抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

—兒科合理應(yīng)用探析抗菌藥物信息鏈接1、自40年代青霉素開始應(yīng)用到臨床，已上市的抗生素原料藥已達(dá)500余種，臨床常用的品種亦高達(dá)200余種。2、隨抗菌藥物的廣泛使用，主要病菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥的勢頭越來越嚴(yán)重?？咕幬镄畔㈡溄訐?jù)統(tǒng)計(jì)20世紀(jì)末金黃色葡萄球菌：對(duì)青霉素耐藥40年代1%＞90%MRSA總耐藥率由1974年2%＞39.7PRSP總耐藥率由80年代＜10%＞40-60%

我國＞22.5%淋球菌總耐藥率在50年代約幾乎為零＞60%喹諾酮類 70年代高度敏感30-80%其中我國（如大腸桿菌達(dá)20%，幽門螺桿菌80%）結(jié)核菌在80年代由于采用四聯(lián)療法和短程治療，人們期望能消滅結(jié)核，但隨AIDS流行，疫情迅速回升，且出現(xiàn)多重耐藥，WHO不得不在93年宣布全球緊急狀態(tài)抗菌藥物信息鏈接3、隨抗菌藥物廣泛應(yīng)用，藥物不良反應(yīng)的矛盾也日趨嚴(yán)重①20世紀(jì)90年代國外統(tǒng)計(jì)，住院患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)占10-20%，因ADR而住院占總住院數(shù)0.3%-0.5%②抗菌藥物所致肝臟損害ADR24-26%，腎臟損害占20-30%。我國每年新增聾啞兒3萬名，50%與藥物有關(guān)，尤其是氨基糖苷類，其它主要是免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、二重感染，甚至發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)?？咕幬镄畔㈡溄英郾本﹥和t(yī)院2003年藥品消耗中，抗生素制劑占47.62%，發(fā)生顯著藥物不良反應(yīng)107例，全部由抗生素引起。4、我國臨床上呼吸道感染患者處方應(yīng)用抗菌藥物超過90%，2000年美國510萬上感患者，也有50-60%會(huì)用抗生素。5、美國統(tǒng)計(jì)每年花費(fèi)在抗菌藥物費(fèi)用超過150億美元。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則《指導(dǎo)》由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)、藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定

分4部分 “抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”

“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”

“各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)”

“各類細(xì)菌性感染的原則及病原治療”

2004年8月9日，中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國人民解放軍總后勤衛(wèi)生部正式發(fā)布施行?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則目的為推動(dòng)合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為。要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。達(dá)到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂，包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬锏木植繎?yīng)用1、應(yīng)盡量避免：因?yàn)槠つw粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用2、抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：

①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療。

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥。

③充塞的厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物。

④眼科等其他科室感染的局部用藥等?？咕幬锏木植繎?yīng)用3、某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。4、局部用藥宜采用刺激小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌劑，青霉素類頭孢菌素等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。5、氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。

2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本供培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。

4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。聯(lián)合用藥指征1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染，如心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長期治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥指征5a、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。5b、聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其它

－內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。5c、聯(lián)合用藥通常采用2種藥物，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥方案，個(gè)性化給藥，以確保治療安全有效，不能進(jìn)行濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)2、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見表1、3），可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。

3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

4、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)隨日齡增長而變動(dòng)，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整治療方案。小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用警示1、氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其它毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。2、萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥。3、四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。

4、喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人?？咕幬锱R床應(yīng)用的管理

（分級(jí)管理辦法）1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種以及細(xì)菌耐藥情況，患者病理生理特點(diǎn)，藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌已對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

（分級(jí)管理辦法）2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方，患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)該具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名，患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)。經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。3、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量。指導(dǎo)原則的幾點(diǎn)說明1、本《原則》為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)的制定，不是教材或參考書，也不涉及具體的給藥方案。

2、本《原則》主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌藥物，不是指各種病毒性疾病的寄生蟲病的治療藥物。

3、本《原則》中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循，分類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)以及各種感染性疾病的病原治療原則供臨床醫(yī)師參考。指導(dǎo)原則的幾點(diǎn)說明4、為加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，本《原則》對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循。5、本《原則》僅涉及國內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種，重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用，適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，有關(guān)抗菌藥物的臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。6、本《原則》中涉及臨床?？撇糠值某Ｒ姾椭饕母腥拘约膊?，其它未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。7、在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化給藥方案。8、“病原治療”中除本《指導(dǎo)》所列通常選用的藥品品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施1、病人和家屬（患者）（1）關(guān)于正確使用藥物的教育（2）健康教育（3）勸阻或限制自我用藥

2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施2、處方者和調(diào)劑者（醫(yī)、藥師）（1）培訓(xùn)（2）指南和處方規(guī)范（3）監(jiān)督和檢測（4）專業(yè)人員的職業(yè)規(guī)范（5）對(duì)處方者進(jìn)行有關(guān)的教育2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施3、衛(wèi)生系統(tǒng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（1）建立治療委員會(huì)（2）建立感染控制委員會(huì)（3）編纂抗微生物藥物使用指南（4）抗微生物藥物使用監(jiān)督（5）實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)和流行病學(xué)的耐藥性監(jiān)測2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施4、政府政策、策略和規(guī)定（1）國家藥物政策，如基本目錄，標(biāo)準(zhǔn)治療指南（2）所有藥店注冊(cè)，GCP（3）憑處方提供抗微生物藥物（4）抗微生物藥物由執(zhí)業(yè)人員調(diào)配（5）質(zhì)量信息系統(tǒng)（6）定期公布藥物信息（7）消除藥物不合理使用的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)（8）對(duì)推銷藥物進(jìn)行監(jiān)督2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施5、制藥企業(yè)（1）制藥企業(yè)研發(fā)藥物的目的（2）對(duì)推銷活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管（3）根據(jù)“藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范（GMP）”進(jìn)行生產(chǎn)

6、非人用抗微生物藥物使用 （1）對(duì)具體使用范圍和耐藥性進(jìn)行監(jiān)察

（2）禁止使用生長促進(jìn)劑

（3）對(duì)生產(chǎn)者（農(nóng)民和獸醫(yī)）進(jìn)行教育

從難治性支原體肺炎中

對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的思考1.大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)支原體菌有否耐藥2.不同大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)支原體菌的耐藥情況3.大環(huán)內(nèi)酯類藥物能否同類聯(lián)合治療4.不同大環(huán)內(nèi)酯類能否序貫治療5.阿齊霉素的治療方案能否修改6.靜點(diǎn)阿齊霉素與靜點(diǎn)紅霉素哪個(gè)更好7.靜點(diǎn)阿齊霉素的不良反應(yīng)表５氨基糖苷類全身給藥后毒性反應(yīng)的相對(duì)頻數(shù)抗生素耳蝸前庭腎臟鏈霉素++++++++雙氫鏈霉素++++++++新霉素++++++++++卡那霉素+++++++慶大霉素++++++妥布霉素+++丁胺卡那霉素+++++++奈替霉素+++紫羅霉素++++++其它引起耳毒性藥物①抗生素類:大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）、酰氨醇類（氯霉素）四環(huán)素、萬古霉素、多粘菌素；②抗腫瘤藥：順鉑（順氨銨鉑）、卡波鉑（卡鉑碳鉑）、環(huán)硫鉑（環(huán)己二胺硫酸鉑）、長春新堿、氮芥、博萊霉素、鹽酸丙卡巴肼（甲基苯肼）；③袢利尿藥：利尿酸、速尿、丁尿酸、苯比磺苯酸、氯唑噻磺胺、哌噻乙酸等；④抗瘧藥：奎寧、磷酸氫喹、乙胺嘧啶；⑤水楊酸類藥：阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）⑥局部使用藥物：丙二醇、酒精、甲酚鹽、潔爾滅、氯碘喹林、洗必泰等；⑦其它：灰黃霉素、聚烯吡酮碘、荊芥油，以及重金屬鹽鉛、汞、砷、鉈、鎘等；序貫治療

（Sequentialth