幽門螺桿菌感染的規(guī)范治療2023/7/292

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗治療？根除的標準治療方案2023/7/293感染防治是一個公共健康問題世界上沒有哪種病原體像一樣感染全球半數(shù)以上人口！世界上沒有一種細菌像一樣誘發(fā)如此多的臨床疾??！世界上沒有一個國家像中國一樣有如此多的感染的人群！2023/7/294什么是幽門螺旋桿菌？根據(jù)目前的研究，幽門螺旋桿菌是一種與胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍高度相關(guān)的特殊細菌。它主要通過人與人之間密切接觸的口—口或糞—口傳播。而幽門螺旋桿菌感染后大部分會引起胃黏膜的炎癥，人體是難以將其自行清除而引起胃部疾病。2023/7/295發(fā)現(xiàn)者獲諾貝爾獎年，澳大利亞學者馬歇爾（）和沃倫（）首次分離出一種形或彎曲形的細菌——()與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、淋巴瘤等疾病相關(guān)與動脈硬化、貧血、、某些皮膚病及內(nèi)分泌疾病等相關(guān)年，與獲諾貝爾生理學和醫(yī)學獎2023/7/296幽門螺桿菌（）的特點－桿菌、單極多鞭毛、菌體螺旋彎曲，抗生素作用時可呈球形體樣變化微需氧菌（）Ⅰ型：含和兩種基因，與胃病關(guān)系密切Ⅱ型：不含基因人－人間傳播是唯一傳播途徑（口－口、胃－口、糞－口）2023/7/297

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗治療？根除的標準治療方案2023/7/298幽門螺桿菌感染與疾病感染與消化系統(tǒng)疾病胃炎及胃癌消化性潰瘍與淋巴瘤感染與其他消化疾病參與膽石的形成，是特發(fā)性胰腺炎的病因之一感染與非消化系統(tǒng)疾病;房顫;動脈粥樣硬化血液系統(tǒng)疾病;口腔疾病;皮膚病甲狀腺炎及糖尿病感染

與

消化系統(tǒng)疾病2023/7/2910感染與胃炎及胃癌年的國際癌癥研究機構(gòu)將的感染列入胃癌的Ⅰ類致癌因素2023/7/2911感染與消化性潰瘍從一個不可治愈的疾病變成了可治愈的疾病，與被根除有關(guān)。根除可加速頑固性潰瘍愈合2023/7/2912淋巴瘤患者中的感染率達早期根除，淋巴瘤可縮小或消失與淋巴瘤2023/7/2913感染與其他消化疾病可參與膽石的形成，是特發(fā)性胰腺炎的病因之一感染

與

非消化系統(tǒng)疾病2023/7/2915感染與動脈粥樣硬化●在冠脈與頸動脈粥樣硬化斑塊中可檢測到片段●持續(xù)感染→炎癥因子的激活與釋放●菌體熱休克蛋白抗原抗體反應(yīng)●細菌內(nèi)毒素作用→血管內(nèi)皮受損●反應(yīng)蛋白升高2023/7/2916房顫與幽門螺桿菌相關(guān)2023/7/2917與血液系統(tǒng)疾病

年月中國《廬山共識》及版共識已明確將不明原因的難治性貧血和列入根除的適應(yīng)證貧血致胃體炎→影響鐵的吸收生長→利用血清鐵、消耗血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白特發(fā)性血小板減少性紫癜→特異性血小板抗體產(chǎn)生2023/7/2918感染與口腔疾病牙周疾病與口臭口腔可能是的第二居留地口腔感染是根除失敗或再感染的重要原因2023/7/2919感染與其他疾病皮膚病慢性蕁麻疹、表皮瘙癢、多形性紅斑、酒糟鼻等甲狀腺炎及糖尿病患者血清中有抗體，血清抗微粒體抗體水平也與抗水平正相關(guān)2023/7/2920

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗治療？根除的標準治療方案2023/7/2921尿素呼氣試驗—同位素示蹤法

2023/7/2922尿素呼氣試驗＿非侵入性診斷方法操作簡便、快速、準確，陽性可確認現(xiàn)癥感染可用于判斷治療后的根除效果(停藥周后復查)一個月內(nèi)接受過、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結(jié)果天內(nèi)有上消化道出血，可致檢查敏感性降低不宜用于妊娠婦女及兒童2023/7/2923快速尿素酶試驗（）利用胃活檢標本中的產(chǎn)生的尿素酶水解尿素產(chǎn)生＋，發(fā)生指示劑反應(yīng)快速、準確，陽性可確認現(xiàn)癥感染，予以治療侵入性診斷方法，需使用胃鏡獲取標本在胃內(nèi)呈灶狀、非均勻性分布，→假陰性觀察時間需＞小時，→提高陽性率近期接受過、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結(jié)果?！Ｋ幹芎髲筒?023/7/2924血清學檢查—抗原、抗體檢查非侵入性診斷方法特別適用于臨床流行病學調(diào)查和研究半年內(nèi)未用過抗生素或未規(guī)范治療過者，陽性可視為現(xiàn)癥感染（年處理共識）不受抗生素、鉍劑及藥物影響不適用于評估根除治療的療效（血清中抗體并不隨著根除而迅速消失）2023/7/2925其他方法組織學染色細菌培養(yǎng)免疫組織化學核酸原位雜交相差顯微鏡檢查均系侵入性診斷方法2023/7/2926

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗治療？根除的標準治療方案2023/7/2927討論內(nèi)容—抗治療的適應(yīng)癥哪些患者有抗治療的適應(yīng)癥？依據(jù)？2023/7/2928第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識（年）2023/7/2929幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證（根除的益處）.消化性潰瘍：促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。.胃黏膜相關(guān)淋巴組織（）淋巴瘤：約以上陽性的早期（病變局限于黏膜及黏膜下層）、低級別胃淋巴瘤根除后可獲得完全應(yīng)答。2023/7/2930第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識

（年）陽性慢性胃炎伴消化不良：可等同于陽性的非潰瘍性消化不良或功能性消化不良，感染幾乎均有慢性胃炎。可使的陽性患者的癥狀得到長期緩解療效優(yōu)于其他任何治療。根除可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。陽性慢性胃炎伴消化不良的患者根除治療的益處2023/7/2931

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗治療？根除的標準治療方案2023/7/2932第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（年）解讀

幽門螺桿菌根除治療方案.流行病學和耐藥率調(diào)查：我國感染率。六種抗生素耐藥率：甲硝唑，克拉霉素，左氧氟沙星，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素。.標準三聯(lián)療法的根除率：克拉霉素阿莫西林克拉霉素甲硝唑根除率≤，療程從天延長到天或天，根除率僅提高約?？咕幬锏倪x擇：阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復應(yīng)用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復應(yīng)用）。2023/7/2933.序貫療法：前阿莫西林甲硝唑后克拉霉素甲硝唑

.伴同療法：克拉霉素甲硝唑阿莫西林

.左氧氟沙星三聯(lián)療法左氧氟沙星阿莫西林

鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴同療法媲美。伴同療法需同時服用種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。序貫療法、左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國無優(yōu)勢。第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（年）解讀

幽門螺桿菌根除治療.新療法幽門螺桿菌感染：序貫療法標準三聯(lián)療法年月發(fā)表在《》上的一項研究比較了序貫治療（）與標準三聯(lián)療法（）的幽門螺桿菌根除率。結(jié)果顯示，可能適合于單一克拉霉素耐藥盛行的地區(qū)，但是當克拉霉素耐藥與甲硝唑耐藥同時存在時，不能取得令人滿意效果。序貫療法在我國無優(yōu)勢。.().2023/7/2935高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視。鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑四環(huán)素甲硝唑年Ⅳ共識：.克拉霉素低耐藥率地區(qū)標準三聯(lián)、鉍劑四聯(lián).克拉霉素高耐藥率（＞）地區(qū)首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法鉍劑的安全性：短期（周）相對高的安全性。含鉍混合制劑：枸櫞酸鉍鉀四環(huán)素甲硝唑第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（年）解讀

幽門螺桿菌根除治鉍劑四聯(lián)方案經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：鉍劑加入（）阿莫西林克拉霉素（）阿莫西林呋喃唑酮（）阿莫西林氟喹諾酮類藥物組成四聯(lián)提高根治率，克服克拉霉素耐藥2023/7/2936提示歐洲Ⅳ及年全國幽門螺桿菌處理專家共識已推薦——含鉍制劑的四聯(lián)療法作為一線治療方案（即＋鉍劑＋二種抗生素）2023/7/2937根除方案推薦鉍劑兩種抗菌藥物組成四聯(lián)療法鉍劑抗菌四聯(lián)療法阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮青霉素過敏者克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮優(yōu)點：均有相對較高的根除率，任何一種方案治療失敗后，不行藥敏試驗也可選擇其他一種方案治療。2023/7/2938青霉素過敏者推薦抗菌藥物組成方案克拉霉素甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星克拉霉素呋喃唑酮四環(huán)素甲硝唑呋喃唑酮2023/7/2939抗菌藥物劑量和用法.阿莫西林次，次.克拉霉素次，次.左氧氟沙星次，次或次，次.呋喃唑酮次，次.四環(huán)素次，次.甲硝唑次，次抗菌藥物餐后即服2023/7/2940標準劑量及鉍劑用法用量標準劑量:埃索美拉唑20mg；雷貝拉唑20mg；奧美拉唑20mg；2次/d，飯前半小時蘭索拉唑30mg；泮托拉唑40mg，枸櫞酸鉍鉀.枸櫞酸鉍鉀220mg/次，2次/d，飯前半小時2023/7/2941根除治療的療程放棄方案或鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為或，放棄方案?！獭粱颊咧委熆偗煶烫?，合理的。2023/7/2942抗治療的基本原則.強調(diào)個體化治療方案、藥物和藥物的選擇需考慮：既往抗菌藥物應(yīng)用史:克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐藥吸煙:降低療效藥物過敏史:阿莫西林潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)證（根除率高于非，不同適應(yīng)證獲益的差異）、伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄，增加不良反應(yīng)）和年齡（高齡者藥物不良反應(yīng)多，而某些根除適應(yīng)證的獲益降低）.根除治療前停服不少于周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于周。如補救治療，建議間隔月。

.告知根除方案中潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性。.抑酸劑在根除方案中起重要作用抑酸作用受藥物作用強度、宿主參與代謝的基因多態(tài)性等影響。選用作用穩(wěn)定、療效高、受影響較小的，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。2023/7/2943兩次治療失敗后的再治療兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很大。再次評估根除治療的風險獲益比。如:胃淋巴瘤、有并發(fā)癥的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎）、有胃癌家族史者，獲益較大。需評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計。如有條件，藥敏試驗。2023/7/2944影響療效的因素具有人群和家庭聚集現(xiàn)象感染或再感染的危險因素較差的經(jīng)濟狀況、較差的衛(wèi)生條件、較低的受教育水平、擁擠的生活環(huán)境藥物的選擇、劑量、療程、服藥方法在根除治療前周使用過類抑酸藥物或抗生素→影響細菌活性、降低根除率小結(jié)治療方案的設(shè)計需依據(jù)藥敏史、用藥史、地區(qū)耐藥情況，精心設(shè)計。如有條件，行藥敏試驗，忌方案模式化，千篇一律！治療成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率與病人本身有關(guān)，也與選藥相關(guān)。補救治療：避免使用同種抗生素；治療天培養(yǎng)和靈敏度試驗的作用？2023/7/29452023/7/2946關(guān)鍵問題青霉素過敏？大環(huán)內(nèi)酯類接觸史？四聯(lián)序貫？LOAD？四聯(lián)PCM四聯(lián)一線Hp治療方案(-)PCN(+)MAC(+)PCN(-)MAC(+)PCN(+)MAC三聯(lián)四聯(lián)序貫LOAD？(-)PCN(-)MACGr