.檢查呼吸機(jī)參數(shù)4.檢查通氣模式5考慮用鎮(zhèn)靜劑

患者呼吸是否不同步

是否有Auto-PEEP存在

1.對(duì)Raw的增加進(jìn)行檢查和治疔(如吸引,支氣管擴(kuò)張劑或加大ET管內(nèi)徑).2.增加流速,減少Ti和增加TE時(shí)間.3.降低每分呼出氣量.

YesYesNO高壓,高PEEP/CPAP報(bào)警是否Raw增加或CL降低評(píng)估和糾正患者的問題:NOYesN是否呼氣閥功能不佳

是否通氣時(shí)壓力太高

報(bào)警設(shè)置太低

？檢查其他原因(如ET管內(nèi)徑,

氣囊堵塞人工氣道端口)固定或調(diào)換閥門

降低壓力

增加報(bào)警設(shè)置值

YesYesYesNONONO高壓,高PEEP/CPAP報(bào)警是否呼氣閥功能不佳是否通氣時(shí)壓力太高報(bào)警設(shè)置太低？檢查確認(rèn)患者穩(wěn)定,且通氣合適是否發(fā)生了真正的呼吸暫停?

報(bào)警設(shè)置不合適?

呼吸機(jī)對(duì)患者吸氣力不靈敏存在著泄漏?

流量或壓力傳感器差錯(cuò)

清潔,再定標(biāo),核對(duì)需要時(shí)調(diào)換傳感器

Yes查閱操作手冊(cè)與專業(yè)人員聯(lián)系

調(diào)節(jié)呼吸支持以保護(hù)患者

重新設(shè)定報(bào)警重新設(shè)定靈敏度

見低壓報(bào)警部分YesYesYesYesNONONONONONO呼吸暫停報(bào)警確認(rèn)患者穩(wěn)定,是否發(fā)生了真正的呼吸暫停?報(bào)確認(rèn)患者穩(wěn)定,且通氣合適電源供應(yīng)有無故障

氣動(dòng)能源故障

電池電壓太低

連接替代電源,和調(diào)換電池或再充電

Yes查閱操作手冊(cè)與專業(yè)人員聯(lián)系1.插頭插入AC輸出口或外置池在報(bào)警?2.電源開關(guān)位于ON?3.試用復(fù)位鍵(Reset)4.檢查電流斷路器和保險(xiǎn)絲5.提供備用電源1.連接高壓輸出口?氣動(dòng)能源故障2.高壓路的差錯(cuò)?3.電源電壓不合適4.檢查呼吸機(jī)YesYesNONONONO無動(dòng)力報(bào)警確認(rèn)患者穩(wěn)定,且通氣合適電源供應(yīng)有無故障氣動(dòng)能源故呼吸機(jī)報(bào)警處理總結(jié)

最重要的解決方法是將患者與呼吸機(jī)脫開,并用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行人工通氣.若患者情況改善,問題即在于呼吸機(jī).若患者無改善,問題即在患者身上.呼吸機(jī)報(bào)警處理總結(jié)最重要的解決方法是將患者與呼吸機(jī)脫開,呼吸機(jī)常見合并癥及其防治

人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）機(jī)械通氣對(duì)肺外器官的影響氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)常見合并癥及其防治人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管移位：插管后應(yīng)立即聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱明確氣管插管距門齒的距離攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置

人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管移位：人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，有條件監(jiān)測(cè)氣囊壓力，低于25cmH2O能減低并發(fā)癥。能在正壓通氣時(shí)完成封閉即可，以減少對(duì)氣管粘膜的壓迫。充氣量氣道損傷應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，有條件監(jiān)測(cè)氣囊壓力，人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥人工氣道梗阻：人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。氣道出血人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥人工氣道梗阻：人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥早期并發(fā)癥出血皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸空氣栓塞晚期并發(fā)癥切口感染氣管切開后期出血?dú)獾拦Ｗ柰萄世щy氣管軟化氣管切開常見并發(fā)癥氣管食管瘺人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥早期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥氣管切開常見并發(fā)癥氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷隨時(shí)警惕氣壓傷的發(fā)生。預(yù)防氣壓傷發(fā)生的關(guān)鍵是在保證有效通氣的前提下盡量降低氣道壓和限制氣道壓的驟然升高?？刂破脚_(tái)壓在30-35cmH2O

在接受正壓通氣的患者，一旦出現(xiàn)氣胸，常迅速演化為張力性氣胸。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷隨時(shí)警惕氣壓傷的發(fā)生。預(yù)防氣壓傷發(fā)生的關(guān)鍵正壓通氣對(duì)肺外器官的影響正壓通氣常常使心輸出量減少，動(dòng)脈血壓降低，嚴(yán)重時(shí)可引起心、腦、腎等器官灌注障礙。正壓通氣對(duì)肺外器官的影響正壓通氣常常使心輸出量減少，動(dòng)脈血壓正壓通氣對(duì)肺外器官的影響抗利尿激素增加，可出現(xiàn)水鈉潴留（SIADH）。在保證足夠血容量的前提下，可以考慮適當(dāng)使用利尿劑（如小劑量速尿靜注）。正壓通氣對(duì)肺外器官的影響抗利尿激素增加，可出現(xiàn)水鈉潴留（SI氧中毒長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用。作用機(jī)理主要為高濃度氧產(chǎn)生的大量氧自由基和誘發(fā)的炎性細(xì)胞對(duì)肺泡上皮的損傷。氧中毒關(guān)鍵在于預(yù)防。應(yīng)盡可能將FiO2控制在50%以下。氧中毒長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用。作用機(jī)理主要為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP。高齡、高APACHEII評(píng)分、急慢性肺部疾病、Glasgow評(píng)分<9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為VAP的高危因素。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎呼吸機(jī)依賴指脫機(jī)困難，長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)支持。原因和影響因素：慢性心功能不全；營(yíng)養(yǎng)不良；呼吸機(jī)疲勞和衰弱是最常見原因。處理：穩(wěn)定心功能；呼吸機(jī)功能鍛煉；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；樹立信心、消除顧慮；合理應(yīng)用SIMV和PSV模式。預(yù)防：正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征，盡可能減少呼吸機(jī)的應(yīng)用時(shí)間。呼吸機(jī)依賴指脫機(jī)困難，長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)支持。謝謝謝謝呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷氣壓傷（barotrauma）：其發(fā)生率為0.5～39%。容積傷（volutrauma）：與吸氣末肺容積直接相關(guān)，可通過限制平臺(tái)壓來控制吸氣末肺容積的大小。剪切力（shearingforces）：呼氣末容積過低（如ARDS）時(shí)，肺泡和終末氣道的周期性開閉，一方面可致肺表面活性物質(zhì)大量損失，加重肺不張和肺水腫，同時(shí)還可在擴(kuò)張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生巨大的剪切力（shearing呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷氣壓傷（barotrauma）：其發(fā)生率為正壓通氣對(duì)器官系統(tǒng)的影響心臟：正壓通氣常常使心輸出量減少，動(dòng)脈血壓降低，嚴(yán)重