加拿大醫(yī)療保障制度分析一、歷史沿革加拿大的全民醫(yī)療保障體系始于20世紀40年代末期。在這以前加拿大也是只有付得起錢的人才能享受醫(yī)療保健服務。從40年代起，醫(yī)療保險計劃才引起加拿大人的關注。那時盡管有幾個省份已著手醫(yī)療改革，但只有不列顛哥倫比亞省(Bc)通過法案，卻從段真正實行。1943年，由于越來越多的人支持將醫(yī)療保險作為戰(zhàn)后整個社會保障計劃的一部分，議會為醫(yī)療改革特設聽政會。1945年，全民醫(yī)療保險計劃成為自由黨政府戰(zhàn)后重組方案中的一項，但是由于各省間財政糾紛，這一方案被擱置，最后在1948年才得以通過。與此同時，薩斯咯徹溫省(薩省)的民主社會黨政府于1947年啟動了自己的住院醫(yī)療保險計劃。1O年后，在合作團體聯(lián)合會(CCF，即后來的社會民主黨BDD)新民主黨各省領導和公共輿論的壓力下，自由黨聯(lián)邦政府為各省確定了一個住院醫(yī)療保險協(xié)調計劃。1961年，薩省CCF動議提出醫(yī)療保險方案，盡管當時由于醫(yī)生的罷工，拖延到1962年才通過。1966年，作為少數(shù)黨的自由黨聯(lián)邦政府．在來自新民主黨和自己左翼的壓力下，以薩省的方案為藍本，并在1964年的議會報告建議下，通過聯(lián)邦一級的全民醫(yī)療保險計劃。截止到1971年，這一計劃已在所有省份執(zhí)行。當然、期間也遭到了諸如魁北克省醫(yī)生罷工之類的反對。1984年，加拿大衛(wèi)生法案執(zhí)行中與安大略省的醫(yī)生也有分歧，法案的要點是取消被認為是背于衛(wèi)生服務人人獲取性和可償付原則的超支及有關事項。附表：加拿大重大醫(yī)療保險立案

年份立案名稱年份立案名稱

1935就業(yè)和社會保險法案1957住院保險和門診眼務祛案1936Bc?。横t(yī)療保險法案1961薩?。横t(yī)療服務保險計劃1943社會保險特別委員會1964議會報告1945自治省重建大會1966全民醫(yī)療服務保險法案1947薩?。鹤≡悍沼媱?977現(xiàn)有計劃資助法案1948醫(yī)療資助計劃1984加拿大衛(wèi)生法案1949Bc省：住院保險服務1986聯(lián)邦-省兩級財政撥款修正案阿爾伯特?。鹤≡悍沼媱?991政府支出控制法案1995安大略?。鹤≡罕Ｕ嫌媱?994全國衛(wèi)生論壇二、發(fā)展現(xiàn)狀

（一）加拿大醫(yī)療保障體系加拿大的醫(yī)療保健制度,實際上是一種國際通行的、典型的三層次體系:第一層次是公共醫(yī)療保健(醫(yī)療保險),是由政府舉辦的、非營利性的,覆蓋醫(yī)院提供的醫(yī)療服務,其資金主要來源于國家稅收;第二層次是公私互補的醫(yī)療保險計劃,其資金一部分來源于稅收,一部分由保險機構籌集(通過收取保險費、共付機制等方式籌集),主要用于提供處方藥、家庭護理、長期護理、康復、驗光等項目的醫(yī)療服務。醫(yī)療費用的支付方式為按服務項目支付或按人頭支付;第三層次為私人保險,完全由商業(yè)保險公司舉辦,提供牙科、自然健康產(chǎn)品、非處方藥、衛(wèi)生用品等醫(yī)療服務。通過這三個互補層次的醫(yī)療保障(保險)體系能夠為居民提供全面的、高質量的醫(yī)療服務。

（二）加拿大醫(yī)療保險制度模式:

國家立法、兩級出資、省級管理

1、國家立法加拿大聯(lián)幫政府負責國家醫(yī)療保險五項基本原則的制定及國家醫(yī)療保險制度的立法。加拿大國家醫(yī)療保險制度的五項基本原則為：一是普及性，即覆蓋全體國民；二是統(tǒng)一性，所有省和地區(qū)必需建立醫(yī)療保險制度，同時，覆蓋所有必需醫(yī)療服務；三是可及性，不管貧富差距、健康狀況，所有國民平等享受必需醫(yī)療服務；四是流動性，即國民在國內(nèi)任何省或地區(qū)就醫(yī)，都享有同等的醫(yī)療保險；五是公眾管理。2、兩級出資：加拿大各省醫(yī)療保險資金主要來源于聯(lián)邦政府撥款和省政府財政預算。目前，加拿大聯(lián)邦政府撥款占衛(wèi)生費用的比例逐漸降低，從七十年代的50％降低到目前的30％左右，同時，各省政府財政預算比重逐漸升高。3、省級管理：各省和地區(qū)政府在國家醫(yī)療保險“五項基本原則”指導下，獨立組織、管理、運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。（三）加拿大醫(yī)保制度的公平性和可及性

根據(jù)該國醫(yī)療保險制度規(guī)定．凡該國公民，不論其政治信仰、經(jīng)濟狀況如何，都具有平等地享有國家醫(yī)療保險照顧和醫(yī)療保障的權利。根據(jù)該國醫(yī)療保險有關規(guī)定。凡該國合法公民，都必須強制參加法定的醫(yī)療保險。醫(yī)療保險基金組織不得對投保人進行(包括個人年齡、身體狀況、經(jīng)濟收入、家庭情況)風險選擇。投保人交納保險費的多少，應主要根據(jù)他的經(jīng)濟收入，而享受的醫(yī)療保險服務則不以個人交納保險費的高低而有區(qū)別。從而使健康人群與病人之間、高收入者與貧困人群之間、高風險者與低風險者之間進行互助共濟，從而充分體現(xiàn)出醫(yī)療服務的公平性。由于該國實行了以確認醫(yī)療服務是全體人民基本平等權利為原則的全民醫(yī)療保險，所有加拿大公民都能在個人直接支付有限醫(yī)療費用的條件下即能享受到基本醫(yī)療保健服務的照顧，從而在一定程度上較好地促進了醫(yī)療保健服務的公平性與可及性，較好地改善和提高了該國人民的健康素質，使該國人口各項健康指標居于發(fā)達國家的上等水平，從而受到廣大加拿大居民的積極支持和擁護。三、主要政策（一）保障范圍：覆蓋所有必須醫(yī)療服務，醫(yī)藥適當分離加拿大實行的是全民醫(yī)療保險,也就是覆蓋全體國民(移民則需要在一個省內(nèi)連續(xù)居住達三個月才能取得保險身份),不論其經(jīng)濟狀況如何,在個人繳納規(guī)定比例的保險費之后均可自動成為投保者和保險享受者,繳納方法和比例各省不盡相同;此外,喪失經(jīng)濟能力的弱勢人群和65歲以上老人則無論其經(jīng)濟能力如何,均可自動成為免費醫(yī)療保險享受者。該制度主要覆蓋基本醫(yī)療服務,包括醫(yī)院服務、醫(yī)生服務及牙科服務等。（二）資金來源：地方財政和聯(lián)邦政府大額撥款共同資助。加拿大醫(yī)療保險基金籌資途徑是聯(lián)邦政府、省政府和投保者本人,但以聯(lián)邦和省政府投入為主,占整個基金的95%以上,主要來源于政府稅收,即收入所得稅和商品銷售稅;投保者按工資的額定比例繳納的醫(yī)療保險費用只占很小的比例,因此,政府的財政支持是醫(yī)療保險制度實施的有力保證。（三）待遇標準：單身家庭，沒有附屬的人士，每月支付保險費36加元。兩個人的家庭，每月支付64加元。三個人以上的家庭，每月支付72加元。（四）醫(yī)療保險結構加拿大醫(yī)療保險結構可劃分為如下三方：(1)需求者：全體居民(2)支付者：①聯(lián)邦政府②省政府（費用分擔）(3)提供者：①初級保健部門（守門人）②醫(yī)院（五）支付方式

加拿大國民不需要直接向提供醫(yī)療服務的醫(yī)院和醫(yī)生付費。每年省衛(wèi)生管理部門與各省醫(yī)生協(xié)會進行談判制定出醫(yī)療服務的價格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預算,醫(yī)院和個體醫(yī)生接受省政府的一次性付款。大部分個體醫(yī)生是以“費用—項目”的形式付給酬金的,醫(yī)生是根據(jù)其提供的服務項目的種類和數(shù)量收取酬金,個別的醫(yī)生可能使用其他不同的收費方式(工資、合同等)。對于所有包含在全民醫(yī)療保障系統(tǒng)中的醫(yī)療服務項目,使用者不受具體的醫(yī)療費用金額的限制,不需要分攤費用,也沒有最低免收醫(yī)療費用的限制。對于全民醫(yī)療保健系統(tǒng)之外的醫(yī)療服務項目,使用者要自行付繳費用或通過購買商業(yè)保險得以解決,也可以從省區(qū)政府申請到一定的經(jīng)濟補貼。（六）醫(yī)療衛(wèi)生費用控制

加拿大衛(wèi)生費用的控制效果是較為明顯的，這主要在于政府對于醫(yī)療保險系統(tǒng)與衛(wèi)生服務系統(tǒng)宏觀層面上的有效干預與管理，如：單一支付體制、總額預算制、服務價格控制等。具體來看，加拿大醫(yī)療保險控制費用的方法主要有：(1)單一的、非贏利的管理體制有效降低管理成本。(2)政府通過總額預算等經(jīng)濟補償措施，控制醫(yī)院業(yè)務總量，使醫(yī)療服務質量與需求同國民經(jīng)濟發(fā)展水平相協(xié)調。(3)政府對醫(yī)院設備實施評價與審批程序，控制醫(yī)院規(guī)模與成本。(4)對醫(yī)生服務價格與處方的限制。（七）管理經(jīng)辦：衛(wèi)生行政部門主管加拿大國家醫(yī)療保險由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險事業(yè)實行一體化管理。（八）補充醫(yī)療加拿大鼓勵發(fā)展覆蓋非政府保險項目的商業(yè)性補充保險。政府對商業(yè)性“補充保險”持積極扶持態(tài)度，目前加拿大補充醫(yī)療保險比較發(fā)達，凡非政府保險項目如門診藥品、牙科、美容、配眼鏡等，均可由雇主自由投保．其所屬雇員均可免費享受補充保險的投保項目。四、存在問題1．衛(wèi)生費用支出持續(xù)增長2．醫(yī)療保險制度缺乏競爭和利益約束3．衛(wèi)生資源分配不當4.單一支付者系統(tǒng)缺乏靈活性5.醫(yī)生供給量過多，地區(qū)分布不均6.對醫(yī)院的總額預算控制，促使醫(yī)院在努力降低成本的同時，也會出現(xiàn)醫(yī)院為減少成本而降低服務水平的現(xiàn)象。7.對醫(yī)生按服務項目支付方式刺激醫(yī)生提供不必要的服務以獲得過量償付。五、對策建議1.加強對供方的費用控制，建立“混合支付”方式，實行醫(yī)院總額預算控制制度。在“第三方付費”的情形下，需方費用意識不高，對供方的約束力有限，所以對供方的費用控制就成為醫(yī)療費用控制的重點。2.完善醫(yī)療費用的需方分擔機制。應該增加個人自付，逐步提高患者個人的自費比例，剔除非必需的服務項目等。3.改革現(xiàn)有的單一社會醫(yī)療保險系統(tǒng)，大力發(fā)展補充醫(yī)療保險。4.在醫(yī)療體系中引入市場機制，促使商業(yè)保險公司之間的競爭，以此來降低醫(yī)療保險費。5.針對不同群體實行不同醫(yī)療保障計劃。這有利于較快擴大覆蓋范圍。加拿大實行公立和私立兩種醫(yī)療保險計劃，分別覆蓋無工作收入、低收入群體和有正常工作收入的人群，并讓他們享受不同水平的待遇。6.政府應重視解決貧困人群、傷殘人員等弱勢群體的醫(yī)療保障問題。加拿大魁北克省規(guī)定，無工作收入或者年收入低于12000加元的人以及低于18周歲的子女，可以免費享受公共醫(yī)療保障，由政府補貼相應費用。7.政府醫(yī)療機構應以提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務為主，而不能以營利為目的。我國的公辦醫(yī)院目前實際上已成為盈利性醫(yī)院，由于醫(yī)院和醫(yī)生都以追求經(jīng)濟利益為中心，致使不少老百姓失去了應該享有的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務，導致看病難、看病貴問題突出。8.應當把建立健全社區(qū)醫(yī)療服務體系放在更加重要的位置。面對人口老齡化和醫(yī)療服務低效率的挑戰(zhàn)，加拿大建立了三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，并使公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機構互為補充。9.醫(yī)療保險管理方式應不斷提高科學化和規(guī)范化水平。加拿大通過總額預算制、服務價格控制等手段來取代按人頭付費的辦法，促使醫(yī)院主動使用廉價而有效的設備和藥品，以降低成本，控制醫(yī)療費用的過快增長，其作法也是值得借鑒的。

六、改革取向

由于人口的老齡化，經(jīng)濟衰退，政府財政收入萎縮等因素的影響，加拿大省政府在醫(yī)療保險籌資方面的壓力逐漸增加．因此，如果不增加收入，省政府將不能夠繼續(xù)維持現(xiàn)有水平的衛(wèi)生服務。這一種情況迫使聯(lián)邦政府不再增加各省的衛(wèi)生投入，也迫使