護(hù)理不良事件葉向紅永恒的主題－以病人為中心安全照護(hù)InUnitedStates…每年約44,000~98,000的美國人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡十大死因第九位(高于乳癌,交通事故,愛滋病)國家花費(fèi):29~38billion

/peryear

(InstituteofmedicineUS1999)InUnitedKingdom…

1/10住院病人遭遇

adverseevent

每年850,000

adverseevents發(fā)生，其中約一半可以避免8%adverseevents導(dǎo)致死亡6%

導(dǎo)致永久殘疾，其中34,000死亡

和25,000例永久殘疾可避免賠償金額每年高達(dá)400百萬

影響﹝Impact﹞類型﹝Type﹞領(lǐng)域﹝Domain﹞原因﹝Cause﹞預(yù)防及補(bǔ)救﹝PreventionandMitigation﹞醫(yī)療不良事件分類-1壓瘡氣道意外導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管脫出氣道出血肺梗塞肺水腫呼吸道梗阻氣道意外導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管脫出氣道出血肺梗塞肺水腫呼吸道梗阻內(nèi)分泌意外高血糖低血糖電解質(zhì)紊亂藥物相似容易混淆

醫(yī)療錯(cuò)誤(medicalerror):未正確的執(zhí)行原定的醫(yī)療計(jì)劃行為（執(zhí)行的錯(cuò)誤）采取不正確的醫(yī)療計(jì)劃去照護(hù)病人（計(jì)劃的錯(cuò)誤）跡近錯(cuò)失:由于不經(jīng)意或是實(shí)時(shí)的介入行動(dòng)，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生。

異常事件相關(guān)名詞2006InternationalGoalsIdentifypatientscorrectly.Improveeffectivecommunication.Improvethesafetyofhigh-alertmedications.Eliminatewrong-site,wrongpatient,wrong-proceduresurgery.Reducetheriskofhealthcare-associatedinfections.Reducetheriskofpatientharmresultingfromfalls

2006病人安全國際目標(biāo)正確辨識(shí)病人提高溝通的有效性提高高危藥物的安全性減少手術(shù)病人、部位、術(shù)式錯(cuò)誤降低醫(yī)源性感染降低病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防感染規(guī)范洗手預(yù)防跌倒走道扶手警示標(biāo)志辨識(shí)病人手術(shù)部位標(biāo)識(shí)有效洗手為什么要建立通報(bào)系統(tǒng)？對于嚴(yán)重不良事件，采以強(qiáng)制性通報(bào)揭露大眾方式處理

20州執(zhí)行強(qiáng)制性通報(bào)制度傳染病流行、中毒事件、非尋常原因之死亡、重大意外（如麻醉死亡、輸血/用藥錯(cuò)誤致死等）

Source:JCAHOSentinelEventStatistics

2004/7/31RCA(RootCauseAnalysis)進(jìn)行步驟

第一階段事件發(fā)生過程(Whathappened?)

第二階段近端原因?yàn)楹?(Whatwerethemost

proximatefactor?)

第三階段與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何?確認(rèn)根本原因!第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Developanactionplan)連接至TPR網(wǎng)址.tw輸入帳號(hào)密碼通報(bào)方式:網(wǎng)絡(luò)上通報(bào)傳真、郵寄或e-mail如何通報(bào)?所有的“錯(cuò)誤”提供學(xué)習(xí)預(yù)防的機(jī)會(huì)共享新信息及潛在問題的解決方法EffectiveCommunication:MessagesgivenandreceivedasintendedTogivefeedback(TEACH)TellyourconcernExplainAskforwhatyouwantCreateoptionstogetherHelpthembesuccessfulToreceivefeedback(LEARN)ListenExploreAcknowledgevalidpoints