YG臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn),,,,

檢查時(shí)間：年月檢查者：科室簽名：,,,,

項(xiàng)目及評(píng)價(jià)指標(biāo)（帶★為我院為開展但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)的主要感染部位和多重耐藥菌感染感染預(yù)防與控制措施內(nèi)容）,,,標(biāo)準(zhǔn)分,得分

1.制度建設(shè)（5項(xiàng)）,,1.1科室感控小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行職責(zé)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。,1,

,,1.2感控手冊(cè)、感控小組會(huì)議及培訓(xùn)記錄，按照指引落實(shí)，記錄齊全。,2,

,,1.3病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對(duì)固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。,1,

,,1.4感控小組負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。,1,

,,1.5感控護(hù)士定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。,1,

"2.人員及環(huán)境

物表管理（11項(xiàng)）",2.1.人員管理,2.1.1患者安置與隔離符合規(guī)范要求，將感染、疑似感染和非感染患者分區(qū)安置。,1,

,,2.1.2明示探視時(shí)間，控制探視人數(shù)；減少陪護(hù)人員。謝絕患有呼吸道感染性疾病的探視者。,1,

,,2.1.3患有呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病的醫(yī)務(wù)人員，避免直接接觸患者。,1,

,,2.1.4醫(yī)務(wù)人員在從事無(wú)菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。,1,

,,2.1.5保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。,1,

,2.2環(huán)境管理,2.2.1.病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確。,1,

,,2.2.2.設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設(shè)施。,1,

,,2.2.3治療室及治療準(zhǔn)備室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施；應(yīng)保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒(méi)有與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。,1,

,,"2.2.4多人房間的床間距應(yīng)大于0.8m,床單元之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過(guò)3床，雙排不應(yīng)超過(guò)6床。",1,

,,2.2.5應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無(wú)衛(wèi)生死角。,1,

,,2.2.6擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。,1,

3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（7項(xiàng)）,3.1進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。,,1,

,3.2在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。,,1,

,3.3在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足。,,1,

,3.4使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。,,1,

,3.5接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套。,,1,

,3.6應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。,,1,

,3.7有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀)相關(guān)感染控制措施。,,1,

4.手衛(wèi)生,4.1應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖或洗手圖示等。,,1,

,4.2應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí),,1,

5.清潔與消毒（14項(xiàng)）,5.1診療用品感控要求,5.1.1進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。,1,

,,5.1.2接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。,1,

,,5.1.3各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌。,1,

,,5.1.4使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。,1,

,,5.1.5一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。,1,

,5.2診療用品的清潔與消毒,5.2.1重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。,1,

,,5.2.2濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。,1,

,,5.2.3治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無(wú)菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。,1,

,5.3患者生活衛(wèi)生用品及床單位的清潔與消毒,5.3.1生活衛(wèi)生用品如衣物、毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；,1,

,,5.3.2患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對(duì)其使用過(guò)的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。,1,

,,5.3.3床單元應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。,1,

,,5.3.4床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)間超過(guò)一周時(shí)，應(yīng)每周更換；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。,1,

,,5.3.5被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。,1,

,,5.3.6甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照GB19193相關(guān)要求處理。,1,

6.消毒物品與無(wú)菌物品的管理（6項(xiàng)）,6.1應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。,,1,

,6.2抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過(guò)24h。,,1,

,6.3無(wú)菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h；干罐儲(chǔ)存無(wú)菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4h。,,1,

,6.4碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開啟時(shí)間和失效時(shí)間，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說(shuō)明，無(wú)明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)7d；,,1,

,6.5含氯消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。使用期限不超過(guò)24小時(shí)。配置時(shí)應(yīng)進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，浸泡消毒物品應(yīng)完全浸泡，加蓋使用。,,1,

,6.6盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。,,1,

7.—次性醫(yī)療器械的管理（5項(xiàng)）,7.1一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。,,1,

,7.2—次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使用。,,1,

,7.3使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無(wú)污損，并在有效期內(nèi)使用。,,1,

,7.4使用過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫(yī)院要求報(bào)告；同批未用過(guò)的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?,1,

,7.5用后的一次性醫(yī)療器械應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。,,1,

"8.器械相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施

（18項(xiàng)）★",★8.1中央導(dǎo)管相關(guān)血液感染的預(yù)防與控制措施,8.1.1嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。,1,

,,8.1.2操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無(wú)菌屏障。置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，外科手消毒并戴無(wú)菌手套；插管使用的醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。,1,

,,8.1.3首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。宜使用含氯己定-乙醇溶液局部擦拭2?3遍進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間按照皮膚消毒劑使用說(shuō)明。,1,

,,8.1.4置管后：定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。如無(wú)感染征象時(shí)，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管。,1,

,,8.1.5當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)如無(wú)禁忌，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測(cè)，同時(shí)送靜脈血進(jìn)行微生物檢測(cè)。,1,

,★8.2導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施,8.2.1嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。,1,

,,8.2.2插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包；根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)的導(dǎo)尿管；插管動(dòng)作應(yīng)輕柔，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。,1,

,,8.2.3置管后，妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面；保持尿液引流裝置密閉、通暢，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流；應(yīng)及時(shí)清空集尿袋中尿液。,1,

,,8.2.4置管時(shí)間大于3d者，可持續(xù)夾閉，定時(shí)開放尿管。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管定期更換尿管，普通導(dǎo)尿管7d?10d更換，特殊類型導(dǎo)尿管按說(shuō)明書更換。更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換。,1,

,,8.2.5采集尿標(biāo)本做微生物檢測(cè)時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無(wú)菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集。,1,

,★8.3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制措施,8.3.1每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。,1,

,,8.3.2若無(wú)禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°?45°，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。,1,

,,8.3.3應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液（如洗必泰）進(jìn)行口腔護(hù)理，每6h?8h—次。,1,

,,8.3.4在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，宜選擇經(jīng)口氣管插管。,1,

,,8.3.5保持氣管切開部位的清潔、干燥。使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物。,1,

,,8.3.6氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。,1,

,,8.3.7呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無(wú)菌水；及時(shí)傾倒冷凝水；每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。,1,

,8.4每月對(duì)“三管”監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行分析討論及持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)務(wù)人員掌握“三管”預(yù)防與控制措施，提問(wèn)回答完整流暢。,,1,

"

9.耐藥菌及手術(shù)病人管理（9項(xiàng)）★

",★9.1多重耐藥菌管理,9.1.1多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植者，宜單間隔離，如條件所限，實(shí)行床邊隔離，設(shè)醒目標(biāo)識(shí)；下“接觸隔離”醫(yī)囑（24小時(shí)內(nèi)開具），早會(huì)交班，及時(shí)登記。,1,

,,9.1.2一覽表、床頭、腕帶有接觸隔離標(biāo)示，病人住單間/床旁隔離區(qū)域視特殊區(qū)域，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生及消毒隔離措施。物品盡可能專用或用后消毒。,1,

,,9.1.3物體表面每班擦拭消毒，有污染時(shí)立即消毒，做好記錄；根據(jù)病原體特點(diǎn)選擇消毒方式、消毒劑及濃度。,1,

,,9.1.4工作人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離；落實(shí)消毒隔離措施，記下所做的。為病人診療護(hù)理時(shí)穿隔離衣，隔離衣專用。,1,

,,9.1.5病人轉(zhuǎn)科時(shí)開寫轉(zhuǎn)科通知單并提前通知轉(zhuǎn)入科室做好隔離準(zhǔn)備；如到其他科室進(jìn)行超聲、放射等檢查治療時(shí)，通知相應(yīng)科室，并在檢查單上做好標(biāo)識(shí)，派人陪同。,1,

,,9.1.6當(dāng)發(fā)生耐藥菌聚集情況，科室及時(shí)通知院感辦，并按要求采取措施阻斷感染傳播。,1,

,★9.2手術(shù)病人管理,9.2.1盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。,1,

,,9.2.2落實(shí)SSI預(yù)防與控制感染的相關(guān)要求。,1,

,,9.2.3手術(shù)后：醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。,1,

,,9.2.4為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。,1,

,,9.2.5術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。,1,

,,9.2.6外科醫(yī)生要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。,1,

,9.3醫(yī)護(hù)人員熟練掌握耐藥菌管理制度、流程及SSI防控知識(shí)。,,1,

★10.感染病例及抗菌藥物管理（10項(xiàng)）,★10.1醫(yī)院感染病例監(jiān)控,10.1.1發(fā)現(xiàn)院感病例24h內(nèi)上報(bào)，無(wú)漏報(bào)；掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原微生物等，做好相應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄。,2,

,,10.1.2開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括VAP、CLBSL、CAUTI、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，每月討論分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。,1,

,,10.1.3早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)，及時(shí)上報(bào)，并實(shí)施有效的干預(yù)措施。,1,

,10.2抗菌藥物,10.2.1執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，掌握分級(jí)管理、聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征。,1,

,,10.2.2感染病例有病原學(xué)檢查（細(xì)菌培養(yǎng)、P真菌培養(yǎng)、降鈣素原檢測(cè)、白介素—6檢測(cè)、真菌1—3一β一D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）等），根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。,1,

,,10.2.3接受抗菌藥