水電解質(zhì)紊亂處理

張藝鵬1精選課件第1頁(yè)

正常水、鈉代謝體液容量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%2精選課件第2頁(yè)體液電解質(zhì)成份

ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg3精選課件第3頁(yè)體液電解質(zhì)成份電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有顯著差異細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子4精選課件第4頁(yè)?細(xì)胞內(nèi)外液體交換調(diào)整H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

體內(nèi)液體交換5精選課件第5頁(yè)體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液交換調(diào)整6精選課件第6頁(yè)體液滲入壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲入)程度取決于體液中溶質(zhì)分子或離子數(shù)目正常血漿滲入壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/187精選課件第7頁(yè)水平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸道150250025008精選課件第8頁(yè)包括機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)整血漿滲入壓調(diào)整血容量維持調(diào)整水平衡調(diào)整方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲入壓腎臟—血管擔(dān)心素—醛固酮：血容量9精選課件第9頁(yè)抗利尿激素調(diào)整及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲入壓增加血管擔(dān)心素II增加疼痛、情緒擔(dān)心滲入壓-R容量-R細(xì)胞外液滲入壓減少血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力-RADH腎小管H2O10精選課件第10頁(yè)醛固酮分泌調(diào)整及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮腎素血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中K多Na少醛固酮腎小管NaH2O重吸取循環(huán)血量增加11精選課件第11頁(yè)其他與水鈉調(diào)整有關(guān)物質(zhì)心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子atrialnatriureticpeptide，ANP）

減少腎素分泌以及醛固酮分泌反抗血管擔(dān)心素縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮保鈉作用

水通道蛋白（aquaporins，AQP）

是一組組成水通道與水通透有關(guān)細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。AQP0、1、2、3、4、512精選課件第12頁(yè)水鈉代謝障礙分類

低血鈉正常多

低體液正常多低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）

等容量性低鈉血癥（SIADH）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）

高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）高容量正常鈉血（水腫）13精選課件第13頁(yè)

口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液

血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲入壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）

脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床體現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水第14頁(yè)體液量滲入壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床體現(xiàn)：細(xì)胞外脫水第15頁(yè)不一樣類型脫水比較16精選課件第16頁(yè)基本知識(shí)17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2023ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3-6g尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1第17頁(yè)補(bǔ)液量計(jì)算根據(jù)臨床體現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重百分比：?jiǎn)适?％體重，補(bǔ)液400-500ml根據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量第18頁(yè)脫水時(shí)補(bǔ)液原則高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補(bǔ)水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補(bǔ)水＋合適補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液

補(bǔ)偏低滲鹽溶液第19頁(yè)患者，男性，40歲，吐、瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg，汗少，皮膚黏膜干燥。試驗(yàn)室檢查：血Na+155mmol/L，血漿滲入壓320mOsm/L，尿比重﹥1.020。給予5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素，2天后體溫、尿量正常，口不渴。

眼窩凹陷，皮膚彈性顯著減少，無(wú)力，腸鳴音削弱，腹壁反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血漿滲入壓255mOsm/L，血K+3.0mmol/L，尿比重﹤1.010，尿鈉8mmol/L。20精選課件第20頁(yè)體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀含量及體內(nèi)分布21精選課件第21頁(yè)鉀代謝——腎臟調(diào)整腎小球：濾過(guò)鉀近曲小管和髓袢：幾乎所有吸?。?0%～95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀通透性鉀電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀

K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：22精選課件第22頁(yè)低鉀血癥低鉀血癥主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見(jiàn)細(xì)胞外液稀釋，某些藥品能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀23精選課件第23頁(yè)低鉀血癥臨床體現(xiàn)低血鉀臨床癥狀不但與血鉀濃度有關(guān)，更主要是與缺鉀發(fā)生速度和連續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L也許引發(fā)肌肉無(wú)力、抽搐、甚至麻痹，尤其是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死24精選課件第24頁(yè)低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系25精選課件第25頁(yè)低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡可能采取口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸取障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無(wú)力應(yīng)當(dāng)盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每減少1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L26精選課件第26頁(yè)27精選課件第27頁(yè)28精選課件第28頁(yè)29精選課件第29頁(yè)30精選課件第30頁(yè)

患者，女性，22歲，因結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后行連續(xù)胃腸減壓7天，共抽吸液體2200ml。平均每天靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2023ml。術(shù)后2周，患者精神不振，全身乏力，面無(wú)表情，嗜睡，食欲減低，腱反射遲鈍。試驗(yàn)室檢查：血K+2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L。輔助檢查：ECG顯示，Ⅱ、aVF、V1、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V3有u波。立即開(kāi)始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至4.6mmol/L，上述體現(xiàn)恢復(fù)正常。31精選課件第31頁(yè)高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)高鉀血癥原因

腎臟功能障礙造成排鉀過(guò)低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀藥品32精選課件第32頁(yè)高鉀血癥高鉀血癥臨床體現(xiàn)

高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前一般無(wú)癥狀進(jìn)行性高鉀血癥心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時(shí)則也許體現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度深入升高可造成QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏33精選課件第33頁(yè)高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開(kāi)始排鉀治療34精選課件第34頁(yè)35精選課件第35頁(yè)36精選課件第36頁(yè)37精選課件第37頁(yè)38精選課件第38頁(yè)39精選課件第39頁(yè)純水丟失例1，一位76歲高齡男性患者，體現(xiàn)為意識(shí)不清，粘膜干燥，皮膚皺縮，發(fā)熱，呼吸急促，以及血壓142/82mmHg，不伴有直立位血壓變化，其血鈉濃度為168mmol/L，體重68kg。其診斷為高鈉血癥是由于純水補(bǔ)充不足造成，因而決定給予5%葡萄糖來(lái)糾正高鈉血癥。根據(jù)體重估計(jì)體內(nèi)總水量34升（0.5*68）。40精選課件第40頁(yè)純水丟失根據(jù)公式1，增加1升5%葡萄糖，能夠減低血清鈉濃度4.8mmol/L([0-168]÷[34+1])=-4.8，治療目標(biāo)是讓血清內(nèi)濃度二十四小時(shí)內(nèi)下降大約10mmol/L。因此，二十四小時(shí)該病人就需要補(bǔ)充2.1升（10÷4.8），另外平均補(bǔ)充1.5升二十四小時(shí)內(nèi)生理需要量，這樣總共需要二十四小時(shí)補(bǔ)充2.1+1.5=3.6升，也就是說(shuō)補(bǔ)液速度為150ml/小時(shí)。另外需要檢測(cè)血糖濃度，發(fā)覺(jué)高血糖就要使用胰島素，高血糖可惡化高鈉血癥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人臨床狀態(tài)，以及試驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化，開(kāi)始能夠間隔6-小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，能夠指導(dǎo)病人液體治療。41精選課件第41頁(yè)低張含鈉液體丟失一位58歲女性病人，手術(shù)后腸梗阻，進(jìn)行鼻胃管引流，她神志含糊，皮膚皺縮，輕度直立體位性低血壓，其血鈉濃度158mmol/L，血鉀濃度4.0mmol/L，體重63kg，高鈉血癥是由于低張液體丟失造成。42精選課件第42頁(yè)低張含鈉液體丟失因此決定輸入0.45%鹽水，12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液目標(biāo)減少血鈉濃度5mmol/L，病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是不足，因此不得不在開(kāi)始給予0.9%鹽水?dāng)U充血容量，其總體水分估計(jì)為31.5升，（0.5*63）。估計(jì)0.45%鹽水對(duì)血清鈉濃度影響是-2.5mmol/升，（[77-158]÷[31.5+1]）=-2.5，由于治療目標(biāo)是在12小時(shí)內(nèi)，把血鈉濃度減少5mmol/L，需要補(bǔ)液2升（5÷2.5）。另外還需要補(bǔ)充1升繼續(xù)丟失量如胃液及其他