老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）正源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公衛(wèi)主任醫(yī)師

主要內(nèi)容一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)

65歲上常住居民人口老齡化的現(xiàn)狀目的和意義

開(kāi)展老年保健要以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，運(yùn)用老年醫(yī)學(xué)知識(shí)，開(kāi)展老年病防治工作，指導(dǎo)老年人的日常生活和健身鍛煉，延長(zhǎng)老年人的預(yù)期壽命，提高老年人的生活質(zhì)量。

老年問(wèn)題突顯，因此加強(qiáng)老年人健康管理服務(wù)工作意義重大。老年保健重點(diǎn)人群高齡老年人獨(dú)居老年人喪偶老年人近期出院的老年人老年精神障礙者重點(diǎn)對(duì)象是慢性心腦血管病、高血壓、糖尿病、腫瘤、慢性肺部疾病、老年性骨質(zhì)疏松癥、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)退行性變、前列腺增生癥和老年心理障礙等老年病患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。服務(wù)內(nèi)容（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。服務(wù)內(nèi)容（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。服務(wù)內(nèi)容（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。服務(wù)內(nèi)容3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。三、服務(wù)流程

四、服務(wù)要求（一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。。四、服務(wù)要求（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)四、服務(wù)要求（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。四、服務(wù)要求（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)

建立居民健康檔案

五、考核指標(biāo)（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％。老年人健康管理適宜技術(shù)（一）老年人健康體檢（二）腫瘤篩查（三）健康教育（四）雙向轉(zhuǎn)診（一）老年人健康體檢

健康體檢的準(zhǔn)備工作掌握本社區(qū)65歲及以上老年人口信息，開(kāi)展有針對(duì)性的宣傳動(dòng)員，掌握愿意入本健康管理的人數(shù)。表格、文件夾或文件袋準(zhǔn)備器材、物資（一）老年人健康體檢健康體檢居民須知預(yù)約體檢時(shí)帶好居民身份證；體檢前三天盡量素食體檢當(dāng)天在家留晨尿和大便標(biāo)本，裝在干凈的容器（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供）內(nèi)帶到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；如安排抽血?jiǎng)t需空腹，取血完畢后，方可進(jìn)食。采血可集中安排在單獨(dú)的時(shí)間開(kāi)展（一）老年人健康體檢

服務(wù)對(duì)象的分類及處理確診慢性疾病、可疑疾病、可疑慢性疾病、可疑慢性傳染性疾病、可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險(xiǎn)因素、無(wú)異常發(fā)現(xiàn)（一）老年人健康體檢

告訴居民參加健康管理的好處建議居民每年年檢一次，預(yù)約下次年檢時(shí)間如有異常隨時(shí)就診根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行健康教育，提出改進(jìn)意見(jiàn)和改進(jìn)目標(biāo)鼓勵(lì)居民保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)心理健康（切勿諱疾忌醫(yī)）

（一）老年人健康體檢老年人健康體檢表一般狀況：生活方式：臟器功能：查體：輔助檢查：現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：老年人健康體檢腋測(cè)法正常值36～37℃，口測(cè)法正常值36.3～37.2℃腋測(cè)法正常值36～37℃，口測(cè)法正常值36.3～37.2℃

需急診轉(zhuǎn)診的情況心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無(wú)法處理的急癥（二）腫瘤篩查將早期發(fā)現(xiàn)的病人和高危險(xiǎn)人群與健康人群區(qū)分開(kāi)來(lái)，是預(yù)防癌癥等發(fā)生、發(fā)展的有效手段。也就是通過(guò)快速的檢驗(yàn)或其他措施，將可能患某種疾病但看似健康的人群和健康人群區(qū)別開(kāi)，提高人們的生命質(zhì)量。

腫瘤篩查

腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。癌癥早期發(fā)現(xiàn)是提高治愈率的關(guān)鍵

體檢中各項(xiàng)血液檢查指標(biāo)，B超、X光、肛門直腸指檢，婦科體檢中的巴氏涂片、乳腺鉬鈀攝片等都是常用的篩查腫瘤的方法。如何正確選擇腫瘤篩查模式呢?1、長(zhǎng)期吸煙或接觸有毒有害氣體史，定期胸x線檢查和腫瘤標(biāo)志物(CEA、SCC，NSE、TPA)聯(lián)合檢查。2、中年婦女定期作紅外線乳腺掃描檢查和腫瘤標(biāo)志物(CEA、CAl5