消化內(nèi)科病例分析16、自己選擇的路、跪著也要把它走完。17、一般情況下)不想三年以后的事，只想現(xiàn)在的事?，F(xiàn)在有成就，以后才能更輝煌。18、敢于向黑暗宣戰(zhàn)的人，心里必須充滿光明。19、學(xué)習(xí)的關(guān)鍵--重復(fù)。20、懦弱的人只會(huì)裹足不前，莽撞的人只能引為燒身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。消化內(nèi)科病例分析消化內(nèi)科病例分析16、自己選擇的路、跪著也要把它走完。17、一般情況下)不想三年以后的事，只想現(xiàn)在的事?，F(xiàn)在有成就，以后才能更輝煌。18、敢于向黑暗宣戰(zhàn)的人，心里必須充滿光明。19、學(xué)習(xí)的關(guān)鍵--重復(fù)。20、懦弱的人只會(huì)裹足不前，莽撞的人只能引為燒身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。消化內(nèi)科的病例分析浙江省新華醫(yī)院

劉英超考核內(nèi)容①總結(jié)患者病史特點(diǎn)（5分）②給出臨床診斷及其依據(jù)（5分）③給出鑒別診斷及其依據(jù)（10分）④需要做那些進(jìn)一步檢查（5分）⑤給出治療原則、措施及其依據(jù)（5分）⑥分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機(jī)制（10分）⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容（5分）⑧給出該患者的出院指導(dǎo)（5分）對(duì)學(xué)生進(jìn)行社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育要依賴于教學(xué)方法對(duì)學(xué)生的吸引力，如果教學(xué)方法單一，缺乏創(chuàng)新，就無法為學(xué)生所接受。學(xué)生社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育實(shí)效性的提高，必須改變單項(xiàng)灌輸、以知識(shí)傳授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式。優(yōu)化灌輸教育方法、重視因材施教方法、引進(jìn)議題設(shè)置方法、善用隱性教育方法等，對(duì)學(xué)生認(rèn)同社會(huì)主義核心價(jià)值觀是有積極意義的。（一）優(yōu)化灌輸教育方法價(jià)值觀教育離不開灌輸，但是要講求方法與實(shí)效，更要注重教育教學(xué)規(guī)律。一言堂的說教已然不適合當(dāng)今多元文化發(fā)展態(tài)勢(shì)。優(yōu)化灌輸方法要注意以下問題：第一，在灌輸方法中要以正面教育為主，但是不能對(duì)社會(huì)生活中存在的負(fù)面信息視而不見或者蜻蜓點(diǎn)水式一帶而過，要對(duì)其典型事例有個(gè)高屋建瓴式的剖析，在此過程中得出正面結(jié)論。第二，在進(jìn)行灌輸過程中要靈活的同其他教學(xué)模式相結(jié)合，避免空洞的說教。把灌輸建立在情景教學(xué)、探究性教學(xué)模式當(dāng)中，不僅有教育者循循善誘的疏導(dǎo)，更要有學(xué)生置身于具體情景中體驗(yàn)社會(huì)主義核心價(jià)值觀的內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生帶著具體的體現(xiàn)時(shí)代價(jià)值的問題去研究發(fā)現(xiàn)解決問題，開展同學(xué)之間相互討論、辯論，這樣才能使灌輸更有效。第三，運(yùn)用權(quán)威人物進(jìn)行理論灌輸。權(quán)威教育理論就是通過邀請(qǐng)“意見領(lǐng)袖”這一權(quán)威人物來在現(xiàn)實(shí)課堂或者模擬的網(wǎng)絡(luò)空間進(jìn)行有關(guān)社會(huì)主義核心價(jià)值觀的講座或者學(xué)術(shù)交流，憑借其知名度、權(quán)威性、可信度和美譽(yù)度，來傳播學(xué)生社會(huì)主義核心價(jià)值觀，擴(kuò)大教育影響。（二）重視因材施教方法因材施教的方法就是從學(xué)生的思想發(fā)展實(shí)際出發(fā)，根據(jù)他們的個(gè)性差異進(jìn)行不同的教育，使每個(gè)學(xué)生都能體會(huì)到社會(huì)主義核心價(jià)值，也使其本身得到更好的發(fā)展。教育者可以對(duì)學(xué)生的現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行分析，依據(jù)學(xué)生現(xiàn)實(shí)中參加校內(nèi)外活動(dòng)、學(xué)習(xí)成績以及人際關(guān)系等表現(xiàn)劃分為三種類型：一是熱心于對(duì)學(xué)校的各項(xiàng)活動(dòng)，積極的鍛煉自己的各種能力，有較廣泛的人緣，但學(xué)習(xí)成績一般；二是厭惡參加校園活動(dòng)，一心專注于學(xué)習(xí)，人際交往偏差；第三種是對(duì)什么事情都抱有無所謂的態(tài)度。依據(jù)這三種類型把握學(xué)生的心理特點(diǎn)，研究不同心理特點(diǎn)的學(xué)生的價(jià)值追求，進(jìn)而因材施教。一般第一類學(xué)生會(huì)比較關(guān)注社會(huì)，有較強(qiáng)的責(zé)任感和執(zhí)行力，會(huì)對(duì)社會(huì)主義核心價(jià)值觀形成認(rèn)同。對(duì)這一類學(xué)生要在保持其優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上督促其付出更多努力，把專業(yè)知識(shí)打牢，完善其整體素質(zhì)結(jié)構(gòu)；第二類學(xué)生比較不容易接受外界的影響，應(yīng)針對(duì)其愛好學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，推薦滲透著社會(huì)主義核心價(jià)值觀的有內(nèi)涵的書供其參閱，或者舉辦學(xué)術(shù)性較強(qiáng)的論壇鼓勵(lì)其大膽的作為發(fā)言人來發(fā)表演講，來發(fā)揮他們愛好學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也鍛煉了他們與群體融合的能力，從而在此過程中灌輸社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育；第三類學(xué)生則要對(duì)他們進(jìn)行明確的目標(biāo)要求，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的動(dòng)力。同時(shí)把一些活動(dòng)任務(wù)主動(dòng)交予他們負(fù)責(zé)，讓他們?cè)谕瓿扇蝿?wù)的過程中發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢(shì)，樹立責(zé)任感，形成積極向上的價(jià)值觀。（三）引進(jìn)議題設(shè)置方法美國傳播學(xué)者麥庫姆斯等人在研究總統(tǒng)競(jìng)選中的傳播問題時(shí)發(fā)現(xiàn)大眾傳播對(duì)某些議題的強(qiáng)調(diào)和其在大眾中受重視的程度成正比，后來人們普遍運(yùn)用議題設(shè)置論得到了較好效果，并從傳播領(lǐng)域發(fā)展到教育領(lǐng)域。在社會(huì)主義核心價(jià)值觀的教育過程中，我們也可以學(xué)習(xí)西方學(xué)者的做法，引進(jìn)議題設(shè)置方法，就是要求教育者去對(duì)社會(huì)主義核心價(jià)值觀的專題內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致分類，根據(jù)專題教育內(nèi)容的特點(diǎn)，凝練某些具有爭(zhēng)議價(jià)值的社會(huì)熱點(diǎn)事件，鼓勵(lì)老百姓在大眾媒體上進(jìn)行討論，并且邀請(qǐng)各領(lǐng)域權(quán)威來發(fā)表意見，引領(lǐng)社會(huì)發(fā)展中的價(jià)值觀熱點(diǎn)，使這些熱點(diǎn)問題討論成為有利于社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育和傳播的載體，以實(shí)際事件為突破點(diǎn)，制造出社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育的社會(huì)輿論，達(dá)到教育社會(huì)大眾的目的。例如大眾媒體可以借助中國同日本的釣魚島問題進(jìn)行議程設(shè)置，引導(dǎo)學(xué)生理性愛國，艱苦奮斗，努力做好自己的本職工作來表達(dá)自己的愛國熱情，形成愛國的凝聚力；以十八屆三中全會(huì)為議題，引導(dǎo)學(xué)生增強(qiáng)理論自信、道路自信和制度自信，增強(qiáng)政治信仰等。（四）善用隱性教育方法隱性教育是指在宏觀主導(dǎo)下通過隱目的、無計(jì)劃、間接、內(nèi)隱的社會(huì)活動(dòng)使受教育者不知不覺地受到影響的教育過程。它實(shí)現(xiàn)教育目的于日常生活中，滲透教育過程于休閑逸致間，以“潛移默化”、“潤物無聲”的方式對(duì)受教育者的思想、觀念、價(jià)值、道德、態(tài)度、情感等產(chǎn)生影響。隱性教育避免了學(xué)生的逆反心理，更容易不經(jīng)意的感染隱性教育中的社會(huì)主義核心價(jià)值觀的內(nèi)容，從而內(nèi)化為自己的價(jià)值體系。所以要把學(xué)生社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育滲透到校園豐富多彩的文體、學(xué)術(shù)活動(dòng)等中去，在學(xué)生活動(dòng)的過程中發(fā)生知情意信行的轉(zhuǎn)變；滲透到學(xué)生喜愛的影視作品中去，開發(fā)紅色影視在傳播社會(huì)主義核心價(jià)值觀的優(yōu)越性，潛移默化的通過媒體進(jìn)行核心價(jià)值觀的教育；滲透到校園文化中去，借助校園能體現(xiàn)社會(huì)主義核心價(jià)值觀的口號(hào)標(biāo)語、人物雕像、建筑名稱等，來使得社會(huì)主義核心價(jià)值觀“潤物無聲”。學(xué)生社會(huì)主義核心價(jià)值觀的教育不是一朝一夕的事情，需要長期的積淀，一點(diǎn)一滴地養(yǎng)成。需要通過不斷的深化社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育的內(nèi)容，創(chuàng)新社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育的方法，才能真正發(fā)揮教育的作用。農(nóng)村學(xué)校的發(fā)展，一直就處在困境當(dāng)中。以縣管理體制、“兩免一補(bǔ)”等政策的出臺(tái)解決了孩子有學(xué)可上、有書可讀的問題，但由于歷史的原因，在辦學(xué)條件、師資力量等方面，又嚴(yán)重落后于城市學(xué)校。在強(qiáng)調(diào)義務(wù)教育均衡發(fā)展的同時(shí)，農(nóng)村學(xué)校仍然受到了城市學(xué)校的嚴(yán)重?cái)D壓，發(fā)展緩慢。主要有兩方面：一方面，骨干教師往城里流。農(nóng)村教師長期工作在最基層、最艱苦的地方，享受的待遇卻比城市教師低得多；而且城區(qū)學(xué)校好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校，農(nóng)村教師除了工資之外，沒有任何獎(jiǎng)金、福利。因此，追求更高的工資、福利、待遇和較好的生活條件，是農(nóng)村教師流失的主要原因。優(yōu)秀學(xué)生往城里走。城市包圍農(nóng)村的現(xiàn)象，已經(jīng)嚴(yán)重到了影響農(nóng)村初中學(xué)校的生存。另一方面，由于歷史造成的原因，農(nóng)村學(xué)校的設(shè)施條件嚴(yán)重滯后于城市，雖然近幾年農(nóng)村學(xué)校都有了翻天覆地的變化，但相對(duì)城市學(xué)校差距依然巨大，教育經(jīng)費(fèi)的投入、人均公用經(jīng)費(fèi)無法和城市學(xué)校相比，這就使得農(nóng)村學(xué)校在自身的發(fā)展中舉步維艱?，F(xiàn)象是問題的表征，現(xiàn)象又蘊(yùn)藏著諸多教育的困惑。比如，把農(nóng)村的初中都集中到縣城辦就是讓孩子更好學(xué)習(xí)?教育均衡發(fā)展了?農(nóng)民的負(fù)擔(dān)呢?初中的輟學(xué)率究竟是減少了還是會(huì)出現(xiàn)返潮?更不可否認(rèn)的是農(nóng)村文化的集散地沒了，農(nóng)村的文化沙漠化不遠(yuǎn)了。現(xiàn)象給我們提出了思考的問題，我們嘗試著走“崗中人”的辦學(xué)之路。升華辦學(xué)理念我校的辦學(xué)理念是“創(chuàng)造適合每一名崗中人的教育”。我們農(nóng)村中學(xué)要為每一個(gè)學(xué)生奠定終身發(fā)展的基礎(chǔ)。為他們走向社會(huì)，走向上一級(jí)學(xué)校的學(xué)習(xí)而教會(huì)學(xué)習(xí)、教會(huì)做人。我校在幾十年的辦學(xué)實(shí)踐中，熔鑄形成了――團(tuán)結(jié)向上、榮辱與共的“團(tuán)隊(duì)精神”；愛生愛校、忘我工作的“奉獻(xiàn)精神”；爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)、不甘人后的“拼搏精神”；開拓進(jìn)取、敢為人先的“創(chuàng)新精神”為代表的“崗中精神”。我們通過樹“崗中精神”，凝聚激勵(lì)了全校師生，形成了健康、向上的校園文化，并把鑄就“崗中精神”作為學(xué)校的校訓(xùn)。黑河市教育督導(dǎo)室已將我校特有的學(xué)校精神――“崗中精神”向全市中小學(xué)校推廣?！把劢鐭o窮天地寬。”教育是理想的事業(yè)，需要我們的每一位校長，用自己心中的激情去點(diǎn)燃每一位教師心中的希望之火。需要每一位校長用自己的遠(yuǎn)大理想去鼓舞，去激勵(lì)每一位教師。有著超前意識(shí)的校長，深謀遠(yuǎn)慮，既能看到樹木，更能看見森林。所謂超前，就是超越眼前，超越當(dāng)前。用一句通俗的話來說，就是要確定自己五年或十年的奮斗目標(biāo)。但當(dāng)前的情況，基本上是滿足于眼前的工作，更多的執(zhí)行上級(jí)的任務(wù)，上面怎么說，下面就怎么做。當(dāng)然，上面的政策，上面的規(guī)定，必須執(zhí)行。但我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到：上面的政策，上面的規(guī)定，與我們自己的特色辦學(xué)，并不是矛盾的。只要自己的想法與做法是正確的，不與上面的政策、規(guī)定相矛盾，我們就可以在執(zhí)行上級(jí)政策、規(guī)定的前提下，做我們自己的事，辦我們自己的學(xué)。需要指出的是，我們的超前意識(shí)、超前的做法，必須是在貫徹國家教育方針的前提下，必須是為學(xué)生身心的健康發(fā)展，與時(shí)代的發(fā)展合拍的，必須符合時(shí)代發(fā)展的必然要求，否則，就有可能走錯(cuò)了路，辦不好學(xué)。這就要求校長必須有比較高的政策水平，有比較高的思想和教育理論水平，需要我們多讀書，多思考，多反思，多咨詢。走出一條特色辦學(xué)之路1看到學(xué)校的優(yōu)勢(shì)要清醒地認(rèn)識(shí)到差異即優(yōu)勢(shì)。所謂觀念一變天地寬，說的就是這個(gè)道理。我們都來自農(nóng)村，大多數(shù)人都認(rèn)為，農(nóng)村學(xué)校在辦學(xué)條件上，可以說，無法與城里的學(xué)校相比。但從另一個(gè)角度來看，情況恐怕就不完全是這樣。比如新課改，很多人總是站在城市學(xué)校的視野上來看農(nóng)村的新課改。一比較，他們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村肯定比不上城市。但是，如果我們換過一種眼光來看，農(nóng)村學(xué)校也有它的優(yōu)勢(shì)，那豐富的自然資源，那山，那水，那空氣，城市比得上嗎?這些資源，城市學(xué)校無論如何都比不上，只是我們沒有去開發(fā)，去利用而已。在校本開發(fā)和研究性學(xué)習(xí)及社會(huì)實(shí)踐中，這往往就是得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，是讓城里人羨慕的資源!洋思中學(xué)、東廬中學(xué)、杜郎口中學(xué)都是立足農(nóng)村，走出了一條適合自己發(fā)展的特色辦學(xué)之路，聞名全國，成為農(nóng)村教育的楷模。只要我們解放思想，就一定可以發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，走出一條適合自己學(xué)校校情的特色之路。對(duì)于大多數(shù)農(nóng)村學(xué)校而言，特色辦學(xué)是一項(xiàng)前無古人的事業(yè)，雖然有一些可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，但是，更多的還是一項(xiàng)新的事業(yè)，需要我們?nèi)ヌ剿?，去開拓，去奮斗。特色辦學(xué)成功的主要標(biāo)志是兩個(gè)群體的成長。一個(gè)是教師群體，另一個(gè)是學(xué)生群體。目前，我們?cè)谶@一問題的認(rèn)識(shí)上，存在著片面性。尤其是在過去，我們一般都僅僅把目光停留在學(xué)生的發(fā)展上，認(rèn)為只要有了學(xué)生的發(fā)展，就達(dá)到了學(xué)校教育的目的。現(xiàn)在，特別是新課程實(shí)施以后，我們終于明白：僅有學(xué)生的發(fā)展，沒有教師的進(jìn)步，那是不全面的，是片面的發(fā)展。2特色辦學(xué)構(gòu)想與實(shí)踐西崗子中學(xué)在品牌立校特色興校的規(guī)劃建設(shè)中，以“創(chuàng)造適合每一名崗中人的教育”這一辦學(xué)理念為指導(dǎo)，全面推進(jìn)素質(zhì)教育，確立“嚴(yán)格學(xué)校管理，面向全體學(xué)生，提高文明程度，促進(jìn)全面發(fā)展”的辦學(xué)方向；提出“充實(shí)內(nèi)涵，提高質(zhì)量，辦出特色，快速發(fā)展”的辦學(xué)思路；鑄造“崗中精神”，倡導(dǎo)追求理想、追求文明、追求成功的精神導(dǎo)向；致力于學(xué)生一生幸福和終生發(fā)展，培養(yǎng)優(yōu)秀加特長的創(chuàng)造型未來人。讓學(xué)生接受更好的教育，讓更多的學(xué)生既成人又成才；實(shí)現(xiàn)“愛輝強(qiáng)校、黑河名校、龍江知名”的奮斗目標(biāo)?；诖?，立足課堂教學(xué)改革，著力創(chuàng)建“學(xué)案導(dǎo)學(xué)”課堂教學(xué)品牌，著力打造“德智雙全、藝體雙飛、職普雙向”的教育教學(xué)特色。(1)“學(xué)案導(dǎo)學(xué)”教學(xué)法“學(xué)案導(dǎo)學(xué)”教學(xué)以助學(xué)式教學(xué)為指向，實(shí)施“學(xué)案導(dǎo)學(xué)――問題教學(xué)――體驗(yàn)展示――當(dāng)堂達(dá)標(biāo)”的教學(xué)流程，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)基本核心知識(shí)，訓(xùn)練基本知識(shí)技能，培育基本思維方法，積累基本學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)?！皩W(xué)案導(dǎo)學(xué)”，指的是變教案為學(xué)案，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)教材文本進(jìn)行解讀，在文本認(rèn)知程度上導(dǎo)出教學(xué)問題?！皢栴}教學(xué)”，即抓住必教的基本核心知識(shí)和學(xué)生認(rèn)知的經(jīng)驗(yàn)確立教學(xué)目標(biāo)，變學(xué)案為教案，組織課堂教學(xué)?！绑w驗(yàn)展示”，就是在課堂教學(xué)上創(chuàng)設(shè)學(xué)生學(xué)習(xí)體驗(yàn)的情境，在師生、生生互動(dòng)中理解和掌握知識(shí)及技能?！爱?dāng)堂達(dá)標(biāo)”，即通過練習(xí)檢測(cè)，歸納講解，確認(rèn)學(xué)習(xí)達(dá)到度，追求課堂教學(xué)的第一效度，力爭(zhēng)堂堂清、日日清。這種教學(xué)模式一改過去老師單純的講、學(xué)生被動(dòng)的聽的“滿堂灌”的教學(xué)模式，充分體現(xiàn)了教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，使主導(dǎo)作用和主體作用和諧統(tǒng)一，發(fā)揮最大效益。在這種模式中，學(xué)生根據(jù)教師設(shè)計(jì)的學(xué)案，認(rèn)真閱讀教材，了解教材內(nèi)容，然后，根據(jù)學(xué)案要求完成相關(guān)內(nèi)容，學(xué)生可提出自己的觀點(diǎn)或見解，師生共同研究學(xué)習(xí)。這種教學(xué)模式一方面滿足了學(xué)生思維發(fā)展的需要，另一方面又能滿足學(xué)生自我意識(shí)發(fā)展需要，對(duì)學(xué)生的自我發(fā)展和自我價(jià)值的體現(xiàn)有十分積極的作用。而教師則不僅僅是知識(shí)的傳授者，更重要的任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、自學(xué)習(xí)慣，教會(huì)他們?cè)鯓訉W(xué)習(xí)、怎樣思考，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。這一教學(xué)模式我校正在積極的探索實(shí)踐中。(2)“德智雙全、藝體雙飛、職普雙向”的教育教學(xué)特色依據(jù)我校特點(diǎn)和農(nóng)村實(shí)際，在“創(chuàng)造適合每一名崗中人的教育”的辦學(xué)理念指導(dǎo)下，提出了讓我們的學(xué)生升學(xué)榜上有名，致富腳下有路的辦學(xué)目標(biāo)。關(guān)注每一名學(xué)生的發(fā)展，關(guān)注每一名學(xué)生的終生發(fā)展，我們確定了打造“德智雙全、藝體雙飛、職普雙向”這一教育教學(xué)特色?！暗轮请p全”――“德”，德育工作。德育工作要做到制度化、系列化、藝術(shù)化、目標(biāo)化管理。使我校的學(xué)生不僅要成才，更要成人，全面發(fā)展?！暗隆睘榱⑿Ｖ?，各項(xiàng)工作之基礎(chǔ)?，F(xiàn)在，我校的各種系列化的活動(dòng)，如家訪、零距離跑、中考百日誓師等已成為我校的德育特色?！爸恰?，教學(xué)質(zhì)量。立足課堂，推進(jìn)“學(xué)案導(dǎo)學(xué)”教學(xué)法，全面提高教學(xué)質(zhì)量，使我校的學(xué)生既成人又成才?！八圀w雙飛”――“藝”“體”，音樂、美術(shù)，體育特長教育。加強(qiáng)藝體常規(guī)管理，開展形式多樣的文體活動(dòng)，豐富師生校園生活，使學(xué)生有較高的文體活動(dòng)水平。多元評(píng)價(jià)，培養(yǎng)特長?，F(xiàn)我校的音美特色教學(xué)、藝體系列活動(dòng)、特長培養(yǎng)，我校市、區(qū)運(yùn)動(dòng)會(huì)的綜合表現(xiàn)、豐富多彩的校園文體活動(dòng)、“零距離”跑步、藝體特長生的培養(yǎng)等已展現(xiàn)出我校的這一教學(xué)特色。“職普雙向”――“職”，職業(yè)教育?！捌铡保占傲x務(wù)教育、升學(xué)教育。立足農(nóng)村學(xué)校實(shí)際，將升學(xué)教育、義務(wù)教育和職業(yè)教育相結(jié)合。尤其在職業(yè)教育培養(yǎng)上采取職業(yè)課程開發(fā)、與職業(yè)學(xué)校聯(lián)合辦學(xué)、初三分流、升學(xué)推薦、和省內(nèi)知名職業(yè)學(xué)校建立關(guān)系等一系列方式，使我校的每一名學(xué)生在學(xué)校教育中都能學(xué)有所獲，學(xué)以致用。我校每年有30名左右的學(xué)生升入高職院校或到專業(yè)職業(yè)學(xué)校學(xué)習(xí)，使得農(nóng)村教育更貼近于學(xué)生和家長的需求，致力于學(xué)生一生幸福和終生發(fā)展，培養(yǎng)“優(yōu)秀+特長+實(shí)用”型的創(chuàng)造型未來人。實(shí)現(xiàn)我校學(xué)生不僅要成才，全面發(fā)展，更要成人和升學(xué)榜上有名、致富腳下有路的辦學(xué)目標(biāo)。具體目標(biāo)為：1／3的學(xué)生升入省重點(diǎn)高中，1／3的學(xué)生升入普通高中，1／3的學(xué)生通過藝體特長和職業(yè)教育升學(xué)。學(xué)校品牌特色的打造是一項(xiàng)長期艱苦的工作，我們將立足于“學(xué)案導(dǎo)學(xué)”教學(xué)法這一品牌的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“德智雙全、藝體雙飛、職普雙向”教育教學(xué)特色的形成，努力打造一支名師隊(duì)伍，讓全體學(xué)生接受更好的教育，讓更多的學(xué)生都能成人成才。消化內(nèi)科病例分析16、自己選擇的路、跪著也要把它走完。消化內(nèi)1消化內(nèi)科病例分析課件2消化內(nèi)科病例分析課件3消化內(nèi)科病例分析課件4消化內(nèi)科病例分析課件5病史個(gè)人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史。婚育史：無殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。病史個(gè)人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒6病史有沒有需要補(bǔ)充的病史？如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長期接觸史。還有其他要補(bǔ)充的？如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。病史有沒有需要補(bǔ)充的病史？7?？企w格檢查神清，精神軟，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音12次/分。?？企w格檢查神清，精神軟，P85次/分,BP93/39mmH8病史特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。病史特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。9關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克10鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作11最有可能的診斷乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克最有可能的診斷乙肝后肝硬化（失代償期）12有關(guān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。

有關(guān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見13肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。肝硬化的病因肝炎后肝硬化14肝硬化的病因膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化肝硬化的病因膽汁性肝硬化15

肝硬化的癥狀

早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。3.出血傾向及貧血。4.內(nèi)分泌失調(diào)。

肝硬化的癥狀

早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，16補(bǔ)充輔助檢查血常規(guī)：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L補(bǔ)充輔助檢查血常規(guī)：17進(jìn)一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。3.必要時(shí)血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。進(jìn)一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，18病情進(jìn)展

患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請(qǐng)問下一步治療措施？病情進(jìn)展患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約200019下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達(dá)到止血目的。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油(豆油或香油),30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時(shí)抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向20下一步治療方法囊于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時(shí)間不宜超過3天。此法操作簡易,可達(dá)到暫時(shí)止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會(huì)有明顯胸悶等情況。下一步治療方法囊于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時(shí)間不宜超過3天。此21下一步治療方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時(shí),內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選。或者在三腔二囊管有效壓迫和藥物降低門脈壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。下一步治療方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時(shí),內(nèi)鏡22下一步治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。下一步治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，23病情變化

經(jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時(shí)后拔出，并胃鏡檢查提示“食道胃底重度靜脈曲張”。病情變化經(jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小24病情進(jìn)展但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，怎麼辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無肝性腦病可能？病情進(jìn)展但患者又有其他情況變化：25腹水的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。

腹水的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血26腹水的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加?？估蚣に胤置谠龆嘀滤闹匚赵黾?。有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。腹水的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。27腹水的治療對(duì)于初次腹水，而且腹水時(shí)間不長，沒有用過利尿藥或初用利尿藥的患者，在住院期間應(yīng)臥床休息，禁鹽，限入量小于1000ml，連續(xù)5日。如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最好。如無明顯療效，可改用利尿藥。利尿藥：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，每天最大量400—600mg，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒配合用，比例為安體舒：速尿=100mg：40mg。腹水的治療對(duì)于初次腹水，而且腹水時(shí)間不長，沒有用過利尿藥或初28腹水的治療排放腹水法

：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。白蛋白的應(yīng)用：對(duì)有低白蛋白血癥的腹水患者，補(bǔ)充白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。腹水的治療排放腹水法：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定29腹水的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對(duì)于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。腹水的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需30肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦?。≒ort－systemicencePhabPathy），由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。肝性腦病：要求簡單掌握誘因：是門體分流性腦?。≒ort－sy31肝性腦病的分期肝性腦病的分期32肝性腦病的分期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關(guān)節(jié)固定手掌向背側(cè)伸展，手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。

肝性腦病的分期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)答尚準(zhǔn)33肝性腦病的分期二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚