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妊娠合并病毒性肝炎2病毒性肝炎：由肝炎病毒引起，以肝實質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的一組傳染病。妊娠的任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎最常見．病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。重癥肝炎仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一．3目前已經(jīng)擬定肝炎病毒有5種：甲型：母嬰傳播罕見，消化道傳播、可獲持久免疫力、無慢性乙型：血液+母嬰傳播，妊娠期易發(fā)展為重癥肝炎丙型：血液+母嬰傳播，重型少見，易轉(zhuǎn)慢性丁型：需伴HBV存在戊型；消化道傳播，妊娠期（尤其合并乙肝）易發(fā)生重癥肝炎4雌孕激素水平↑→肝臟承擔(dān)↑妊娠期雌激素↑→肝掌、蜘蛛痣→分娩后４～６周消失．凝血因子合成↑+孕晚期纖維蛋白原↑→孕晚期血液高凝狀態(tài)白蛋白降低←血液稀釋球蛋白輕度增長←網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)白蛋白／球蛋白比值下降A(chǔ)LT、AST、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素稍↓←血液稀釋；分娩后轉(zhuǎn)氨酶輕度上升←分娩損傷&產(chǎn)后哺乳妊娠期肝臟的生理變化5妊娠本身并不增長對肝炎病毒的易感性，但生理變化和代謝特點使肝臟抗病能力↓承擔(dān)↑→肝炎病情易波動肝糖原貯備↓、胎兒代謝產(chǎn)物解毒、大量雌激素滅活、體內(nèi)HBV再激活、分娩時疲勞等均加重肝臟承擔(dān)妊娠期細(xì)胞免疫↑→易發(fā)生重癥肝炎妊娠并發(fā)癥肝損傷、妊娠劇吐混同診療妊娠對病毒性肝炎的影響6病毒性肝炎對母兒的影響直接威脅母嬰安全7

對孕產(chǎn)婦的影響（1）妊娠期并發(fā)癥增多妊娠期高血壓疾病發(fā)病率↑∵醛固酮的滅活能力↓

產(chǎn)后出血發(fā)生率↑∵凝血因子合成功能減退重癥肝炎發(fā)生率高，常并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（2）孕產(chǎn)婦病死率高：妊娠合并重癥肝炎病死率可達(dá)60%8

對胎兒、新生兒的影響妊娠早期→流產(chǎn)妊娠晚期→胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎。新生兒死亡率高9病史有與病毒性肝炎患者親密接觸史六個月內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史潛伏期：甲肝30d乙肝90d丙肝50d戊肝40d臨床體現(xiàn)流感樣癥狀——全身酸痛、畏寒發(fā)燒消化系統(tǒng)癥狀——乏力、納差、惡心嘔吐、右上腹不適、腹脹腹瀉皮膚鞏膜黃染、肝區(qū)叩痛、肝脾腫大甲、乙、丁肝黃疸前期癥狀明顯診斷10血清病原學(xué)檢測及意義甲型肝炎血清HAVRNA以及HAVAb乙型肝炎血清HBVDNA以及”乙肝兩對半”丙型肝炎抗-HCV抗體丁型肝炎HDVAb＋”乙肝兩對半”戊型肝炎Ag檢測困難，Ab出現(xiàn)晚11乙肝兩對半HBsAg：陽性是HBV感染的特異性標(biāo)志其滴定度隨病情恢復(fù)而下降可預(yù)測抗病毒治療效果HBsAb：保護(hù)性抗體接種疫苗后評價疫苗效果的指標(biāo)HBeAg：HBV感染肝細(xì)胞后復(fù)制時產(chǎn)生滴度反應(yīng)傳染性的強(qiáng)弱存在﹥12w視為慢性感染HBeAb：陽性表達(dá)血中病毒顆粒降低或消失，傳染性↓HBcAb：IgG與IgM。12肝功能ALT：反應(yīng)肝損傷程度最常用的敏感指標(biāo)，1%肝細(xì)胞壞死，血中ALT升高一倍總膽紅素升高：預(yù)后評估上較AST有價值膽紅素連續(xù)↑+轉(zhuǎn)氨酶↓→”膽酶分離”：提醒重型肝炎肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重，預(yù)后不良凝血酶原時間百分活度（prothrombintimeactivitypercentage，PTA）：80%～100%，﹤40%→重型肝炎指標(biāo)之一13影像學(xué)檢驗肝脾超聲、MRI觀察肝脾大小、有無肝硬化、腹腔積液以及肝臟脂肪變性等14乙型病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎：病程﹤24w，有/無黃疸起病急，消化道癥狀，黃疸，瘙癢，大便顏色變淺，小便茶水樣慢性肝炎：病程﹥24w，HBeAg（+）/HBeAg（-）根據(jù)病情分為輕、中、重度（表8-1）重癥肝炎乙肝、乙肝+丁肝及戊肝易發(fā)生15妊娠合并重癥肝炎的診療要點消化道癥狀嚴(yán)重，體現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水．黃疸迅速加深或血清總膽紅素值＞171μmol/L，每日上升＞17.1μmol/L。凝血功能障礙，全身出血傾向,PTA﹤40%肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，肝功能明顯異常，酶膽分離，白／球比倒置．迅速出現(xiàn)肝性腦病體現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭16

鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝ＨＥＬＬＰ綜合征妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠劇吐藥物性肝損害病毒性肝炎17妊娠期急性脂肪肝

（Acutefattyliverofpregnancy,AFLP）初產(chǎn)婦居多孕晚期發(fā)病35周左右起病時僅有消化道癥狀，進(jìn)一步發(fā)展為急性肝衰體現(xiàn)為凝血功能障礙、出血傾向、低血糖、黃疸、肝性腦病等試驗室檢驗：轉(zhuǎn)氨酶↑，血清膽紅素↑，尿膽紅素陰性，肝臟穿刺活檢有肝細(xì)胞均勻性增大和肝細(xì)胞脂肪變性能夠明確診療。18妊娠期急性脂肪肝鑒別要點肝炎標(biāo)志物陰性常有上腹痛尿酸水平明顯升高，尿膽紅素陰性超聲及MRI有利于鑒別有條件時肝穿刺組織學(xué)檢驗可明確診療經(jīng)主動治療，產(chǎn)后1周病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)19ＨＥＬＬＰ綜合征妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。有重度子癇前期的臨床體現(xiàn)，同步伴乏力、右上腹疼痛不適，近期出現(xiàn)黃疸有血管內(nèi)溶血的特征，外周血涂片見破碎紅細(xì)胞?？偰懠t素升高，以間接膽紅素為主。血細(xì)胞比容<0.30。胃腸道癥狀不明顯結(jié)束妊娠后迅速恢復(fù)20妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

（Intrahepaticcholestasisofpregnancy）妊娠晚期瘙癢及黃疸為特點分娩后數(shù)日內(nèi)癥狀消失膽酸↑↑，轉(zhuǎn)氨酶↑血清病毒學(xué)檢驗抗原、抗體陰性21妊娠劇吐妊娠早期因反復(fù)嘔吐和長久饑餓，造成水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正酸堿失衡與水，電解質(zhì)紊亂后，病情迅速好轉(zhuǎn)，肝功能夠完全恢復(fù)肝炎病毒血清標(biāo)志有利于鑒別22藥物性肝損害易引起肝損害的藥物有氯丙嗪、苯巴比妥類鎮(zhèn)定藥、麻醉藥、紅霉素、異煙肼、利福平等藥物性肝損害都有服藥史而無病毒性肝炎史，服藥后迅速出現(xiàn)黃疸及ALT升高，可伴有皮疹、皮膚瘙癢、嗜酸性粒細(xì)胞增多停藥后多可恢復(fù)23常規(guī)檢測HBV標(biāo)志物無抗體→疫苗接種感染者→查肝功、血HBVDNA、超聲有抗病毒指征→首選干擾素，停藥六個月可妊娠受孕時機(jī)：肝功正常，血HBVDNA低水平、肝臟彩超無特殊變化處理——妊娠前24非重型肝炎：護(hù)肝、對癥、支持重癥肝炎保護(hù)肝臟對癥支持預(yù)防及治療并發(fā)癥（凝血功能障礙、肝性腦病、肝腎綜合征、感染等）嚴(yán)密監(jiān)測病情變化產(chǎn)科處理處理——妊娠期25產(chǎn)科處理早期辨認(rèn)、及時轉(zhuǎn)送適時終止妊娠：主要試驗室指標(biāo)改善并穩(wěn)定24h左右或出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤早剝、臨產(chǎn)等產(chǎn)科指征宜主動選擇有利時機(jī)剖宮產(chǎn)終止妊娠；必要時同步行子宮次全切除術(shù)圍手術(shù)期處理26乙型肝炎母嬰傳播及阻斷27乙肝母嬰傳播3種途徑宮內(nèi)感染：產(chǎn)后免疫接種失敗的主要原因。機(jī)制不明確，胎盤滲漏等假說產(chǎn)時感染：母嬰傳播主要途徑。胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物,或在分娩過程中子宮收縮使胎盤絨毛破裂,母血漏入胎兒血循環(huán)．產(chǎn)后感染：與接觸母乳及母親唾液有關(guān)。新生兒經(jīng)主動、被動免疫后母乳喂養(yǎng)被覺得安全。但產(chǎn)婦HBsAg與HBeAg同步陽性尚存爭議。28HBV母嬰傳播阻斷——妊娠期《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》：抗病毒是關(guān)鍵。若有適應(yīng)癥且條件允許應(yīng)規(guī)范抗病毒治療。血清HBVDNA>106拷貝/ml時易宮內(nèi)感染從而致產(chǎn)后免疫阻斷失敗。單純高病毒血癥、肝功正常者可考慮孕晚期抗病毒治療，但有爭議。孕晚期注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin，HBIG）亦存在爭議。29HBV母嬰傳播阻斷——