肝性腦病

（hepaticencephalopathy）急診科孫守松主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療定義(definition)肝性腦?。╤epaticencephalopathy,HE）

：是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。門體分流性腦病

(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。輕微肝性腦?。╩inimalhepaticencephalopathy,mHE

）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病氨的來源食物蛋白攝入的血液藥物+細(xì)菌的作用門體側(cè)支血管下腔靜脈肝細(xì)胞病變病因(etiology)急性肝性腦病：

暴發(fā)性、重癥病毒性肝炎(fulminantvirushepatitis)

藥物性肝炎(drug-inducedhepatitis)

四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎(toxichepatitis)

急性妊娠期脂肪肝(acutefattyliveringestation)慢性肝性腦?。?/p>

各種病因的晚期肝硬化(cirrhosis)

門-腔吻合術(shù)后(post-portosystemicshunting))

晚期肝癌(livercancer)

門靜脈血栓形成(portalveinthrombosis)

任何慢性肝病的終末期(chronicliverdisease)誘因(riskfactor)消化道大出血(alimentarytracthemorrhage)高蛋白飲食(highproteinfood)繼發(fā)感染(infection)便秘(constipation)電解質(zhì)紊亂(electrolyteabnormalities)大量放腹水(paracentesis)強利尿劑應(yīng)用(diuretic)氮質(zhì)血癥外科手術(shù)(surgicaloperation)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的應(yīng)用(drugabuse)發(fā)病機制(mechanism)氨中毒學(xué)說(ammoniaintoxication)γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(Falseneurotransmitters)氨基酸失衡學(xué)說一、氨中毒學(xué)說1、氨的形成和代謝2、肝性腦病時血氨增高的原因3、氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用正常血氨的主要來源腸道含氮物質(zhì)腎谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)PH>6PH<6NH3鳥氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的代謝（肝）（肝、腦、腎）（腎、腸）（肺）HE時血漿氨增高的因素便秘氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用抑制丙酮酸脫氫酶，乙酰輔酶A生成↓

，干擾腦中三羧酸循環(huán)。氨在形成谷氨酰胺的脫毒過程中需消耗大量的輔酶、ATP、α-酮戊二酸、谷氨酸

①谷氨酰胺（細(xì)胞內(nèi)滲透劑)↑

，星形細(xì)胞腫脹，腦水腫。

②α-酮戊二酸消耗↑

，三羧酸循環(huán)↓

，腦細(xì)胞能量↓。

③谷氨酸（興奮性神經(jīng)遞質(zhì)）↓，大腦興奮性↓。氨可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能二、γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是大腦主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要在腸內(nèi)產(chǎn)生。HE時血中GABA/BZ濃度可有增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA/BZ受體表達(dá)上調(diào)。部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀可減輕。-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元的細(xì)胞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)抑制酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲腎上腺素真性神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi)脫羧腸道細(xì)菌脫羧酪氨酸苯丙氨酸酪胺鱆胺（?－羥酪胺）COOH苯乙胺→苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)交感神經(jīng)遞質(zhì)大腦代謝紊亂COOH三、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說四、氨基酸失衡學(xué)說病理(pathology)

急性肝功能衰竭腦水腫慢性肝性腦病腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深層有片狀壞死，小腦和基底節(jié)也可波及。

臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)

急性肝性腦?。杭薄⒏嗡?、誘因不明顯、可無前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病：慢、病史長、有門體分流、常反復(fù)發(fā)作、常有誘因。輕微型肝性腦?。簾o明顯臨床癥狀。主要表現(xiàn)為高級神經(jīng)中樞的功能紊亂及運動和反射的異常。肝性腦病的臨床分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變I（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快或淡漠，失定向，思維變慢，言語不清+輕度II（昏迷前期）意識錯亂，性格改變，睡眠障礙，舉止異常++輕度III（昏睡期）昏睡及精神錯亂為主，能說話并聽從簡單命令，言語不清，明顯神志模糊+/--重度IV（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時對痛覺亦無反應(yīng)--重度實驗室和其他檢查血氨：慢性常有增高，急性多正常。腦電圖檢查：頻率變慢，由正常8~14次/s的α波變?yōu)?~7次/s的θ波或三相波，1~3次/s的δ波。誘發(fā)電位：外部刺激大腦產(chǎn)生同步放電反應(yīng)，能更精確地反映大腦的電活動，可檢出輕微型肝性腦病。視覺（VEP）、聽覺（AEP）、軀體感覺（SEP）。心理智能測驗：數(shù)字連接試驗、符號數(shù)字試驗、畫圖等。影像學(xué)檢查：CT、MRI。

畫線試驗數(shù)字連接試驗12435678910111213141516171819202122232425開始結(jié)束數(shù)字連接試驗檢測運動功能減退程度時間（秒）肝性腦病分級

15~300（無）

31~501+（輕）

51~802+（中）

81~1203+（重）

不能測試4+（昏迷）

1.嚴(yán)重肝病、廣泛門體側(cè)支循環(huán)2.精神錯亂、昏睡、昏迷等3.肝性腦病誘因4.明顯肝功能損害或血氨增高參考依據(jù)：1.撲翼樣震顫2.典型的腦電圖改變3.輕微型肝性腦病心理智能測試診斷

Diagnosis主要依據(jù)：

鑒別診斷(antidiastole)

1、與引起精神癥狀的疾病鑒別2、與引起昏迷的疾病鑒別糖尿病、尿毒癥、腦卒中、肺性腦病、鎮(zhèn)靜劑過量等。治療(therapy)消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除基于神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的治療基于氨基酸失衡學(xué)說的治療其他對癥治療1．消除誘因及時防治上消化道出血、感染，避免快速大量排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。慎用止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物。當(dāng)患者躁動或抽搐時，應(yīng)禁用嗎啡類、巴比妥類、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射東茛菪鹼、抗組胺藥如苯海拉明、撲爾敏等有時可作安定藥代用。2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

⑴維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

飲食與熱量①失代償性肝硬化時進(jìn)食以易消化的軟食為主,補充足夠的熱量,通過飲食、胃管、靜脈通道每日給予5.023～6.697MJ(1200～1600kcal)的熱量,維持基本的營養(yǎng),減少分解代謝,使患者度過危險期,同時要補充維生素類及能量合劑。

②蛋白質(zhì)的攝入:有HE病史者蛋白質(zhì)攝入不宜超過70g/d,但不能低于40g/d,以免引起負(fù)氮平衡。Ⅰ～Ⅱ期HE患者開始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在20g/d之內(nèi),如病情好轉(zhuǎn),每3～5天可增加10g蛋白質(zhì)待患者完全恢復(fù)后每天可攝入0.5～1g/kg蛋白質(zhì)。Ⅲ～Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì),可鼻飼或靜注25%的葡萄糖注射液。③HE時能量供給,以碳水化合物為主,并保持碳水化合物和蛋白質(zhì)的比例均衡(一般為5∶1)。于昏迷期主要通過10%～25%葡萄糖靜脈滴注,復(fù)合支鏈氨基酸制劑,新鮮血等維持熱量,如血糖高者每4～6g葡萄糖加普通胰島素1U靜脈滴注,待病情改善,患者蘇醒時,即可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入,但仍須密切注意有無神經(jīng)癥狀再次出現(xiàn),也要避免因輸糖過多、過快造成低血鉀、腦水腫及肺水腫等。

⑵維持水電解質(zhì)及酸堿平衡

①水的攝入:以滿足生理需要為度,成人每日不宜超過1500ml或前1日尿量加500～1000ml為宜,按需要作適當(dāng)調(diào)整,急性HE時,由于常有腦水腫,水分?jǐn)z入應(yīng)予適當(dāng)限制。②電解質(zhì)失衡注意防治低血鉀、高血鉀、低鈣血癥及低鎂血癥等。稀釋性低鈉血癥可以是終末期表現(xiàn),提示鈉泵衰竭,處理以限制入水量為主,亦可予滲透性利尿劑如20%甘露醇250ml,排水多于排鈉。③酸堿失衡:一是低鉀低氯血癥時多伴有堿中毒,除補充氯化鉀外,還可補充氯化鈣,每日3～4g。還可每日用25%精氨酸40～80ml加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。輸注大量維生素C亦有一定預(yù)防或治療堿中毒的作用。二是保持呼吸道通暢,吸氧,防治低氧血癥和高碳酸血癥。⑶輸血和血漿

急性HE患者病情變化急劇,宜予以有力的全身支持治療,其中以輸新鮮血或血漿為重要,一般每日輸入100～200ml。新鮮血或血漿可提供凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子,防止出血,同時有助于防治感染。慢性HE時,肝臟功能相對地較穩(wěn)定,可酌情輸注鮮血、血漿或白蛋白,但并非絕對必要。⑷加強基礎(chǔ)治療,提高抵抗力及免疫調(diào)控

①基礎(chǔ)治療包括基礎(chǔ)護(hù)理與生命體征的監(jiān)護(hù),氧氣的供給及能量的補充。②必要時可給予胸腺肽調(diào)節(jié)免疫有一定療效。

⑸清潔腸道