傷口護(hù)理急診外科

1傷口護(hù)理急診外科122壓瘡的現(xiàn)狀5％-8％住院病人增加死亡率增加住院費(fèi)用對(duì)脊髓損傷病人，壓瘡發(fā)生率在25%－85%，其中8％與死亡有關(guān)住院老年人，發(fā)生率為10％－15％壓瘡在醫(yī)院的發(fā)生率為3％－14％3壓瘡的現(xiàn)狀5％-8％住院病人3壓瘡的定義壓瘡

—皮膚表面發(fā)生破裂，包括表皮、真皮、皮下、筋膜、肌肉或關(guān)節(jié)囊的中心性壞死。分期

—I期:病變僅累及表皮層

—II期:病變累及真皮層,未達(dá)皮下

—III期:病變累及皮膚全層，筋膜未損

—IV期:病變深及筋膜、肌肉和骨骼I表皮層真皮層皮下組織筋膜及肌肉骨骼IIIIIVI4壓瘡的定義壓瘡I表皮層真皮層皮下組織筋膜及肌肉骨骼IIIIII期壓瘡特征—表現(xiàn)為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整5I期壓瘡特征—表現(xiàn)為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整5II期壓瘡特征——表皮部分/全層缺如并累及真皮，皮下組織未受損；通常表現(xiàn)為皮膚淺潰瘍。6II期壓瘡特征——表皮部分/全層缺如并累及真皮，皮下組織未受III期壓瘡特征——真皮層受累,可向下延伸，但尚未穿透筋膜；臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如的局部深壁龕（潰瘍），伴有或無鄰近組織的損害。7III期壓瘡特征——真皮層受累,可向下延伸，但尚未穿透筋膜IV期壓瘡特征——病變向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成。8IV期壓瘡特征——病變向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；臨床表局部軟組織缺血缺氧壞死病理損害由淺至深逐漸累及皮膚肌肉及骨骼壓瘡發(fā)生局部組織持久受壓長期皮膚受潮消瘦、營養(yǎng)不良其他：如水腫等壓瘡的發(fā)生張世民，國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊1995；14（5）：193-1959局部軟組織缺血缺氧壞死病理損害由淺至深逐漸累及皮膚肌肉及骨骼獲得最佳護(hù)理方案的步驟傷口評(píng)估全身性/局部性確定護(hù)理需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育1234510獲得最佳護(hù)理方案的步驟傷口評(píng)估確定護(hù)理需求選擇合適產(chǎn)品輔助治第一步：傷口評(píng)估11第一步：傷口評(píng)估11完整的傷口評(píng)估個(gè)人因素全身性因素局部性因素12完整的傷口評(píng)估個(gè)人因素12個(gè)人因素營養(yǎng)的評(píng)估疼痛的評(píng)估心理、生理、社會(huì)等的評(píng)估13個(gè)人因素營養(yǎng)的評(píng)估13全身性評(píng)估的內(nèi)容……年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況14全身性評(píng)估的內(nèi)容……年齡14局部性評(píng)估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位15局部性評(píng)估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段15傷口分期黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期16傷口分期黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期16傷口測量頭腳17傷口測量頭腳17傷口測量三維面積:長寬深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳18傷口測量三維面積:長寬深頭腳18使用測量工具或參照物傷口尺棉棒換藥器械19使用測量工具或參照物傷口尺2020傷口滲出液

量-少量(5ml/24小時(shí))中量(5-10ml/24小時(shí))多量(>10ml/24小時(shí))-衡量敷料的干、濕作記錄顏色-清澈,粉紅水樣,黃膿,黃綠膿,褐色

氣味-傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味

21傷口滲出液量21傷口感染局部性：紅、腫、熱、痛、膿液、惡臭全身性：發(fā)熱、白細(xì)胞升高細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌數(shù)大于100000個(gè)/ml傷口延遲愈合22傷口感染局部性：紅、腫、熱、痛、膿液、惡臭22傷口局部評(píng)估周圍皮膚:顏色彈性硬化水腫完整性皮炎,糜爛.病人的疼痛度:從0（無痛）—10（最痛）來記錄23傷口局部評(píng)估周圍皮膚:23傷口評(píng)估結(jié)果與記錄傷口評(píng)估記錄表姓名：＿＿

性別：＿

年齡：＿

病區(qū)/床號(hào)：＿＿住院號(hào)：＿＿

評(píng)估日期＿

＿傷口評(píng)估：傷口類型：外科傷口/壓瘡/糖尿病潰瘍/靜脈潰瘍/動(dòng)脈性潰瘍/癌性傷口/放射性損傷/瘺管/其他＿＿＿＿＿＿程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部位：＿＿＿＿＿＿；范圍：＿＿＿＿＿＿；潛行：＿＿＿傷口清潔程度：清潔傷口/污染傷口/感染傷口傷口基底部顏色：紅色組織％＿；黃色組織％＿；黑色組織％＿傷口滲液：量：少量；中等；大量顏色：清澈；血水樣；黃膿；綠黃膿；褐色；＿＿＿＿＿＿氣味：無味；有異味；有臭味傷口周圍皮膚情況：紅斑；蒼白；浸漬；色素沉著；水腫；壞死；＿＿＿＿＿疼痛：局部/全身；長時(shí)間存在；偶爾；換藥時(shí)；沒有傷口愈合階段：肉芽生長階段；上皮生長階段曾給予的處理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿影響傷口愈合的因素：全身性：年齡/營養(yǎng)不良/糖尿病/神經(jīng)系統(tǒng)疾病/免疫抑制劑/凝血機(jī)制不全/藥物/激素＿＿＿＿＿＿局部因素：感染/結(jié)痂/異物/水腫/干燥/滲液過多24傷口評(píng)估結(jié)果與記錄24第二步：確定傷口需求25第二步：確定傷口需求25傷口管理原則的框架：T=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）

I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M=MoistureBalance濕潤平衡E=EdgeofWound傷口邊緣26傷口管理原則的框架：26康惠爾山黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長抗感染促進(jìn)上皮爬行TIME27康惠爾山黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸T=軟組織的處理

傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法:外科手術(shù)清創(chuàng)酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料機(jī)械清創(chuàng)——剪刀修剪，加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療28T=軟組織的處理

傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法:28I=感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細(xì)菌數(shù)量污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染29I=感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的M=濕潤平衡

慢性傷口的過多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）的正?；顒?dòng)；傷口滲液過多對(duì)于傷口的危害：傷口邊緣浸漬，上皮爬行速度減慢；超過傷口的吸收能力造成敷料滲漏而損害周圍正常的皮膚。處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選擇合適的敷料，促進(jìn)傷口愈合。1630M=濕潤平衡慢性傷口的過多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)E=傷口邊緣傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。傷口的愈合速度就下降。肉芽過度增生——也會(huì)影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。1731E=傷口邊緣傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)第三步：選擇合適的產(chǎn)品32第三步：選擇合適的產(chǎn)品32選擇護(hù)理敷料的標(biāo)準(zhǔn)能保持生理環(huán)境防止干枯有利于壞死組織脫落，保持基底潔凈，減少感染危險(xiǎn)有利于引流除臭舒適，防擦傷，能保護(hù)創(chuàng)面有利于細(xì)胞移入及肉芽形成方便省時(shí)，易揭除而不傷肉芽組織33選擇護(hù)理敷料的標(biāo)準(zhǔn)能保持生理環(huán)境防止干枯33吸收飽和或敷料粘性過強(qiáng)停留在傷口上的問題

傷口浸漬敷料滲漏損害周圍正常皮膚3430July2023科院會(huì)（護(hù)理版）正確選擇敷料非常重要！34吸收飽和或敷料粘性過強(qiáng)停留在傷口上的問題傷口護(hù)理敷料3530July2023科院會(huì)（護(hù)理版）康惠爾清創(chuàng)膠藻酸鹽敷料片狀/填充條水膠體敷料潰瘍貼透明貼泡沫類敷料有粘膠/無粘膠銀離子抗菌敷料有粘膠/無粘膠35傷口護(hù)理敷料3528July2023科院會(huì)（護(hù)理版）康惠第四步：輔助治療/原發(fā)病處理傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育1234536第四步：輔助治療/原發(fā)病處理傷口評(píng)估確定選擇輔助治療跟蹤與1傷口護(hù)理的一般原則

最佳5步法

A。全面正確評(píng)估患者，包括一般健康狀況，局部傷口情況，社會(huì)環(huán)境及經(jīng)濟(jì)能力B。確定傷口護(hù)理的需求，復(fù)雜傷口、普通傷口C。根據(jù)具體的需求，選擇合適的護(hù)理方法、產(chǎn)品D。必要的支持治療E。傷口愈合后的跟蹤與患者的健康教育37傷口護(hù)理的一般原則

換藥的目的：

1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長38換藥的目的：1.觀察傷口；38傷口換藥的方法1、傷口清創(chuàng)2、傷口清洗3、紅外線、紫外線照射4、生理鹽水濕紗布覆蓋傷口5、外敷無菌敷料保護(hù)39傷口換藥的方法1、傷口清創(chuàng)39常用的傷口清洗液

生理鹽水雙氧水碘劑甲硝唑洗必泰含氯消毒劑40常用的傷口清洗液生理鹽水40傷口清洗方法

傳統(tǒng)清洗方法：棉球和紗布擦洗傷口最有效的方法：注射器或沖淋設(shè)備沖洗傷口；污染嚴(yán)重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式?jīng)_洗有效沖洗壓力8-12磅/平方英寸，30ml注射器加頭皮針，距離傷口1英寸（2.5cm）處沖洗傷口。清洗傷口時(shí)，不應(yīng)損傷健康的組織。41傷口清洗方法

傳統(tǒng)清洗方法：4142424343第五步：跟蹤與教育傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育1234544第五步：跟蹤與教育傷口評(píng)估確定選擇輔助治療跟蹤與123454跟蹤與教育——醫(yī)務(wù)人員與患者定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施：坐位每小時(shí)更換體位，臥床時(shí)每2小時(shí)更換體位?！艚?jīng)常檢查：骨骼突出處以及受壓部位皮膚顏色、質(zhì)地(軟硬)，觀察溫度，有無變紅?！舯３制つw清潔干燥：每日用溫水洗浴、擦背，大小便失禁的患者要及時(shí)更換其尿墊，使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷?！艄膭?lì)病人進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)：飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注