急性肺栓塞心電圖改變王炳乾

引言

急性肺栓塞（APE）近年受到人們的高度重視，但漏診率高。近年雖有各種檢查手段不斷推出，ECG由于價(jià)廉、普及、圖形變化與其病理生理學(xué)變化密切相關(guān)，在各肺栓塞的診療指南中仍然是急性肺栓塞初步篩選的常規(guī)首選方法。提高對肺栓塞心電圖的認(rèn)識，將大大減少漏診率，提高診斷的準(zhǔn)確性。主要內(nèi)容1、定義2、病理生理與心電圖3、急性肺栓塞的心電圖改變

一、定義

急性肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起的急性肺循環(huán)障礙的一組臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。二、病理生理與心電圖病理生理與心電圖急性肺栓塞所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)改變是栓子堵塞肺動(dòng)脈所致。由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)激素的變化的不同，其所產(chǎn)生的病理生理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變亦千變?nèi)f化，小到無任何改變，大至全肺無血流，無心輸出血致病人猝死，因此其心電圖變化亦隨之多樣化。病理生理與心電圖1、肺循環(huán)阻力增高，右室向肺動(dòng)脈排血受阻--右心室右心房壓力增高、擴(kuò)張—ECG出現(xiàn)右室負(fù)荷增加、右室增大、右房壓力增加、右房增大的表現(xiàn)。2、右心室擴(kuò)張、容積變大—左室相對受壓肺血流受阻—右心輸出量下降——左室心輸出量下降—血壓下降、休克—冠狀動(dòng)脈灌注壓下降—心肌缺血—心電圖缺血性改變。右室擴(kuò)張、壓力升高—主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈與右室間壓力階差下降—擠壓右冠狀動(dòng)脈及右室灌注壓下降—右室心內(nèi)膜下灌注下降—ECG下壁、右室缺血性改變3.兒茶酚胺或組胺、內(nèi)皮素升高——冠脈收縮——心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血——ECG缺血性改變左室舒張末容量下降三、急性肺栓塞的心電圖改變急性肺栓塞的心電圖改變

由于急性肺栓塞的心電圖改變與病理生理學(xué)變化及血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)系密切，因此其ECG改變影響因素同樣很多，心電圖改變亦復(fù)雜多變，且具有動(dòng)態(tài)性變化的特點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道急性肺栓塞的ECG改變多達(dá)30幾種急性肺栓塞的心電圖改變

1、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置這是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變，據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。V1V2V3V4V5V6急性肺栓塞的心電圖改變胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn)⑴發(fā)生的導(dǎo)聯(lián):V1-V4最常見,Ⅲ常并存⑵時(shí)間：多在急性肺栓塞后1-2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)最多見，并有動(dòng)態(tài)變化，隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，(3)持續(xù)時(shí)間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)，T波倒置恢復(fù)越早。急性肺栓塞的心電圖改變胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn)⑶形態(tài)：T波尖銳對稱性倒置深度可達(dá)1.7mv。⑷導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序：依次為TV1-TV2-TV3-TV4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門V4-TV3-TV2-TV1。溶栓后T波倒置在1-7天達(dá)高峰（可能機(jī)制為心肌的復(fù)記憶），11-49天逐漸恢復(fù)正常。急性肺栓塞的心電圖改變

臨床意義胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置多見于較大的肺栓塞。當(dāng)胸痛的病人新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置或其他心電圖改變伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重，T倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)的簡單可行的方法。T波倒置是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價(jià)值的ECG指標(biāo)急性肺栓塞的心電圖改變急性非ST抬高性心梗的鑒別，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，其ECG區(qū)別在于1.T波倒置的深度急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4，而前壁AMI相反TV2、TV3<TV4。2.急性肺栓塞較常見TV1-V3與TⅢ同時(shí)倒置，而前壁AMI較少見。急性肺栓塞的心電圖改變雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞胸導(dǎo)T波倒置急性肺栓塞的心電圖改變

2.SⅠQⅢTⅢ這是一種人們最熟悉，也被認(rèn)為是最典型的急性肺栓塞的ECG改變。其實(shí)不然，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅有15-30%左右的病人出現(xiàn)此種典型的ECG改變。發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。急性肺栓塞的心電圖改變特點(diǎn)⑴SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)的形式:應(yīng)認(rèn)識到急性肺栓塞時(shí)SⅠQⅢTⅢ并不都同時(shí)出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)。①I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深。73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、AVLS波深度>1.5mm或R/S>1。②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度<0.04s,深度<1/4R波。Q不會(huì)出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）。③TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)意義更大。④常有電軸右偏⑵．出現(xiàn)的時(shí)間：SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)較早但晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，其特征表現(xiàn)常呈一過性，持續(xù)時(shí)間較短，常在發(fā)病后14天內(nèi)消失。急性肺栓塞的心電圖改變ⅡⅢⅠ雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞TⅢ

右肺動(dòng)脈干及右下肺動(dòng)脈栓塞SⅠQⅢTⅢ。SⅠQⅢTⅢ急性肺栓塞的心電圖改變3、完全性或不完全性RBBB：完全性或不完全性RBBB多見于大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主干栓塞特點(diǎn)：⑴出現(xiàn)時(shí)間：晚于SⅠQⅢTⅢ。⑵發(fā)生率：據(jù)報(bào)告肺動(dòng)脈主干栓塞時(shí)新出現(xiàn)RBBB可達(dá)80%高于SⅠQⅢTⅢ（60%）。⑶意義：發(fā)生時(shí)提示肺動(dòng)脈主干栓塞或廣泛多支血管栓塞，病情嚴(yán)重，可在溶栓后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。急性肺栓塞的心電圖改變4、aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高：特點(diǎn)⑴aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高。⑵出現(xiàn)的頻率：小樣本分析其高達(dá)90%⑶臨床