醫(yī)院住院病案內(nèi)1科:床住院號(hào)：姓名：性別：男病案號(hào)：年齡：58歲婚況：已婚職業(yè)：教師出生地：XX民族：漢國籍：中國家庭住址或單位：郵編：402260入院時(shí)間：/8/12病史采集時(shí)間：2/8/12病史陳述者：患者可靠程度：可靠發(fā)病季節(jié)：?jiǎn)栐\：主述：胸悶、胸骨后疼痛3小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于入院前3小時(shí)在休息時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸骨后疼痛，為壓榨樣持續(xù)性疼痛，伴肩背部持續(xù)性脹痛、惡心、嘔吐、乏力，患者當(dāng)時(shí)未引起重視，未做任何治療。胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛無緩解，患者為得到診治，故來我院。門診以“心悸待查”收入我科。自患病以來精神食欲差，非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物3次，量約50—80g/次。無畏寒發(fā)熱、汗出、面色蒼白、心悸、心累，無呼吸困難、咳嗽、咯痰、咯血，無意識(shí)障礙、大小便失禁，大小便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，無中毒、輸血史，無手術(shù)、外傷史，無職業(yè)病史，發(fā)現(xiàn)脂肪肝4＋年，未做任何治療，余各系統(tǒng)回顧無重要發(fā)現(xiàn)。過敏史：否認(rèn)藥物、食物、金屬等過敏。其它情況：出生于XX,生活環(huán)境一般，未到過疫區(qū)生活及久居。無特殊飲食嗜好。平素性情急躁。不吸煙、飲酒，已婚，愛人、女兒體健。家庭關(guān)系和睦。否認(rèn)家族遺傳病及相關(guān)病史。體格檢查T36.3ocP80次/分R18次/分BP120/80mmHg專業(yè)資料.XX市中醫(yī)院XX市中醫(yī)院病程記錄單內(nèi)1科床姓名：NO：#3、病危留伴；4、一級(jí)護(hù)理；5、吸氧；6、完善相關(guān)檢查；7、中醫(yī)治以活血化瘀，通絡(luò)止痛，方以“血府逐瘀湯”加減。當(dāng)歸20g柴胡20g當(dāng)歸20g柴胡20g甘草10g8、上方加水500ml10g10g19g郁金丹參枳殼10g20g20g水開后煎約30分鐘，取汁分三次服。9、辨證施護(hù)：調(diào)情志，飲食不宜過飽，清淡飲食，臥床休息，保持大便通暢。10、西醫(yī)治以溶栓，抗凝，改善心肌細(xì)胞代謝，防治應(yīng)激性潰瘍，防治感染，改善冠狀動(dòng)脈血流，防止心梗范圍擴(kuò)大，縮小已梗塞心肌面積，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及對(duì)癥治療。搶救記錄時(shí)間：年月日2：30Pm地點(diǎn)：小什字內(nèi)科床參加人員：主任醫(yī)師主管護(hù)士護(hù)士患者入院時(shí)病情如前述，經(jīng)急診心電圖提示急性前壁、側(cè)壁心肌梗死，立即給予硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注，嗎啡皮下注射，高流量吸氧以改善心肌細(xì)胞代謝，心電監(jiān)護(hù)以隨時(shí)了解心電情況。經(jīng)上述處理后患者胸痛緩解。急查隨機(jī)血糖：8.0mmol/L;凝血象：正常；心肌酶譜：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38U/L，天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脫氫酶233U/L,a—羥丁酸脫氫酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌鈣蛋白：陰性；血分析：WBC:13.9X109/L，RBC:4.53X1012/L，Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M：2.9%,G：81.6%;電解質(zhì)：K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,CoCp17.1mmol/L，余正常；心電圖：1、急性前壁、側(cè)壁心肌梗死2、T波改變。心電監(jiān)護(hù)示：ST段上抬，T波倒置（胸導(dǎo)聯(lián)）?？紤]患者仍有溶栓適應(yīng)癥，無溶栓禁忌癥，故遵上級(jí)醫(yī)師指示即行溶栓治療，予尿激霉50萬單位稀釋后靜脈注射，繼以100萬單位用生理鹽水100ml稀釋靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，溶栓1小時(shí)后予肝素鈉4000單位Q12h皮下注射抗凝，臨時(shí)立即予腸溶阿司匹林300mg口服，患者稍煩躁，予異丙秦25mg肌肉注射以鎮(zhèn)靜。溶栓治療后復(fù)查心電圖T段抬高較入院時(shí)壓低?；颊邿o明顯胸痛，感胸悶，表明溶栓有效。擬進(jìn)一步監(jiān)測(cè)心電圖、凝血象、心肌酶譜、血小板，防治心律失常、溶栓后出血等并發(fā)癥。囑患者絕對(duì)臥床，避免情緒激動(dòng)，進(jìn)流質(zhì)低脂低鹽飲食，不宜飽食，保持大便通暢。已向患者及家屬交待病情及預(yù)后，并送達(dá)病危通知書。年8月13日11Am某某主治醫(yī)師查房記錄今日某某主治醫(yī)師查房：患者訴感胸悶，未訴胸痛及其它不適，精神食欲可，小便正常，大便未解。睡眠差。查T36.5oc,P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)佳，超力體型，神志清楚，查體合作，精神差。舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。心肺腹未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查：神志清楚，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。尿分析：葡萄糖＋/－，維生素2＋，蛋白質(zhì)1，鏡檢尿未見異常。某某主任查房后指出：（1）追問病史，發(fā)現(xiàn)脂肪肝3＋年，未做任何治療；既往轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)反復(fù)頭暈1＋年，未做任何治療；平素精神壓力大，睡眠差。余病史無補(bǔ)充。（2）患者病情特點(diǎn)有：①中年男性患者，體型肥胖，平素精神壓力大，睡眠差；②以持續(xù)性胸悶、胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)；③查體：T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)佳，超力體型，神志清楚，查體合作，精神差，步入病房。舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。心肺腹未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查：神志清楚，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。④凝血象：正常；心肌酶譜：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38U/L，天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脫氫酶233U/L，a—羥丁酸脫氫酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌鈣蛋白：陰性；血分析：WBC:13.9X109/L，RBC:4.53X1012/L，Hb:145g/L,HCT:O.4O4L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M:2.9%,G:81.6%;電解質(zhì)：K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,CoCp17.1mmol/L，余正常；心2－電圖:1、急性前壁、側(cè)壁心肌梗死2、T波改變;心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),未見心律失常。（3）綜合（1）（2）,今日補(bǔ)充診斷脂肪肝、頸椎病（椎動(dòng)脈型）、低磷血癥,余診斷同入院,理由不贅述。急性心肌梗死根據(jù)心電圖、心肌酶譜與心絞痛、急腹癥、膽囊炎等不難鑒別?；颊呷朐汉笠鸭痹\行溶栓治療。關(guān)于急性心肌梗死的溶栓治療我們應(yīng)掌握以下的內(nèi)容:1、適應(yīng)證：（1）.發(fā)病時(shí)間在3—6小時(shí)最適宜，相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢導(dǎo)聯(lián)大于0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)大于0.2mV,年齡小于75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（SBP小于100mmHg）或心率增快（大于100bpm）患者治療意義更大。（2）ST段抬高，年齡大于75歲。應(yīng)根據(jù)梗塞范圍、患者一般狀態(tài)、有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇。（3）ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24h，溶栓收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療，若患者來院時(shí)已是發(fā)病后6—12小時(shí)，心電圖ST段明顯抬高伴或不伴有嚴(yán)重的胸痛者仍可溶栓；（4）高危心肌梗死，就診時(shí)SBP大于180mmHg和（或）DBP大于110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血可能性較大。首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜滴、受體阻滯劑），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再考慮溶栓。（5）ST段抬高，發(fā)病時(shí)間大于24h，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓。2、禁忌證:1.既往任何時(shí)間有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中（包括TIA）或腦血管事件；2?顱內(nèi)腫瘤；3?近期（2-4周）有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血）等。月經(jīng)除外；4?高度懷疑夾層動(dòng)脈瘤者；5?入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓。大于180/110mmHg或慢性嚴(yán)重高血壓病史；6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥，已知的出血傾向；7.近期（2-4周）有外傷史包括頭部創(chuàng)傷、有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)（大于10min）的心肺復(fù)蘇）8.近期（小于3周）外科手術(shù)；9.近期（小于2周）有在不能實(shí)施壓迫的血管穿刺；10.曾使用鏈激酶（尤其5天-2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；11.妊娠。3、方法:溶栓前先查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血象，溶栓前先作心電圖，溶栓后3小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)心電圖，最好每半小時(shí)1次；先予尿激酶50萬單位稀釋后靜脈注射，繼以100萬單位用生理鹽水100ml稀釋靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，溶栓后1小時(shí)予肝素鈉4000單位皮下注射抗凝，每12小時(shí)1次，連用3日后調(diào)整為肝素鈉4000單位Qd皮下注射抗凝，如有出血征象應(yīng)及時(shí)停用，溶栓后，在使用肝素的情況下，最好每日監(jiān)測(cè)凝血象，防止出血。4、溶栓后觀察內(nèi)容：監(jiān)測(cè)凝血象、血小板計(jì)數(shù)，防止上消化道、皮膚粘膜出血、腦出血等；監(jiān)測(cè)心肌酶、心電圖：心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)降到50%、胸痛迅速緩解、血清CK-MB峰值提前（14小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)可判斷冠脈再通。嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，防治再灌注心律失常，尤其是室性心律失常。該患者發(fā)病時(shí)間在3－6小時(shí)內(nèi)，急性心肌梗塞診斷成立，且無溶栓禁忌證，故施行溶栓治療，每日復(fù)查血分析、心電圖、心肌酶、凝血象。加用腸溶阿司匹林100mgQd飯后口服抗凝治療。極化液可促進(jìn)心肌細(xì)胞攝取和代謝葡萄糖，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常，療程2周。維生素C、維生素B6、肌苷、ATP可促進(jìn)心肌代謝，可加用，療程7—10天；持續(xù)靜脈滴注短效硝酸酯類藥物，擴(kuò)冠脈，同時(shí)降低心臟負(fù)荷；要求患者絕對(duì)臥床1周，持續(xù)吸氧，避免情緒激動(dòng)，進(jìn)流質(zhì)低脂低鹽飲食，不宜飽食，保持大便通暢；2周后根據(jù)病情決定是否下床活動(dòng)。加用舒樂安定1mg睡前服以鎮(zhèn)靜。密切觀察病情，改善冠狀動(dòng)脈血流，防止心梗范圍擴(kuò)大，縮小已梗塞心肌面積，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停等。已遵囑執(zhí)行。年8月29日9：30Am出院記錄患者，男，58歲，于年8月12日2：30Pm入院，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)，于年8月29日9Am出院。共住院17天，住院號(hào)：，心電圖號(hào)：。患者因“胸悶、胸骨后疼痛3小時(shí)?！比朐骸Ｓ谌朐呵?小時(shí)在休息時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸骨后疼痛，為壓榨樣持續(xù)性疼痛，伴肩背部持續(xù)性脹痛、惡心、嘔吐、乏力，患者當(dāng)時(shí)未引起重視，未做任何治療。胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛無緩解，患者為得到診治，故來我院。門診以“心悸待查”收入我科。自患病以來精神食欲差，非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物3次，量約50－80g/次。無畏寒發(fā)熱、汗出、面色蒼白、心悸、心累，無呼吸困難、咳嗽、咯痰、咯血，無意識(shí)障礙、大小便失禁，大小便正常。體格檢查：T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)佳，超力體型，神志清楚，查體合作，精神差，步入病房。舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。咽后壁見散在淋巴濾泡。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。心肺腹未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查：神志清楚，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在病理反射未引出。輔助檢查：隨機(jī)血糖：8.0mmol/L;凝血象：正常；心肌酶譜：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38U/L，天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脫氫酶233U/L，a—羥丁酸脫氫酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌鈣蛋白：陰性；血分析：WBC:13.9X109/L，RBC:4.53X1012/L，Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M：2.9%,G：81.6%;電解質(zhì)：K+3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，CoCp17.1mmol/L，余正常；心電圖：1、急性前壁、側(cè)2—壁心肌梗死2、T波改變。入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心血瘀阻西醫(yī)診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性前壁、側(cè)壁心肌梗死2、低鉀血癥入院后完善相關(guān)檢查，于2007年8月13日補(bǔ)充診斷：脂肪肝、頸椎病（椎動(dòng)脈型）、低磷血癥。中醫(yī)治以活血化瘀，通絡(luò)止痛，方以“血府逐瘀湯”加減;西醫(yī)治以溶栓，抗凝，改善心肌細(xì)胞代謝，防治應(yīng)激性潰瘍，防治感染，改善冠狀動(dòng)脈血流，防止心梗范圍擴(kuò)大，縮小已梗塞心肌面積，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及對(duì)癥治療。出院時(shí)患者訴活動(dòng)后偶有微感胸悶，微感中上腹不適。未訴心慌、心累、惡心、嘔吐、