放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告〔 年度〕單位名稱： 〔蓋章〕時(shí) 間：甘肅省環(huán)境保護(hù)廳制編寫(xiě)說(shuō)明者聯(lián)合負(fù)責(zé)編寫(xiě)，是對(duì)本單位一年中放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況的全面評(píng)估。2、評(píng)估報(bào)告一式倆份，每年1月31日前上報(bào)。區(qū)環(huán)保部門(mén)和輻射工作單位各一份。３、評(píng)估報(bào)告編寫(xiě)內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃描。表格填寫(xiě)空間不夠，可依據(jù)狀況調(diào)整大小或附頁(yè)。4沒(méi)有的可不要。如：輻射安全許可證中種類(lèi)和范圍為“使用Ⅱ類(lèi)射線“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個(gè)臺(tái)賬可不要。一、輻射安全許可證二、輻射安全許可證輻射安全許可證(副本)復(fù)印件〕企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照〔正本〕或事業(yè)單位法人證書(shū)〔正本〕復(fù)企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照〔正本〕或事業(yè)單位法人證書(shū)〔正本〕復(fù)四、法定代表人〔主要負(fù)責(zé)人〕身份證復(fù)印件身份證復(fù)印件〔加蓋本單位公章〕五、聯(lián)系方式法定代表法定代表姓名職務(wù)〔主要負(fù)責(zé)〕固定人移動(dòng)機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與防姓名職務(wù)負(fù)護(hù)治理機(jī)構(gòu)及固定責(zé)負(fù)責(zé)人移動(dòng)人傳真姓名職務(wù)輻射設(shè)備使用所在部門(mén)學(xué)歷或監(jiān)管人員固定移動(dòng)姓名職務(wù)專職〔兼職〕所在部門(mén)學(xué)歷環(huán)境保護(hù)人員固定移動(dòng)Ⅰ類(lèi)Ⅱ類(lèi)Ⅰ類(lèi)Ⅱ類(lèi)Ⅲ類(lèi)Ⅳ類(lèi)Ⅴ類(lèi)合計(jì)放射源數(shù)量非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所等級(jí)〔在相應(yīng)等級(jí)下打√〕甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)丙級(jí)以下Ⅰ類(lèi)Ⅱ類(lèi)Ⅲ類(lèi)合計(jì)射線裝置數(shù)量輻射工作人員數(shù)量輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防護(hù)治理人員數(shù)七、根本狀況〔放射性同位素與射線裝置臺(tái)帳〕放射源臺(tái)帳活動(dòng)種類(lèi)活動(dòng)種類(lèi)活度〔Bq)出廠時(shí)間放射源編碼位置射線裝置臺(tái)帳活動(dòng)種類(lèi)活動(dòng)種類(lèi)管電壓/管電流填表說(shuō)明：活動(dòng)種類(lèi)分為：生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用，放射源分類(lèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，射線裝置分類(lèi)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，表格可依據(jù)輻射設(shè)備數(shù)量自行添減。八、輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運(yùn)行與維護(hù)狀況運(yùn)行記錄狀況運(yùn)行記錄狀況完整□不健全□無(wú)□安全聯(lián)鎖裝置共有□套有效□套無(wú)□屏蔽狀況良好□不合理□主要問(wèn)題是：無(wú)□放射源貯存庫(kù)獨(dú)立□不獨(dú)立□無(wú)□工作場(chǎng)所輻射警示標(biāo)志有□無(wú)□輻射中文警示說(shuō)明有□無(wú)□作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)狀況標(biāo)準(zhǔn)□一般□不標(biāo)準(zhǔn)□電視監(jiān)控有□無(wú)□貯源庫(kù)三鐵一器保險(xiǎn)箱□防盜門(mén)□110聯(lián)網(wǎng)報(bào)警器□電視監(jiān)控有□無(wú)□布局合理□不合理□貯源庫(kù)輻射警示標(biāo)志有□無(wú)□通風(fēng)良好□差□警示燈或說(shuō)明有□無(wú)□外表有污染□無(wú)污染□戒備線有□無(wú)□廢放射源數(shù)量廢放射源數(shù)量貯存狀況放射性廢物廢物性狀、重量貯存狀況其他貯存狀況九、輻射安全和防護(hù)制度及措施的建立和落實(shí)狀況根本檢查工程 檢查內(nèi)容 符合 不符合 備注符合輻射安全許可證

編號(hào)：相關(guān)手續(xù)

申報(bào)登記及放射源編碼治理機(jī)構(gòu)及崗位職責(zé)

全部環(huán)評(píng)□，局部環(huán)評(píng)□，未環(huán)評(píng)□未驗(yàn)收□，現(xiàn)狀環(huán)評(píng)□全部編碼□，局部編碼□，未編碼□全部備案□，局部備案□，未備案□操作規(guī)程設(shè)備檢修維護(hù)制度設(shè)備使用登記制度規(guī)章制度 監(jiān)測(cè)方案事故應(yīng)急預(yù)案年度評(píng)估

上年度已評(píng)估□，未評(píng)估□十二、輻射工作人員職業(yè)安康檢查狀況姓名姓名性別年齡職業(yè)安康檢查狀況體檢時(shí)間檢查結(jié)果〔是否適宜從事輻射工作〕十三、輻射安全檢查狀況輻射工作單位自行檢查狀況自檢自檢檢查檢查覺(jué)察的安全整改措施有無(wú)檢查部門(mén)時(shí)間人員隱患及效果記錄治理部門(mén)檢查狀況現(xiàn)場(chǎng)檢查狀況反現(xiàn)場(chǎng)檢查狀況