某院腫瘤化療科癌痛規(guī)范化治療示范病房的使用情況分析

癌癥疼痛是腫瘤最常見的癥狀之一。為了提高腫瘤患者的規(guī)范化治療水平，改善他們的醫(yī)療服務(wù)，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，衛(wèi)生部醫(yī)政司于2011年至2013年在全國(guó)范圍內(nèi)開展了“癌癥標(biāo)準(zhǔn)化治療示范醫(yī)院”（以下簡(jiǎn)稱“示范醫(yī)院”）的創(chuàng)建活動(dòng)。為了解我院腫瘤化療科創(chuàng)建“示范病房”前(2011~2012年)、后(2013年)癌痛治療藥物使用情況,筆者進(jìn)行了調(diào)查與分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)提取醫(yī)院藥品信息系統(tǒng)中2011~2013年度腫瘤化療科鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用數(shù)據(jù),包括藥品名稱、規(guī)格、用量及消耗金額等。2各藥劑ddds及比例2.12011~2013年鎮(zhèn)痛藥物消耗金額及總DDDs見表1。2.2各劑型鎮(zhèn)痛藥物DDDs及比例見表2。2.32011~2013年鎮(zhèn)痛藥物銷售總量、DDDs及排序見表3。3后記和討論3.1年增長(zhǎng)的相關(guān)性文獻(xiàn)回顧由表1可見,3年間,鎮(zhèn)痛藥物銷售金額及年總使用頻度逐年增長(zhǎng),與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[1~2]。可能與臨床藥師進(jìn)行用藥教育解除了癌痛患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥成癮的擔(dān)憂,應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的患者人數(shù)和用藥量增加,以及與該科住院患者增多等有關(guān)。3.2貼劑、針劑ddds的比較由表2可知,口服鎮(zhèn)痛藥DDDs占60.9%~71.6%,貼劑DDDs占16.6%~26.4%,針劑DDDs為20%以下。符合WHO倡導(dǎo)的癌癥患者鎮(zhèn)痛首選口服制劑的原則。3.3ddds下降趨勢(shì)表3顯示,創(chuàng)建“示范病房”前后,氨酚羥考酮片DDDs連續(xù)3年穩(wěn)居首位,但呈逐年下降趨勢(shì);可待因DDDs變化不大;嗎啡注射液及嗎啡緩釋片DDDs趨于降低;羥考酮緩釋片(40mg/片)DDDs增長(zhǎng)較快。3.3.1抗炎藥的使用方法對(duì)“不符合”組該藥是含5mg鹽酸羥考酮片及325mg對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑。因其按普通處方藥管理,醫(yī)師開具方便;該藥不良反應(yīng)發(fā)生率低且輕、短期應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)對(duì)重要臟器有明顯影響。藥師抽查了創(chuàng)建“示范病房”前使用氨酚羥考酮片的病歷,發(fā)現(xiàn)多份醫(yī)囑對(duì)輕度疼痛的患者開具該藥,未按照癌痛三階梯止痛治療原則中的“輕度疼痛患者宜選用非甾體抗炎藥”;更有醫(yī)囑一次性開具氨酚羥考酮片療程長(zhǎng)達(dá)25d的量。藥典中提及對(duì)乙酰氨基酚用于鎮(zhèn)痛時(shí),療程不宜超過10d,長(zhǎng)期使用存在潛在肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。藥師將相關(guān)文獻(xiàn)和資料提供給醫(yī)師,并與之進(jìn)行有效溝通后,對(duì)于輕度疼痛,醫(yī)師不再使用該藥,用藥也很謹(jǐn)慎,其使用量呈逐年下降趨勢(shì)。3.3.2單次給藥后,其鎮(zhèn)痛作用僅為2可待因?qū)儆诘诙A梯鎮(zhèn)痛藥,是嗎啡的前體藥物,僅有15%可待因脫甲基后轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱劝l(fā)揮止痛作用,且其鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12~1/7。在2013年NCCN成人癌痛指南中指出:弱化二階梯用藥。但該科可待因片DDDs一直排名靠前,藥師抽查病歷后得知該科肺癌伴干咳患者較多,患者服用可待因后干咳明顯減輕,睡眠改善,醫(yī)師習(xí)慣對(duì)此類患者開具可待因是用于鎮(zhèn)咳而非鎮(zhèn)痛目的。3.3.3藥物滴定治療NCCN推薦口服羥考酮緩釋片是癌痛治療的首選用藥之一。該藥起效迅速,彌補(bǔ)了嗎啡制劑起效慢的不足;還有助于患者改善睡眠、提高食欲,抗抑郁和焦慮,提高患者生活質(zhì)量;加之該藥的宣傳效應(yīng)以及醫(yī)生用藥習(xí)慣,隨著住院患者的增多,其DDDs激增。藥師調(diào)查發(fā)現(xiàn),羥考酮緩釋片主要用于劑量滴定及維持給藥。對(duì)慢性中度疼痛患者,醫(yī)師常用低劑量羥考酮緩釋片(10mg/片)進(jìn)行滴定,其即釋部分劑量相當(dāng)于嗎啡即釋片5.7~6.7mg,符合國(guó)際規(guī)定的初始滴定劑量,既安全有效,又簡(jiǎn)便易行,方便了臨床醫(yī)師。40mg/片羥考酮緩釋片更多用在鎮(zhèn)痛的維持治療中。研究證實(shí)嗎啡與羥考酮緩釋片在鎮(zhèn)痛效果上并無差異,均可作為強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的首選藥物。創(chuàng)建“示范病房”之后,由于醫(yī)師更多地選用羥考酮緩釋片,嗎啡緩釋片的用量相應(yīng)減少,其DDDs排在羥考酮緩釋片之后。3.3.4《規(guī)范》第1日3次以上使用“兩日3次以上使用產(chǎn)事件”的病例分布嗎啡注射液的DDDs在2012年度激增的可能原因:使用自控止痛泵的癌痛患者較前增多;另有些爆發(fā)痛處理不夠規(guī)范,1日3次以上使用嗎啡注射液的病例較常見。創(chuàng)建“示范病房”以來,強(qiáng)調(diào)爆發(fā)痛要先明確其成因,對(duì)于末期疼痛可以增加劑量,使用嗎啡注射液處理爆發(fā)痛的次數(shù)大大減少,其DDDs降低,而2012年新增品種即釋嗎啡片用于爆發(fā)痛的次數(shù)開始增加,同時(shí)它還用于初次使用阿片類藥物患者的劑量滴定,DDDs上升較快。3.3.5藥物選擇的偏好藥師調(diào)查得知該藥銷售總量明顯增長(zhǎng)的原因與癌痛患者的增多及患者選擇偏好有關(guān)。很多癌癥患者經(jīng)過化療放療,均有嘔吐及便秘癥狀,不適宜選擇口服止痛藥物,即傾向使用芬太尼透皮貼劑。但因其價(jià)格相對(duì)較高、起效慢等因素,故其DDDs仍較靠后。3.3.6物去甲哌替啶用藥的基本情況WHO早已不推薦使用哌替啶注射液列為癌癥疼痛治療藥物。哌替啶注射液的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10,其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性。該科基本杜絕了在癌癥疼痛治療中使用哌替啶注射液。通過分析該院腫瘤化療科3年癌痛藥物使用情況,顯示該科在“示范病房”創(chuàng)建后,癌痛藥物的使用更加規(guī)范、合理,基本符合《癌痛三階梯止痛治療原則》和《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。但對(duì)乙酰氨基酚的封頂效應(yīng)限制必須重視,臨床藥師應(yīng)給予監(jiān)測(cè)及更多的指導(dǎo)。1.2痛藥使用劑量采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)、DDD