放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告〔 年度〕單位名稱： 〔蓋章〕時(shí) 間：甘肅省環(huán)境保護(hù)廳制編寫說明者聯(lián)合負(fù)責(zé)編寫，是對(duì)本單位一年中放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況的全面評(píng)估。2、評(píng)估報(bào)告一式倆份，每年1月31日前上報(bào)。區(qū)環(huán)保部門和輻射工作單位各一份。３、評(píng)估報(bào)告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃描。表格填寫空間不夠，可依據(jù)狀況調(diào)整大小或附頁。4沒有的可不要。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用Ⅱ類射線“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個(gè)臺(tái)賬可不要。一、輻射安全許可證二、輻射安全許可證輻射安全許可證(副本)復(fù)印件〕企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照〔正本〕或事業(yè)單位法人證書〔正本〕復(fù)企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照〔正本〕或事業(yè)單位法人證書〔正本〕復(fù)四、法定代表人〔主要負(fù)責(zé)人〕身份證復(fù)印件身份證復(fù)印件〔加蓋本單位公章〕五、聯(lián)系方式法定代表法定代表姓名職務(wù)〔主要負(fù)責(zé)〕固定人移動(dòng)機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與防姓名職務(wù)負(fù)護(hù)治理機(jī)構(gòu)及固定責(zé)負(fù)責(zé)人移動(dòng)人傳真姓名職務(wù)輻射設(shè)備使用所在部門學(xué)歷或監(jiān)管人員固定移動(dòng)姓名職務(wù)專職〔兼職〕所在部門學(xué)歷環(huán)境保護(hù)人員固定移動(dòng)Ⅰ類Ⅱ類Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類合計(jì)放射源數(shù)量非密封放射性物質(zhì)工作場所等級(jí)〔在相應(yīng)等級(jí)下打√〕甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)丙級(jí)以下Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類合計(jì)射線裝置數(shù)量輻射工作人員數(shù)量輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防護(hù)治理人員數(shù)七、根本狀況〔放射性同位素與射線裝置臺(tái)帳〕放射源臺(tái)帳活動(dòng)種類活動(dòng)種類活度〔Bq)出廠時(shí)間放射源編碼位置射線裝置臺(tái)帳活動(dòng)種類活動(dòng)種類管電壓/管電流填表說明：活動(dòng)種類分為：生產(chǎn)、銷售、使用，放射源分類Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，射線裝置分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，表格可依據(jù)輻射設(shè)備數(shù)量自行添減。八、輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運(yùn)行與維護(hù)狀況運(yùn)行記錄狀況運(yùn)行記錄狀況完整□不健全□無□安全聯(lián)鎖裝置共有□套有效□套無□屏蔽狀況良好□不合理□主要問題是：無□放射源貯存庫獨(dú)立□不獨(dú)立□無□工作場所輻射警示標(biāo)志有□無□輻射中文警示說明有□無□作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)狀況標(biāo)準(zhǔn)□一般□不標(biāo)準(zhǔn)□電視監(jiān)控有□無□貯源庫三鐵一器保險(xiǎn)箱□防盜門□110聯(lián)網(wǎng)報(bào)警器□電視監(jiān)控有□無□布局合理□不合理□貯源庫輻射警示標(biāo)志有□無□通風(fēng)良好□差□警示燈或說明有□無□外表有污染□無污染□戒備線有□無□廢放射源數(shù)量廢放射源數(shù)量貯存狀況放射性廢物廢物性狀、重量貯存狀況其他貯存狀況九、輻射安全和防護(hù)制度及措施的建立和落實(shí)狀況根本檢查工程 檢查內(nèi)容 符合 不符合 備注符合輻射安全許可證

編號(hào)：相關(guān)手續(xù)

申報(bào)登記及放射源編碼治理機(jī)構(gòu)及崗位職責(zé)

全部環(huán)評(píng)□，局部環(huán)評(píng)□，未環(huán)評(píng)□未驗(yàn)收□，現(xiàn)狀環(huán)評(píng)□全部編碼□，局部編碼□，未編碼□全部備案□，局部備案□，未備案□操作規(guī)程設(shè)備檢修維護(hù)制度設(shè)備使用登記制度規(guī)章制度 監(jiān)測方案事故應(yīng)急預(yù)案年度評(píng)估

上年度已評(píng)估□，未評(píng)估□十二、輻射工作人員職業(yè)安康檢查狀況姓名姓名性別年齡職業(yè)安康檢查狀況體檢時(shí)間檢查結(jié)果〔是否適宜從事輻射工作〕十三、輻射安全檢查狀況輻射工作單位自行檢查狀況自檢自檢檢查檢查覺察的安全整改措施有無檢查部門時(shí)間人員隱患及效果記錄治理部門檢查狀況現(xiàn)場檢查狀況反現(xiàn)場檢查狀況