急性胰腺炎的診斷與治療烏海市蒙中醫(yī)院脾胃科谷云龍

急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點病變輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，又稱為輕癥急性胰腺炎（MAP）。少數(shù)重者的急性胰腺炎出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎(SAP).概述病因和發(fā)病機制①膽石，微小結石嵌頓→膽汁十二指腸反流膽酸②高脂、高蛋白質飲食→胃酸、CCK分泌③乙醇刺激胰腺分泌④手術與創(chuàng)傷蛋白栓形成Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋放⑤胰管阻塞結石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質⑥家族性胰腺炎由染色體顯性遺傳所致胰腺腺泡損傷⑦內分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠⑧感染細菌、病毒、寄生蟲⑨藥物⑩其他、原因不明有5%～25%原因不明以下因素在胰腺炎的病理過程中起重要作用：（1）血液供應：胰腺組織對血流量的變化極為敏感，充足的血液灌注是防止各種消化酶在胰腺內被釋放的先決條件。血灌不足胰腺缺血壞死胰腺缺血在輕型向重型轉化中起重要作用。重型早期，胰血流量下降并存在高凝狀態(tài)，易造成微循環(huán)障礙。（2）酶的作用：彈力蛋白酶能消化彈力纖維，引起胰腺血管彈力纖維的溶解，造成血管破潰出血。（3）氧自由基的作用：近年研究急性胰腺炎發(fā)生過程中毛細血管損傷時時氧自由基引起的。參與免疫調節(jié)和炎癥反應（4）細胞因子的作用：發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質↓機制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化發(fā)病機制胰腺保護機制

酶少量胰腺分泌酶原大部分均以無活性的形式存在酶原存在于腺上皮細胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中胰腺實質、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活胰實質與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流

致病因子↓

胰腺腺泡細胞損傷↓

激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁

↓←腸激酶胰蛋白酶（起始酶）↙↓↘

激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸（間質型）↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶

舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓（壞死型）↓↓↓↓

血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死

休克出血溶血自身消化理論病理形態(tài)分型急性水腫型胰腺炎（間質性胰腺炎MAP）大體上見胰腺腫大、水腫、分頁模糊，質地堅硬。胰腺周邊脂肪呈融合性壞死。急性壞死性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎SAP）

胰腺實質和腺體、周圍脂肪組織大面積壞死，以及偶爾出現(xiàn)的出血，10%～

20%或為水腫型病變繼續(xù)發(fā)展而形成，或起病即為此型。臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位：上中腹，可向要背部呈帶狀分布，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。性質：鈍痛、刀割樣時間：輕癥3～5天，重癥時間更長。極少數(shù)老年體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。惡心、嘔吐、腹脹、黃疸(壓迫膽總管)發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱<38.5壞死—高熱低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴張、血管抑制因子、感染和出血水電解質及酸堿平衡紊亂(低鉀、低鈣<2.0mmol)其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心律失常、胰性腦病癥狀胰源性疼痛常見部位體

征急性水腫性胰腺炎—腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎—體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：詳細的體征特別是重癥急性胰腺炎時有重要意義，體液喪失致P在100~150次/分腹膜炎三聯(lián)征（壓痛、反跳痛、板狀腹）麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側脅腹部皮膚暗灰藍色Cullen征：臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）并

發(fā)

癥局部并發(fā)癥:膿腫2～3周假性囊腫3～4周全身并發(fā)癥多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細血管壁受損，血管擴張,通透性增加，微血管血栓形成②急性腎功衰：1/4，死亡率達80％原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病變）⑤敗血癥及真菌感染⑥DIC⑦胰型腦?、嗦砸认傺缀吞悄虿嶒炇液推渌麢z查白細胞計數(shù)：中性↑、核左移淀粉酶測定：AMS血AMS：6～12h↑，48h開始，3～5天尿AMS：12～24h↑，1～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影響。胸腹水AMS，其數(shù)值高于血尿淀粉酶時，有診斷價值。超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比淀粉酶、內生肌酐清除率比值：既往認為有特異性，后來發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍穿孔、糖尿病酮癥、燒傷、及腎功能不全等情況下比值也可升高，出現(xiàn)假陽性和假陰性結果都常見，現(xiàn)已淘汰。

同工酶（淀粉酶）

胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病血清脂肪酶測定：24～72h↑，>1.5U，持續(xù)7～10天，回顧診斷（對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，金標準）C-反應蛋白（CRP)

有助于評估與監(jiān)測急性胰腺炎的嚴重性，在胰腺壞死時CRP明顯升高。生化檢查：血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死TBIL(總膽)（極少數(shù)，4～7天恢復正常）AST、LDH↑示預后不良低鈣血癥：<2mmol/L,壞死型（其程度與臨床嚴重程度平行，低于1.5mmol/L提示預后不良）高甘油三酯血癥（病因，后果）低氧血癥影像學檢查腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強CT

意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有價值

CT－胰腺實質密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤增強CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍早期識別及預后判斷有實用價值急性壞死性胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)

急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊癥狀評分癥狀評分皮膚顏色腹痛正常0無0蒼白或紅1輕度1黃疸2重度2體溫腹部肌緊張正常0無037.5~38C1輕度1>38C2重度2神志腸鳴音正常0正常0嗜睡1減弱1昏迷2消失2注：評分每天查房時在床邊進行，積分減少或增加提示病情好轉或惡化，積分0~4分說明病情輕微，5~8分為病情中等，9~12分為病情嚴重。多項癥狀、體征的評分影像學檢查評分正常胰腺0局部或彌漫性胰腺腫大1加上胰周炎癥病變2加上單個液體積聚3加上>2個液體積聚或在胰內或鄰近以胰腺區(qū)出現(xiàn)氣體4胰腺壞死區(qū)域<30%231~50%4>50%6最高計分：10分按CT所見分級注：計分為0~3時，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為8%和3%，計分為7~10時，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為92%和17%~30%CT評價急性胰腺炎比其他方法準確，增強CT可用來區(qū)分水腫型和壞死性胰腺炎。鑒別診斷消化性潰瘍穿孔：X線確診膽石癥和急性膽囊炎：莫氏征陽性。B超可鑒別。急性腸梗阻：腹平片心肌梗死：心電圖腎絞痛闌尾炎胰腺炎診斷流程

內科治療原則1、減少胰腺胰液分泌2、防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化3、防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)經3-5天積極治療可治愈一、水腫胰腺炎治療措施臥床休息、觀察病情，生化、X線、CT、B超禁食、胃腸減壓（適用于腹痛、腹脹、嘔吐嚴重患者）補液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質，維生素)止痛（杜冷丁50~100mgim4~8h重復）營養(yǎng)支持抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血氣和電解質，B超，CT（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸氧（二）減少胰腺外分泌禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥H2受體拮抗劑或質子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒達奧美拉唑）生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物善寧：100μgiv,25～50μg/h維持施他林：250μgiv,250μg/h維持（三）維持水、電解質平衡及酸堿平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補充適量血漿、白蛋白。二、重癥胰腺炎治療（四）營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用營養(yǎng)支持包括腸外和腸內營養(yǎng)支持1、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：（1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)（2）避免對胰腺外分泌的刺激（3）預防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時給予腸內營養(yǎng)有助于維護腸黏膜結構和屏障功能，減少胃腸道內細菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率（五）抗生素選擇亞胺培南或喹諾酮類＋甲硝唑第三代頭孢+奧硝唑（六）改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐可補充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生。大黃承氣湯可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用。（七）膽源性胰腺炎：內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）ERCP治療（八）血液濾過或透析治療急性胰腺炎醫(yī)囑長期醫(yī)囑（水腫型）1、低脂流質飲食或禁食2、胃腸減壓（病情較重者）3、33%硫酸鎂10~20mlbid~tid4、0.9%NS40ml生長抑素3mg或0.9%NS40ml奧曲肽0.3mg5、0.9%NS100ml奧美拉唑40mg6、0.9%NS100ml先舒2g7、谷氨酰胺50~100mlivgttqd~bid（1）臨時醫(yī)囑1、生化全套+常規(guī)2、凝血四項3、全腹B超4、上腹部CT（平掃+增強）

（1）由于腸道是外科應激的中心器官，隨著長期應激和禁食，血液內谷氨酰胺下降可導致腸道粘膜萎縮、缺血、破損以致潰瘍。使細菌移位iv（泵入）q12hiv（泵入）q12hivgttbidivgttbid急性胰腺炎醫(yī)囑急性重癥（出血壞死型）1、下病重或病危2、測生命體征3、留置導尿并記錄尿量4、面罩吸氧5、血糖儀測血糖（必要時）6、除上頁所用液體還應加

⑴5%GS250ml烏斯他丁5U右旋糖酐-40500ml或前列腺素E10ugivqd~bid血漿400mlivgttqd或20%人血白蛋白10givgtt 復方氨基酸250~500ivgttqd

（注）提高血漿膠體滲透壓，減輕胰腺水腫，減輕胰腺毛細血管的壓迫，從而改善胰腺微循環(huán)

10%GS1000ml10%kcl30mlVitc2g脂溶性維生素2支胰島素