3—-醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改進措施〔質(zhì)量掌握方案)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院治理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必定產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益.為越“的政府放心、婦女兒童舒心滿足的溫馨家園，特此制定本方案.一、指導思想：部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。〔三〕強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度,如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例爭論方案中。四〕質(zhì)量掌握部門有打算、有針對性地進展干預(yù),對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進展特地調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施.二、治理體系：一級治理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量掌握辦公室、委員會等組織?！捕?二級治理部門：各分管院長?？啤⒕C合科.其職責分述如下:〔一〕一級治理部門職責:1、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會職責:改進醫(yī)療作風，改善效勞態(tài)度，增加質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防過失事故。審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。把握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量狀況．準時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量.求.定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量狀況、醫(yī)院感染質(zhì)量狀況和處理打算.對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療治理的體制變動,質(zhì)量措施的修定進展爭論，提出建議，提交院長辦公會審議.2、醫(yī)療質(zhì)量掌握辦公室職責:定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反響醫(yī)療質(zhì)量問題抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會匯報提出干預(yù)措施相應(yīng)科室人員并提出整改意見。3、醫(yī)院感染治理委員會職責：醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)視實施。根本設(shè)施和工作流程進展審查并提出意見?！?〕爭論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染治理工作打算，并對打算的實施進展考核和評價。的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和掌握醫(yī)院感染工作中的責任。爭論并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及消滅不明緣由傳染性疾病或者特別病原體感染病例等大事時的掌握預(yù)案?！?)建立會議制度，定期爭論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的問題.指導意見。(8〕其他有關(guān)醫(yī)院感染治理的重要事宜。4、護理質(zhì)量治理委員會職責：依據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理治理的各類規(guī)章制度、操作標準。審核護理部對護理人員連續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施狀況.審核醫(yī)院各級護理崗位職責?！?)確定醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準及實施方案.4、藥事治理委員會職責：貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品治理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)視各科實施狀況修訂名目。依據(jù)醫(yī)院藥品名目，檢查審定醫(yī)院藥品打算；審核醫(yī)院藥的購進.源性事故的處理.覺察問題準時訂正。5、病案治理委員會職責：〔1施。〔2)定期組織醫(yī)務(wù)人員學習有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的標準要求。定期對病歷進展質(zhì)量檢查。依據(jù)病案質(zhì)量反響問題提出質(zhì)量掌握的具體措施.依據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。6、輸血治理委員會職責：〔1)組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血治理各項治理制度.審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。(5)對臨床嚴峻的輸血反響進展調(diào)查處理〔6〕不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要準時協(xié)調(diào)解決的問題?！捕扯壷卫聿块T職責:調(diào)、督導等工作。(三)三級治理部門職責：1、提出各項治理措施的初步意見和方案由各委員會爭論通過。2、完成部門規(guī)定的各項工作打算,工作安排。3、定期完成各委員會的安排.4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析實行措施。5、監(jiān)視檢查醫(yī)院治理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院治理標準的執(zhí)行狀況。6、每月在醫(yī)療治理委員會的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核.7訂考核細則。8、對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進展分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。(四〕四級治理部門職責：織實施,責任落實到個人，與績效工資掛鉤。2、定期組織科室人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識.3、按時參與醫(yī)療質(zhì)量掌握辦公室的會議，反映問題。4、收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。三、強化個人自我治理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量掌握的源動力：醫(yī)務(wù)人員自我治理在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例爭論等核心制度,確保醫(yī)療質(zhì)量掌握的正確實施?！惨?對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師：〔1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。(2〕詢問病史具體、物理檢查認真，要有初步診斷?！?〕門診病歷書寫完整、標準、準確。(4)合理檢查,申請單書寫標準.(5〕具體用藥在病歷中記載.(6〕藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合〔8〕b;c收住院。〔9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng):a、收住院；b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù).〔10〕按專科收治病人.〔11〕按病情需要，注明特別入院方式:車送或陪護。質(zhì)量指標：〔1〕依據(jù)門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最終科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生〕的比例進展統(tǒng)計，并做好尋常的統(tǒng)計積存。應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告?！?〕246〕。不得缺項。〔5〕24〔7〕對所管病人，每天必需上、下午各巡診一次.〔8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄〔搶救記錄、會診、術(shù)前爭論〕。(9〕對所管病人的病情變化應(yīng)準時向上級醫(yī)師匯報?！?0〕準時填表報告?！?1)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代留意事項。3:(1)準時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進展審核,對下級醫(yī)師的操作進展必要的指內(nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則;④診治中的留意事項.(3)〔4〕準時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。〔5)31向主任請示病例爭論或院內(nèi)會診。(7〕按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。〔8〕手實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24〔9)術(shù)后嚴密觀看患者病情變化，并做好術(shù)后工作?！?0〕負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。和操作常規(guī)。〔2〕指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，催促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常〔3481病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次?！?〕查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外,一般病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則;④有關(guān)方面的進展.組織科內(nèi)爭論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。〔6〕指導和監(jiān)視下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?(7〕組織術(shù)前和重要治療前病例爭論，指導下級〔8〕審批未愈患者出院，并指導病人出院后的連續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷?！捕硨ψo理人員的質(zhì)量要求：〔2〕對入院患(3〕組織科護士必需每日查房兩次。(4〕檢查病區(qū)主管護士的安康教育、根底護理狀況。2、接診護士:〔1)依據(jù)患者的病情等狀況馬上安排好床位，做好入院宣教工作.〔2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士24負責護士做好病人的首次安康教育，同時做好根底護理工作。3〔1〕1士長反響。〔3)按護理文書書寫要求的內(nèi)容準時記錄你所干的，做你所寫的?！踩?藥劑科工作人員質(zhì)量要求:11)〔2〕對不合理用藥或配伍禁忌的準時與醫(yī)生聯(lián)系.〔3)保證存放的藥品符合保存條件,沒有過期藥品。2、庫房藥師〔1)準時完成藥品打算的完成〔2〕.(3)成藥品的下送。2〔3)對特別病人的用藥必需建立藥歷。(四〕檢驗科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行?！彻δ芸乒ぷ魅藛T質(zhì)量要求:按功能科工作人員職責執(zhí)行.〕放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責執(zhí)行.〔行。：為：(一)門診醫(yī)療：1、掛號、分診詢問處、掛號室：依據(jù)專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號.2、首診醫(yī)師：〔l〕首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史具體，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處就診.c、收住院。其次次就診:①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\；b、收住院。②接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院；b、門診治療.(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng):a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)?！?〕當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特別入院方式：車送或陪護?！捕巢》酷t(yī)療：l、24：(1〕30〔2〕由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫〔24小時內(nèi)完成住院病歷〕.〔3〕必要時由主治醫(yī)師提出并請62〔1〕確診者按診療常規(guī)進展.(2〕織科內(nèi)爭論、科間會診。2周內(nèi)仍未能確診者須進展院外或遠程會診。(特別專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。;b、加強抗③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。〔3)特別診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行.〔4〕死亡—-24，l亡病例爭論并準時上交病案。6〔1)治愈者由主治醫(yī)師審批,向上級醫(yī)師匯報后即可出院。(2〕好轉(zhuǎn)者由科主任(或正、副主任醫(yī)師〕向患者交待專科門診連續(xù)治療或返院治療的留意事項，并批準方3向病人做連續(xù)治療指導并批準方可出院管床醫(yī)師必需在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)“。2、重危病人應(yīng)床邊交接班,每天有交接班記錄.科。護理考核由護理部依據(jù)質(zhì)量要求。其他質(zhì)量依據(jù)各職能科或考核細則執(zhí)行。五、考核方法和獎懲制度：〔一)由醫(yī)療質(zhì)量治理委員會組織醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科按院《醫(yī)療質(zhì)量治理督查考核評