老年人慢性腎臟疾病防治

腎內(nèi)科2014.3.132014年世界腎臟病日——“防治老年慢性腎病”!

世界腎臟病日，由國際腎臟病學(xué)會和國際腎臟基金聯(lián)盟聯(lián)合提議設(shè)立，定為每年3月份的第二個星期四。

目的在于提高人們對慢性腎臟疾病及與其相關(guān)的心血管疾病的高發(fā)病率和高死亡率的認(rèn)識;讓人們認(rèn)識到早期檢測和預(yù)防慢性腎病是目前全球急切需要解決的問題。

慢性腎臟病是指慢性腎損傷(包括尿液、血液、影像學(xué)等檢查異常)伴或不伴有腎小球濾過率的降低的一組疾病。它的發(fā)病率很高，正常人群約-10%。最常見的臨床表現(xiàn)有水腫，常以眼瞼開始，嚴(yán)重時波及全身，高血壓也是腎臟病的表現(xiàn)之一，患者還可有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿量異常、血尿、泡沫尿、食欲不佳、乏力等不同的表現(xiàn)。目前我國約有1億慢性腎臟病患者，但是實際知曉自己患病及進(jìn)行治療者很少，因此有很多病人未發(fā)現(xiàn)自己患病，直到發(fā)展嚴(yán)重時才發(fā)現(xiàn)，此時治療已非常困難，甚至無力進(jìn)行治療。因為腎臟病的最終結(jié)果是腎功能衰竭，尿毒癥的治療費用巨大。因此，一旦您出現(xiàn)上述癥狀，建議立即咨詢腎科醫(yī)生并行相關(guān)檢查，如無明顯表現(xiàn)，也建議定期進(jìn)行“腎臟體檢”，基本內(nèi)容包括尿常規(guī)、腎功能、超聲（腎臟以及腎臟血管）檢查，患高血壓、糖尿病、痛風(fēng)和高尿酸血癥、高脂血癥等慢性疾病者則需要更為細(xì)致的檢查，包括微量白蛋白尿檢查。國際腎臟病學(xué)會、國際腎臟基金聯(lián)盟確定“世界腎臟病日”。旨在提高人們對慢性腎臟疾病及與其相關(guān)的并發(fā)癥的高發(fā)病率和高死亡率的認(rèn)識，讓人們認(rèn)識到早期檢測和預(yù)防慢性腎病是目前全球急切需要解決的問題，同事呼吁政府和衛(wèi)生部門關(guān)注腎臟病對公眾健康造成的危害，通過制定相應(yīng)的政策和法規(guī)減少腎臟病的危害，減少腎臟病的發(fā)生率。中國人口年齡結(jié)構(gòu)

（2007年度）0-14歲：19.4%

15-59歲：69%

60歲或以上：11.6%，其中65歲或以上：8.1%10年中我國老年人口增長5000萬，現(xiàn)正以年均近1000萬人的增幅“跑步前進(jìn)”2008年，中國老年人口總數(shù)達(dá)1.59億，占總?cè)丝诘?2%中國老年人口的變遷腎臟大體解剖結(jié)構(gòu)的老年改變兩腎的平均重量:正常成人230-300g

40歲以后，腎臟的重量開始逐漸減輕，體積縮小60-69歲190-260g70-79歲180-230g80歲以上150-210g70-80歲時，腎臟重量下降約20%-30%總體積也下降了20%左右腎臟的長徑平均縮短2cm腎體積減少主要與腎皮質(zhì)變薄有關(guān)腎臟功能的老年改變隨著年齡的增加，腎臟血漿流量(renalplasmaflow,RPF)開始減少RPF從40歲以后約每10年下降10%至90歲時，RPF僅只有青年人的一半

腎小球的老年改變隨著年齡的增加，完整和正常的腎小球數(shù)目進(jìn)行性減少正常成人每側(cè)腎臟的腎小球數(shù):33萬-110萬個25%的人群低于每腎50萬個25%的人群則高于74萬個腎小球數(shù)與出生時體重明顯相關(guān):出生時體重每增加1kg可多出257,426個腎小球腎小球數(shù)與病人對高血壓和腎臟疾病的易感性明顯相關(guān)出生時低體重的老年人腎臟的老化改變可能更明顯腎小球的老年改變腎小球體積與腎小球數(shù)目呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系我院尸檢資料表明老年人硬化腎小球數(shù)與代償肥大的腎小球數(shù)相平行，且硬化腎小球的百分?jǐn)?shù)越大,代償肥大的腎小球也越多出現(xiàn)腎小球系膜硬化，系膜區(qū)面積增寬人體40歲左右時，系膜區(qū)面積僅占腎小球面積的8%，到70歲時，此比例上升至12%腎小球的老年改變

隨年齡增加，硬化性腎小球數(shù)(腎皮質(zhì)外帶)逐漸增多

正常成人30歲后<3%60-69歲10%70-79歲19%80歲以上>25%腎小球硬化的比例(%)=[(年齡/2)-10]%腎內(nèi)血管狹窄和動脈粥樣硬化程度與腎小球硬化呈正相關(guān)關(guān)系出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜局灶或彌漫的分層、增厚等腎小球功能的老年改變40歲以后，腎小球濾過率（GFR）每10年減少8-10ml/min

Baltimore縱向調(diào)查：20年內(nèi)，1/3的人群GFR并無隨齡變化，1/3的人則隨齡出現(xiàn)GFR加速惡化，其主要與平均動脈壓的升高明顯相關(guān)GFR隨齡減退在臨床上無任何表現(xiàn)，除非其他急性或慢性腎臟疾病進(jìn)一步損害GFR。老年人肌肉組織明顯減少，內(nèi)源性肌酐產(chǎn)生減少，腎小管分泌肌酐代償增多，故隨齡增加的GFR降低，血清肌酐值不會明顯升高。老年患者中估計GRF采用一些基于年齡、體重等因素校正血清肌酐的推算公式比單純采用24小時肌酐清除率的測定更為可靠

如Cockcroft-Gault公式以及MDRD公式等，但是否適用于中國人群尚待證實

腎小管間質(zhì)結(jié)構(gòu)的老年改變

腎小管的數(shù)量和體積隨著年齡的增加逐漸減少

40歲以后，功能性腎小管組織也按照1%/年的速度遞減，近曲腎小管的體積也明顯縮小腎小管尤其是遠(yuǎn)曲小管的長度變短，出現(xiàn)管腔擴(kuò)張、憩室和囊腫腎小管萎縮，腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡和空泡樣變性腎間質(zhì)體積明顯增加和間質(zhì)纖維化逐漸明顯，并偶見炎細(xì)胞浸潤腎小管間質(zhì)功能的老年改變鈉的吸收和排泄障礙

易造成機(jī)體的鈉平衡失調(diào)水及滲透壓平衡功能損害，尿液濃縮稀釋功能障礙

容易造成血容量不足和脫水狀況腎小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氫根的功能損害

可能引起代謝性酸中毒腎小管對各種物質(zhì)轉(zhuǎn)運的儲備功能降低

引起鈣、磷代謝失衡，影響某些藥物的代謝等腎小管間質(zhì)產(chǎn)生激素類功能損傷腎素－血管緊張素、前列腺素、激肽類物質(zhì)、1，25二羥維生素D3及紅細(xì)胞生成素等合成，影響抗利尿激素和利鈉因子的反應(yīng)性。

腎血管結(jié)構(gòu)的老年改變腎小球出入球小動脈的透明樣變性：血管壁失去結(jié)構(gòu)、透明增厚和管腔狹窄腎直小動脈、弓型動脈、小葉間動脈硬化，即血管壁的膠原纖維和彈力纖維增多、內(nèi)膜向心性、分層樣增厚（“洋蔥皮樣改變”）葉間動脈可以出現(xiàn)內(nèi)膜增殖性硬化、肌纖維母細(xì)胞增生、內(nèi)膜增厚、管腔和狹窄腎動脈可以出現(xiàn)粥樣硬化改變，管壁上可以有脂質(zhì)沉積或出現(xiàn)泡沫細(xì)胞

全國老齡工作委員會[2006]

1999中國已進(jìn)入老齡化社會（>7%）

2020老年人口達(dá)2.48億（17.2%)

超過4.0億（30％以上）高齡增加了慢性腎臟病發(fā)病率

65歲以上老年人CKD年發(fā)病率

英國:350/百萬人口美國:1200/百萬人口顯著高于普通人群發(fā)病率

BMJ

2006,332:563-564

中國北京65歲以上老人>40%

NKFAJKD2002:39;supp1:S1-S266慢性腎臟疾病

（ChronicKidneyDisease,CKD）腎臟損傷（血、尿成分異常、或影像學(xué)檢查異常、或病理學(xué)檢查異常）≥3個月，有或無腎小球濾過率（GFR）異常GFR＜60ml/min·1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)國內(nèi)CKD的發(fā)病率調(diào)查北京13925例發(fā)病率13.0%知曉率8.7%廣州6311例發(fā)病率12.1%知曉率9.6%AmJKidneyDis,2008,51:373-384NephrolDialTransplant,2009,24:1205–1212NephrolDialTransplant,2009,24:2117–2123上海2596例發(fā)病率11.8%知曉率8.2%Lancet,2008,371:2173-2182臺灣地區(qū)成人CKD的發(fā)病率及分期462,293例Lancet,2008,371:2173-2182臺灣地區(qū)成人CKD發(fā)病的年齡分布老年常見的慢性腎臟病原發(fā)性腎小球腎炎糖尿病腎病缺血性腎病心腎交集性腎病

幾個值得注意的問題老年患者最常見的病理診斷膜性腎病28%系膜增殖性腎炎24%新月體性腎炎13%微小病變性腎病10%局灶節(jié)段性腎小球硬化9%膜增殖性腎小球腎炎8%與年青人比較，老年患者的膜性腎病、新月體性腎炎的發(fā)生率要高出2-4倍，IgA腎病和微小病變性腎病則明顯較低。淀粉樣變糖尿病腎小球硬化膜增殖性腎小球腎炎增殖性腎小球腎炎微小病變性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病一、原發(fā)性腎小球疾病老年膜性腎病可能與腫瘤有關(guān)(約10%左右)，需要認(rèn)真尋找和鑒別其根底疾病，但是多數(shù)情況下，老年人膜性腎病的預(yù)后與年青人沒有顯著的差別老年人微小病變性腎病對激素治療的反應(yīng)較慢，但是預(yù)后較好老年人局灶節(jié)段性腎小球硬化的預(yù)后與年青人也基本相似，但對治療的副作用會更敏感老年人新月體性腎炎的預(yù)后比年青人要惡劣老年患者的急性增殖性腎炎伴發(fā)容量負(fù)荷過重以及心功能衰竭的比例較年青人要高得多USRDS2002二、糖尿病腎病CKD的病因老年CKD的病因

美國老年病房住院的患者

伴血肌酐或尿素氮的增高4.5%-8.3%其中腎實質(zhì)性疾病30%-40%

一項對467例美國老年CKD病因的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

腎硬化46.5%

糖尿病腎病26.8%

腎小管間質(zhì)疾病9.6%腎小球疾病8.6%梗阻性腎病7.2%CKD的病因0102030405060原因不明其它尿道疾病多囊腎腎炎高血壓糖尿病美國中國

中國人白人*黑人*西班牙裔*調(diào)查總數(shù)13626900634474626男：女1.17:10.94:10.81:11.00:1超重（%）42.3264.1972.6070.41糖尿病（%）11.5823.0027.0224.87高血壓（%）31.8936.7442.4823.80吸煙（%）32.8224.9025.7321.90白蛋白尿(%)9.2712.1016.3314.16CRI（%）1.389.465.183.11CKD（%）10.2519.0319.0015.99

NephrolDialTransplant,2009,24:1220–1226CKD發(fā)病相關(guān)因素的種族差異*NationalHealthandNutritionExaminationSurvey(NHANES)1999-2006糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431糖尿病人數(shù)（百萬）高熱量\高脂肪食物的攝取)老年人群的增多低體力活動的生活習(xí)慣

(看電視,

上網(wǎng))糖尿病增多的原因糖尿病基底膜增厚、蛋白尿腎衰竭(leadingcauseofmortalityinDM)病理:彌漫性全球性基底膜增厚結(jié)節(jié)性硬化(K-W)動脈硬化血漿蛋白滴改變臨床:蛋白尿(in50%diabetics)

終末期腎病(30%)糖尿病性腎小球硬化癥糖尿病腎病

DiabeticKidneyDisease,DKD2007年NKF在K/DOQI將糖尿病導(dǎo)致的CKD命名為DKD

糖尿病腎臟疾?。╠iabetickidneydisease,DKD）糖尿病腎小球病（diabeticglomerulopathy,DG）

使用DKD作為糖尿病所致腎臟疾病的推論性診斷術(shù)語糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD多數(shù)情況下仔細(xì)篩查糖尿病患者可以發(fā)現(xiàn)糖尿病腎小球病變的高?；颊?，無需行腎活檢AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182DKD的臨床危險因素代謝綜合征中心性肥胖

WC

歐洲男≥94cm,女≥80cm

華人男≥90cm,女≥80cm血脂紊亂

TG(mmol/L)＞1.70（150mg/dl）；或已行治療

HDL-C(mmol/L)＜0.9（40mg/dl）男＜

1.1（50mg/dl）女；或已行治療高血壓

(mmHg)≥130/85;或曾有高血壓并已治療高血糖

FPG(mmol/L)≥6.5（100mg/dl）或曾診2型糖尿病

代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)國際糖尿病聯(lián)合會（IDFS）標(biāo)準(zhǔn)2005年診斷：頭條必備，再加后4條中2條三、缺血性腎病

缺血性腎病

腎動脈狹窄或阻塞所致腎血流動力學(xué)顯著改變，引起GFR明顯下降和腎功能不全的慢性腎臟疾病病因：腎動脈或腎內(nèi)動脈各級分支（包括小動脈）狹窄（如高血壓腎小動脈硬化和原因不明的腎小動脈硬化）或阻塞（如膽固醇結(jié)晶栓塞）老年人群中，動脈粥樣硬化相關(guān)腎病是缺血性腎病的主要原因，約占60%-90%

缺血性腎臟病的病因腎動脈狹窄（RAS）——狹義(11%~20%)高血壓引起小動脈腎硬化惡性高血壓動脈血栓栓塞和膽固醇結(jié)晶栓塞腎臟血管炎及微血管病變移植后腎動脈狹窄廣義(29%~38%)BloodPurif,2009;27:114–126JAmCollCardiol,2008,52:1527-39心腎綜合征I型又稱急性心-腎綜合征，是指心臟功能的急驟惡化，如心源性休克或急性心衰(AHF)等為起始原因引起的急性腎損傷(AKI)心腎綜合征V型是指因為其他系統(tǒng)病變同時引起的AKI和AHF，如敗血癥休克引起的心腎衰竭等。

心腎綜合征IV型（慢性腎-心綜合征）:慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室肥厚、左心室舒張功能減退和/或不良心血管事件增加心腎綜合征II型（慢性CRS）：慢性心臟功能不全使慢性腎臟病進(jìn)行性惡化(25%)。年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是II型CRS的獨立危險因素心腎綜合征III型，又稱急性腎-心綜合征，是指原發(fā)于腎臟病變（如AKI、缺血病變、腎小球腎炎等）引起急性腎衰竭而導(dǎo)致的急性心功能損傷（如AHF、心律失常和心肌缺血等病變）

CKD的危險因素的控制目標(biāo)五、老年慢性腎臟病治療中值得注意的幾個問題CKD血壓

達(dá)標(biāo)的問題2009中國高血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查22個城市，100家醫(yī)院，5000余例患者總達(dá)標(biāo)率31.1%，其中：心內(nèi)科41.1%腎病科26.4%內(nèi)分泌科20.5%全科57.0%會議記錄資料控制高血壓的個體化治療CKD患者不同亞群和不同個體其治療方案均可能不同不同年齡，不同種族不同GFR水平，不同并發(fā)癥不同的療效反應(yīng)與不良反應(yīng)等血壓的靶目標(biāo)也有所不同CKD患者1-4期靶目標(biāo)為130/80mmHgCKD5期患者靶目標(biāo)為140/90mmHg老年患者、急性腦血管病變靶目標(biāo)放寬至160/90mmHg控制蛋白尿的個體化治療蛋白尿的程度與CKD患者腎功能損害進(jìn)展快慢及長期存活率密切相關(guān)蛋白尿的原因各種各樣，蛋白尿的性質(zhì)、程度也各不相同，因此治療方案一定也有明顯不同。對高血壓、糖尿病患者蛋白尿的治療，與原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎患者蛋白尿有很大不同（治療目標(biāo)和用藥）

臨床上應(yīng)該注意CKD的實際意義70歲以上老年人，幾乎一半都是“CKD患者“，這些”CKD患者“85%無蛋白尿應(yīng)用ACEI/ARBs目的之一是減輕蛋白尿這對大多數(shù)老年“CKD患者”實際上無的放矢ACEI/ARBs延緩老年人CKD進(jìn)展尚缺乏證據(jù)RAS抑制劑的個體化治療ACEI/ARB降壓作用外，還有獨特的減低高濾過、減輕蛋白尿等作用，對大多數(shù)CKD患者都很適用。但對“腎小球低濾過”患者，則可能造成腎功能受損明顯血容量不足或利尿劑應(yīng)用過多腎動脈狹窄明顯左心衰竭同時應(yīng)用NSAID等收縮腎內(nèi)血管的藥物正常健康成人蛋白質(zhì)需要量中等活動，消耗足夠熱量，需蛋白質(zhì)0.6g/kg/d（最高值為0.75g/kg/d，M+2SD），此值為“安全水平”（WHO用氮平衡測定）超過此量的蛋白質(zhì)只產(chǎn)生代謝廢物必須由腎臟排泄

LPD對CKD的益處改善腎臟血流動力學(xué)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝減少蛋白尿改善局部RAS防止產(chǎn)生過量ROS增加RASB的降蛋白尿作用減少代謝性酸中毒糾正胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝異常改善消化道癥狀糾正甲狀旁腺功能亢進(jìn)防止鹽攝入過多的有害效應(yīng)限制蛋白飲食的問題CKD過程中自發(fā)的飲食攝入情況自發(fā)的蛋白質(zhì)攝入自發(fā)的能量攝入減少60ml/min30ml/minCKD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率透析