#-?資質(zhì)證書?重點病例隨訪與反饋制度、受檢者防護制度和措施、工作人員個人防護制度?介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥?介入室面積、區(qū)域劃分、設(shè)備、配置要求疑難重癥病例討論記錄本及改進措施隨訪和反饋工作記錄本科室、機關(guān)職能科室對耗材的監(jiān)管記錄質(zhì)量與安全活動記錄介入緊急情況處理預(yù)案和記錄（介入資料盒）查閱資料、檢查設(shè)備放射、CT、MRI?《放射診療許可證》《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《介入診療項目的上級相關(guān)批準文檔及準入證明》《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》（器材科）、放療《機房建筑合格證》?規(guī)章制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范?排班表（CT、普放）?大型醫(yī)療設(shè)備執(zhí)業(yè)許可證書（到期）直接換證條件：具備以下任一條件的相關(guān)專業(yè)人員，每年修滿繼續(xù)教育學分25分（其中I類5-10分；口類15-20分）,經(jīng)核查后可直接換發(fā)證書。①三級甲等醫(yī)院已晉升為副高職稱滿三年（以發(fā)證日期為準）的相關(guān)專業(yè)人員；4、考試換證條件：不符合2、3條件者必須參加繼續(xù)教育性質(zhì)的考前培訓，經(jīng)全國統(tǒng)一考試合格后重新?lián)Q發(fā)證書。軍隊換證工作全部與各地醫(yī)學會聯(lián)系。?兩個部門（CT、MRI）各兩個技師上崗證?隨隨機查兩名報告醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書?放療2個物理師、5個治療技師?開展檢查項目（上月度醫(yī)學影像科開展的檢查項目清單、數(shù)量與金額）?電離輻射標志及指示燈（）二、現(xiàn)場檢查為兵服務(wù)特殊檢查優(yōu)先制度落實情況保護病人隱私的措施及場所：更換的病號服（四件）核對每科3名人員信息與花名冊一致隨機提問：檢查技術(shù)規(guī)范、崗位職責、操作流程當日門診四例診療操作：影像造影、介入知情同意書簽署落實情況24小時服務(wù)：（CT、普放、介入）（上月度RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學影像檢查醫(yī)囑開具、登記、檢查與報告時間）檢查科室的專業(yè)組分組情況（按系統(tǒng)分組），組長的專業(yè)技術(shù)職稱。檢查有無開展圖像質(zhì)量評價活動。檢查圖像質(zhì)量評價小組名單及組成，有無定期對圖像質(zhì)量進行評價記錄。?檢查PACS系統(tǒng)是否能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。10份醫(yī)學影像診斷報告：影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。有提供影像報告時限要求；影像報告時限的文件；每份報告書有精確的報告時間,普通報告精確到“時”,急診報告精確到“分”；診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名；PACS系統(tǒng)提供影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持

?檢查影像報告醫(yī)師的資質(zhì):抽查10份診斷報告并核實報告醫(yī)師的資質(zhì)）。?檢查每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查記錄，總結(jié)分析，改進措施。檢查重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。檢查重點病例隨訪與反饋情況（檢查隨訪病例記錄）。檢查重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量（定期分析評價記錄）。檢查有無專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。檢查疑難病例分析與讀片會主持人是否為科主任或副主任醫(yī)師以上人員。檢查疑難病例分析讀片會的記錄和圖像資料。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室診斷組80%人員（檢查參會人員簽名）。檢查受檢者的防護措施，特殊傷病員檢查時防護措施：對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護（現(xiàn)場檢查）完整的放射防護器材與個人防護用品,保障醫(yī)患防護需要；個人劑量監(jiān)測佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監(jiān)護室/骨科手術(shù)室等主要科外攝影場地防護措施，DSA手術(shù)室防護措施，病人告知公示欄檢查影像科人員佩戴個人放射劑量計情況?，F(xiàn)場抽查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響（包括機房提示標志），指導受檢者進行防護。座。檢查對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓記錄及講座。工作。檢查是否有專人負責對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。檢查員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。?檢查放射人員放射防護檔案與健康檔案是否完整。?檢查醫(yī)學影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。?檢查放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行（PET）。檢查定期放射設(shè)備、場所檢測報告，并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。?檢查放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄（PET）檢查醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。檢查有無放射安全（不良）事件。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。檢查放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。檢查輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。抽查各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責情況。檢查是否有對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進行綜合演練記錄。檢查演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。檢查科質(zhì)量與安全管理小組名單（由主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組）。有科室質(zhì)量管理員，負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。檢查質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標。檢查開展質(zhì)量與安全管理工作情況、工作資料和記錄。檢查醫(yī)療安全（不良）事件報告。檢查醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。檢查大型影像設(shè)備檢查陽性率。檢查醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析（檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實病例）。?科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材：相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。？科室有緊急意外搶救預(yù)案,有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。重點檢查提供急診影像服務(wù)和使用碘造影劑的場所；（CT、MRI）檢查科室緊急意外搶救預(yù)案。檢查患者搶救過程記錄和討論定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性能符合有關(guān)標準與要求。檢查是否有專職人員負責（放射科或醫(yī)工部人員）對設(shè)備進行定期校正和維護，檢查維護記錄。設(shè)備運行完好率在95%以上，檢查相關(guān)運行記錄。抽查一名技術(shù)人員對醫(yī)院開展臨床路徑病種的知曉情況介入診室介入影像保存情況（2011年）介入診室模擬不良事件及報告途徑1.現(xiàn)場查看：介入診療技術(shù)準入、介入導管室設(shè)置、流程、放射防護、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與監(jiān)護設(shè)備、藥品儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。2.現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)作情況、應(yīng)急預(yù)案、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。3?文字材料：管理制度和崗位職責、?？萍夹g(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓記錄等。追蹤檢查：介入診療管理：隨機選取各科介入診療的病歷各二份（選一份急診介入）f檢查其適應(yīng)癥和禁忌證f術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)f知情同意告知f術(shù)手者資質(zhì)（授權(quán)管理）-高值耗材來源、標識-醫(yī)、患防護-抗菌藥物的使用-手術(shù)記錄f病例隨訪資料f相關(guān)信息儲存與上報情況f職能部門監(jiān)管記錄。放射治療設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）。機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標識?；驹O(shè)備：在線加速器或鈷-60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統(tǒng)及驗證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準入標準?；炯夹g(shù)：三維造形放療或高強放射達50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。各項規(guī)章制度：放射治療效果評價的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動設(shè)置及定期對相關(guān)人員培訓資料。患者與工作人員放射防護制度、相關(guān)人員有放射防護培訓證書。放射治療醫(yī)師資格及分級授權(quán)管理制度與程序（具體材料）、每年對技術(shù)能力評價與再授權(quán)制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。各級各類人員崗位職責與技術(shù)能力標準。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓計劃和培訓資料。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓資料。醫(yī)院對放射人員心肺復蘇技能培訓的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規(guī)定和記錄資料。?以下知曉度達100%:相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)，相關(guān)人員對本崗位職責和履行，對治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何