葡萄膜疾病昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

查旭“無(wú)賴院長(zhǎng)，還我狗眼”學(xué)習(xí)要求掌握急性前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)掌握急性前葡萄膜炎的治療原則掌握急性前葡萄膜炎與急性閉角性青光眼、急性結(jié)膜炎的鑒別診斷熟悉VKH、Betchet病、交感性眼炎的概念葡萄膜的臨床及解剖、生理特點(diǎn)

葡萄膜：深紫色色素膜：豐富的色素血管膜：豐富的血管

生理功能：既為統(tǒng)一整體，又有各自獨(dú)立分工虹膜——調(diào)節(jié)瞳孔大小，控制進(jìn)入眼內(nèi)光線量睫狀體——分泌房水，調(diào)節(jié)作用脈絡(luò)膜——暗箱，營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜外層瞳孔都是“圓”的么？為什么？為什么？

血液供應(yīng)的特點(diǎn)與臨床的關(guān)系：⑴血管極為豐富，是眼部免疫性疾病的易發(fā)部位⑵血管擴(kuò)張通透性增加滲出性改變虹膜、睫狀體：來(lái)自睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈，相伴發(fā)病脈絡(luò)膜：來(lái)自睫狀后短動(dòng)脈，單獨(dú)發(fā)病，

且波及視網(wǎng)膜“血庫(kù)”，毛細(xì)血管極為豐富，血管彎曲，血流緩慢有利因素——保證了眼組織營(yíng)養(yǎng)的需要不利因素——任何隨血流播散的致病因子

（微生物、腫瘤轉(zhuǎn)移因子、其他有害物質(zhì)），易于在葡萄膜中停留而致病所以，葡萄膜疾病與全身疾病關(guān)系密切葡萄膜炎(Uveitis)星空大片概念：

狹義：葡萄膜炎葡萄膜炎

廣義視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜血管炎玻璃體炎葡萄膜炎是常見(jiàn)致盲眼病之一

病因復(fù)雜

致病機(jī)理尚未完全明確

易復(fù)發(fā)

多發(fā)生于青壯年

嚴(yán)重并發(fā)癥Tocuresometimes,Torelieveoften,Tocomfortalways.有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。-----特魯多病因：

1.感染因素：各種致病微生物直接侵犯誘發(fā)免疫反應(yīng)和炎癥

2.自身免疫因素：抗原：晶體蛋白、葡萄膜色素、視網(wǎng)膜S抗原、黑色素相關(guān)抗原

3.創(chuàng)傷及理化損傷：任何原因花生四烯

酸代謝產(chǎn)物（PG和血栓烷A2，白三

烯等葡萄膜炎

5.免疫遺傳機(jī)制：特定的HLA-B27抗原發(fā)病機(jī)制

免疫免疫功能紊亂

自身免疫反應(yīng)

免疫遺傳

強(qiáng)直性脊椎炎HLA-B27

Behcet病HLA-B5、B51

VKH綜合征HLA-DR4、DRw53

炎癥介質(zhì)前列腺素、白三烯

氧化損傷自由基20分類

根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)非感染性：特發(fā)性 自身免疫性創(chuàng)傷性風(fēng)濕性疾病伴發(fā)偽裝綜合征

21分類根據(jù)臨床和病理特點(diǎn)

肉芽腫性

羊脂狀KP（巨噬細(xì)胞為主）

Koeppe/Busacca結(jié)節(jié)玻璃體雪球狀混濁（巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）視網(wǎng)膜血管“蠟燭斑”脈絡(luò)膜肉芽腫非肉芽腫性22分類根據(jù)解剖位置（急性：小于3月慢性：大于3月）虹膜炎前葡萄膜炎虹膜睫狀體炎前部睫狀體炎

后睫狀體炎全葡萄膜炎中間葡萄膜炎玻璃體炎基底部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎后葡萄膜炎局灶性/多灶性/彌散性脈絡(luò)膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎視網(wǎng)膜血管炎

分類方法的聯(lián)合使用急性特發(fā)性非肉芽腫性前葡萄膜炎炎癥性腸道疾病伴發(fā)的肉芽腫性前葡萄膜炎結(jié)核性肉芽腫性葡萄膜炎前葡萄膜炎

概念炎癥累及虹膜、睫狀體冠以前的睫狀體組織

包括：虹膜炎

虹膜睫狀體炎

前部睫狀體炎

按病程分類：急性HLA-B27陽(yáng)性

慢性Fuchs綜合征臨床表現(xiàn)

癥狀：眼痛

畏光

流淚

視物模糊

視力減退

臨床表現(xiàn)

體征：

睫狀充血

混合充血

角膜后沉著物（KP）：

大小、形狀、顏色、分布

房水閃輝

房水細(xì)胞

前房積膿

前房積血

虹膜的改變

瞳孔的改變

晶狀體的改變28臨床表現(xiàn)體征

睫狀充血或混合性充血

位于角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血29臨床表現(xiàn)體征

角膜后沉著物KP

內(nèi)皮損傷炎癥細(xì)胞或色素沉積于角膜后表面

塵狀、中等大小、羊脂狀

分布類型下方的三角形角膜瞳孔區(qū)角膜后彌漫性分布30臨床表現(xiàn)體征

前房閃輝

前房?jī)?nèi)白色的光束

血－房水屏障破壞，蛋白進(jìn)入房水造成

31臨床表現(xiàn)體征

前房細(xì)胞

病理情況下房水中可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、色素細(xì)胞。葡萄膜炎時(shí)主要為炎癥細(xì)胞，裂隙燈下可見(jiàn)大小一致的灰白色塵狀顆粒近虹膜面向上運(yùn)動(dòng)近角膜面向下運(yùn)動(dòng)當(dāng)房水中大量炎癥細(xì)胞沉積于下方房角內(nèi)，可見(jiàn)到液平面，稱為前房積膿33臨床表現(xiàn)體征

虹膜改變

后粘連、前粘連

、虹膜脫色素、萎縮、異色

Ｋｏｅｐｐｅ結(jié)節(jié)瞳孔緣的灰白色半透明結(jié)節(jié)

Busacca結(jié)節(jié)虹膜實(shí)質(zhì)層內(nèi)的白色或灰白色半透明結(jié)節(jié)

虹膜肉芽腫虹膜實(shí)質(zhì)中的粉紅色不透明結(jié)節(jié)

并發(fā)癥：

并發(fā)性白內(nèi)障

繼發(fā)性青光眼

低眼壓

眼球萎縮診斷

臨床診斷：病史

癥狀

體征充血

瞳孔縮小

KP

房水炎癥細(xì)胞

虹膜粘連

病因診斷：病史

有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷

急性結(jié)膜炎

急性閉角性青光眼--

前房淺、瞳孔散大、

眼壓↑

眼內(nèi)腫瘤--病史、體征、

超聲波、CT治療

原則：迅速抑制炎癥反應(yīng)

防止虹膜后粘連及

其他并發(fā)癥的發(fā)生

①

防止虹膜后粘連局部散瞳極為重要

②糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

局部：點(diǎn)眼、嚴(yán)重才作結(jié)膜下注射

全身：嚴(yán)重、伴有黃斑及視神經(jīng)受累

注意禁忌癥及毒副作用

③非甾體類消炎藥

④病因治療

⑤中醫(yī)中藥

并發(fā)癥治療：并發(fā)性白內(nèi)障

繼發(fā)性青光眼

中間葡萄膜炎概念是一組累及睫狀體扁平部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病流行病學(xué)任何年齡，大多<40歲男女比例相同常累及雙眼

后葡萄膜炎

概念炎癥累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、

視網(wǎng)膜血管、玻璃體

包括：脈絡(luò)膜炎

脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎

視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎

視網(wǎng)膜血管炎全葡萄膜炎

概念炎癥累及整個(gè)葡萄膜

常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體炎癥

臨床表現(xiàn)

前葡萄膜炎癥狀和體征

后葡萄膜炎癥狀和體征

幾種常見(jiàn)的特殊葡萄膜炎

關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎

Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎

Vogt-小柳原田綜合征

Behcet病

交感性眼炎

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征80Vogt—小柳原田綜合征（VKH）是一種以雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎為特征的疾病常伴有腦膜刺激征、聽(tīng)力障礙、白癜風(fēng)、毛發(fā)變白或脫落Vogt—小柳原田綜合征（VKH）流行病學(xué)

色素較多人群:日本人、中國(guó)人最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制自身免疫反應(yīng) 病理肉芽腫性全葡萄膜炎（DaLen—Fuchs結(jié)節(jié)）非肉芽腫性葡萄膜炎常累及毛細(xì)血管和前葡萄膜

RPE移行和萎縮，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕和粘連81臨床表現(xiàn)前葡萄膜炎受累期發(fā)病后約2周-2月

塵狀KP、前房閃輝、前房細(xì)胞前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期

發(fā)病后約2月

復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎

眼底晚霞樣改變Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)眼部并發(fā)癥83Behcet病概念

是一種以復(fù)發(fā)性葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞯亩嘞到y(tǒng)受累的疾病。流行病學(xué)

“絲綢之路病”，環(huán)境因素任何年齡，20-45歲多見(jiàn)大多雙眼受累病因：不完全清楚

病毒及細(xì)菌感染自身免疫84臨床表現(xiàn)眼部損害

反復(fù)發(fā)作的全葡萄膜炎，呈非肉芽腫性前段前房積膿、積血。后段視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎視網(wǎng)膜血管炎

視網(wǎng)膜血管閉塞85臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)

口腔潰瘍多發(fā)性反復(fù)發(fā)作疼痛明顯

皮膚損害呈多形性改變結(jié)節(jié)性紅斑潰瘍性皮炎

生殖器潰瘍?yōu)樘弁葱裕虾罂蛇z留瘢痕

其他關(guān)節(jié)炎中樞神經(jīng)損害消化道潰瘍交感性眼炎定義是指發(fā)生于一眼穿通傷