循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（ebm）是一種新的臨床思維方式。20世紀(jì)70年代，英國(guó)社會(huì)學(xué)家艾吉科赫納提出了這一建議。1996年，加拿大的大衛(wèi)薩科倫將其定義為“仔細(xì)、正確、清晰、實(shí)用地應(yīng)用現(xiàn)在獲得的最佳研究證據(jù)，并將其與醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和多年臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，以考慮患者的價(jià)值和愿望，并將這三者結(jié)合起來(lái)，以制定患者的治療措施?！薄ＱC醫(yī)學(xué)的發(fā)展推動(dòng)著傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,同時(shí)也對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要階段,為使他們盡快適應(yīng)這種醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,我們?cè)谂R床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)觀念,培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方式,為其將來(lái)進(jìn)入臨床工作形成良好的醫(yī)療行為打下基礎(chǔ)。本文結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)及帶教經(jīng)驗(yàn),探討了循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用并對(duì)其效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。1數(shù)據(jù)和方法1.1隨機(jī)分組方法海南醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)五年制本科2005級(jí)神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生40名,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(傳統(tǒng)教學(xué)組)和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組(循證教學(xué)組),每組各20名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成、入科前神經(jīng)病學(xué)理論考試成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2方法1.2.1講座和病例討論臨床實(shí)習(xí)以臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授和技能操作為主要教學(xué)模式,并配以專題講座和病例討論。以講解式的教和接受式的學(xué)習(xí)占主導(dǎo)地位,希望被培養(yǎng)的學(xué)生在將來(lái)的臨床工作中,能夠根據(jù)自己的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)知識(shí),運(yùn)用所學(xué)原理明確診斷和治療。1.2.2篩選證據(jù),指導(dǎo)決策首先學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論,在臨床醫(yī)療中嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)的原則,首先針對(duì)患者具體病情提出問(wèn)題,然后,全面收集有關(guān)研究證據(jù),嚴(yán)格評(píng)價(jià)和篩選這些證據(jù),之后將這些證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)以及患者的具體情況相結(jié)合,指導(dǎo)醫(yī)療決策,最后對(duì)臨床實(shí)踐做出后效評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組在入科時(shí)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)講座,通過(guò)病例個(gè)案和討論的學(xué)習(xí)方式,啟發(fā)學(xué)生,加強(qiáng)學(xué)習(xí)的自主性,調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。1.3影響評(píng)估的效果1.3.1教學(xué)效果及考核經(jīng)過(guò)3周神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí),采用理論測(cè)試和實(shí)踐技能考核進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。臨床實(shí)踐技能考核包括神經(jīng)內(nèi)科疾病的問(wèn)診、查體、病例分析及腰穿操作技能等。對(duì)實(shí)踐技能考試,盡量做到標(biāo)準(zhǔn)化、量化考核,計(jì)算考核成績(jī)。1.3.2出科時(shí)的問(wèn)卷實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行學(xué)生對(duì)教學(xué)方法、神經(jīng)病學(xué)的感興趣度及教師滿意度調(diào)查。1.3.3臨床綜合測(cè)試結(jié)果兩組學(xué)生實(shí)習(xí)神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)結(jié)束后6~12個(gè)月,經(jīng)過(guò)所有科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)后,畢業(yè)前參加臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)考試,統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)生畢業(yè)考試成績(jī)。1.4統(tǒng)計(jì)分析2結(jié)果2.1傳統(tǒng)教學(xué)組與雙組患者神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)情況對(duì)比從表1可見(jiàn)循證教學(xué)組中有較多的學(xué)生對(duì)該種教學(xué)方法、對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的感興趣程度以及對(duì)教師的滿意度,持正面態(tài)度人數(shù)多于傳統(tǒng)教學(xué)組。與傳統(tǒng)教學(xué)組比較,有更多的學(xué)生接受循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法。2.2出科考試的結(jié)果從表2可見(jiàn)兩組學(xué)生實(shí)習(xí)后理論成績(jī)和臨床技能的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),循證教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。2.3期末考試結(jié)果兩組學(xué)生畢業(yè)考試成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),循證教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有利于提高學(xué)生畢業(yè)考試成績(jī)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)中不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié),是前期理論教學(xué)和見(jiàn)習(xí)教學(xué)的落腳點(diǎn),也是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)活動(dòng)的終點(diǎn)。神經(jīng)病學(xué)由于其神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、神經(jīng)疾病臨床表現(xiàn)多樣,是臨床實(shí)習(xí)較難的科目。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式多強(qiáng)調(diào)以臨床經(jīng)驗(yàn)和技能操作為目的,注重經(jīng)驗(yàn)傳授,學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高,也不利于學(xué)生主動(dòng)性、創(chuàng)新性培養(yǎng)。因此,探索如何提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、有效掌握神經(jīng)病學(xué)知識(shí)顯得非常有意義。李峻等發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用循征醫(yī)學(xué)的方法可以培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維。因此,本研究進(jìn)一步以在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的同學(xué)為研究對(duì)象,對(duì)比循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)于學(xué)生興趣、學(xué)習(xí)能力、技能掌握等方面的差異,還首次研究循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)學(xué)生畢業(yè)考試成績(jī)的影響。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下:提出問(wèn)題→查尋證據(jù)→分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)→篩選證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)要求針對(duì)患者的情況提出問(wèn)題,每一種治療方法都要在世界范圍內(nèi)尋求最佳證據(jù),對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià),提出相應(yīng)的治療方案。因此,循證的過(guò)程就是學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐不僅要求學(xué)生熟悉和掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能,還要求學(xué)生能夠主動(dòng)獲取當(dāng)前最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中,不是告訴學(xué)生什么是正確的答案,而是培養(yǎng)學(xué)生怎樣自己去尋求正確答案。從本研究的初步研究結(jié)果來(lái)看,一方面,通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教學(xué),學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)感興趣率、教學(xué)方法滿意率和教師滿意率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組;另一方面,通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教學(xué),學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)的掌握明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組,國(guó)內(nèi)高長(zhǎng)越等的研究結(jié)果與本結(jié)果相似。本研究還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),通過(guò)循證教學(xué),學(xué)生在畢業(yè)考試成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測(cè)可能與學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)方法后,對(duì)其他臨床科室實(shí)習(xí)和學(xué)習(xí)有幫助,從而提高學(xué)生的綜合成績(jī)。通過(guò)循證臨床實(shí)習(xí)教學(xué),將課堂上學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)結(jié)合患者的實(shí)際病情,提出問(wèn)題,并帶著問(wèn)題采用循證醫(yī)學(xué)的方法收集資料,尋找解決問(wèn)題的方法,培養(yǎng)了學(xué)生善于思考、善于解決問(wèn)題的能力。本研究結(jié)果顯示,神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不但有利于學(xué)生掌握神經(jīng)病學(xué)知識(shí),還有利于整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)