額顳葉癡呆16例臨床分析

愛斯基失眠癥（td）是一種由前葉或葉前的神經(jīng)退行性變引起的認(rèn)知行為障礙綜合征。這是繼阿爾茨海默?。╝d）和單方面運(yùn)動(dòng)智力（lb）之后的第三種癲癇發(fā)作類型。其在認(rèn)知明顯下降出現(xiàn)前往往有較長(zhǎng)一段時(shí)間的非認(rèn)知行為癥狀及人格改變的階段,因此,在臨床工作中,FTD易被誤診誤治,尤其是在疾病早期。但因各種原因,目前我國(guó)關(guān)于FTD的臨床特點(diǎn)報(bào)道較少,相當(dāng)多的臨床醫(yī)生對(duì)FTD并不熟悉,而其臨床特征特別是在疾病晚期時(shí)與AD間有不少的重疊,鑒別困難,不利于癡呆的綜合防治。為此我們查閱了2001年至2011年在我院住院和門診診治的共16例FTD患者,回顧性分析FTD的臨床相關(guān)特點(diǎn),希望對(duì)提高臨床醫(yī)生在FTD的早期診斷和早期治療上有所幫助,進(jìn)一步提高FTD患者的生活質(zhì)量。1對(duì)象和方法1.1ftd診斷標(biāo)準(zhǔn)收集2001年1月至2011年12月我院住院和門診診治的FTD患者16例,均符合1998年Neary提出的FTD診斷標(biāo)準(zhǔn),為進(jìn)一步明確診斷,特別是與其他類型癡呆鑒別,部分患者行頭顱CT、MRI、甲狀腺功能、梅毒血清學(xué)測(cè)試、葉酸及維生素B12水平、腦脊液等檢查,最終由我院老年精神科或神經(jīng)科專家確診。1.2入院時(shí)認(rèn)知功能評(píng)估門診和已經(jīng)出院患者通過回顧病案資料及電話隨訪,仍住院患者向家屬采集全部病例詳細(xì)病史,由?？漆t(yī)師體檢并進(jìn)行全面的認(rèn)知功能、精神行為癥狀及日常生活功能的評(píng)估,包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、韋氏成人記憶量表(WMS)、韋氏成人智力量表(WAIS-RC)、神經(jīng)精神問卷(NPI)、日常生活功能評(píng)定量表(ADL)等,行相關(guān)血液學(xué)、腦脊液檢查,無(wú)禁忌患者補(bǔ)充行頭顱MRI檢查。1.3統(tǒng)計(jì)所有數(shù)據(jù)由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入和分析,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2結(jié)果2.1發(fā)病年齡及教育程度16例患者中男性6例,女性10例,分別來(lái)自農(nóng)村9例,城市7例,均已婚。全部病例均是隱襲起病,發(fā)病年齡最早43歲,最晚70歲,平均發(fā)病年齡(58.3±9.7)歲,就診時(shí)平均起病時(shí)間29(14~58)個(gè)月。平均教育程度為(4.5±2.2)年。有陽(yáng)性精神疾病(不局限于癡呆)家族史者3例。有吸煙史3例(均是男性),飲酒史2例(均是男性),伴高血壓2例(1例男性,1例女性),伴糖尿病3例(1例男性,兩例女性),伴高血脂1例(男性)。2.2異常、語(yǔ)言異常及行為本組FTD患者的病案資料顯示,FTD早期的首發(fā)癥狀以人格改變(75%,包括以自我為中心、性格暴躁、突然變得大方花錢無(wú)度等)、精神行為癥狀(幻覺1例,妄想1例)、語(yǔ)言障礙(25%,包括命名性失語(yǔ)、自發(fā)言語(yǔ)減少、重復(fù)刻板語(yǔ)言等)或(伴)記憶力下降(50%)等為主。在其整個(gè)病程中,伴隨認(rèn)知功能的逐步下降,可能會(huì)逐漸出現(xiàn)各種非特異的癥狀表現(xiàn),具體分布見表1。本組病例的異?；蚩贪逍袨榘o(wú)目的徘徊、拍打、踢門等;易激惹包括打罵照料者、摔東西;口欲亢進(jìn)主要是不能控制進(jìn)食;脫抑制行為有當(dāng)眾手淫或隨地大小便;收藏癖包括撿拾垃圾、廢舊報(bào)紙、宣傳廣告等。2.3wacs-rc評(píng)分本組患者中,共有7例患者因就診時(shí)癡呆程度較重而不能完成認(rèn)知測(cè)評(píng)。MMSE及WMS量表分平均評(píng)分均提示有認(rèn)知功能下降,但分布不均,尚有評(píng)分正常者5例。WAIS-RC也有4例處于邊緣水平,8例神經(jīng)精神問卷評(píng)分明顯異常,亦提示該組患者精神癥狀豐富且嚴(yán)重。ADL平均分較高,日常生活功能受損明顯,且以工具性日常生活能力受損為主。見表2。2.4額哌葉縮支本組患者頭顱CT或MRI全部均表現(xiàn)為額顳葉萎縮,且多不對(duì)稱。8例行MRI檢查的患者中,2例患者除顳葉萎縮明顯外還伴不同程度的海馬萎縮。2.5被異常的部位本組FTD的首次診斷符合率總體在50%左右。當(dāng)癥狀不典型或相關(guān)檢查不充分時(shí),其被誤診的概率較高。最易被誤診為AD(3例,占18.75%),其次是精神分裂癥(2例,占12.5%)和抑郁障礙及血管性癡呆等。3認(rèn)知和病理反應(yīng)本次研究所收集的16例患者均符合1998年Neary等提出的FTD診斷標(biāo)準(zhǔn),該診斷標(biāo)準(zhǔn)以早期出現(xiàn)人格和社會(huì)行為異常為核心癥狀,貫穿病程始終,是目前臨床研究最常用的FTD診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管有標(biāo)準(zhǔn)可遁,但因各種原因,該病的實(shí)際診斷符合率卻差強(qiáng)人意。早期癥狀的錯(cuò)誤識(shí)別使FTD的正確診斷延遲,85%以上行為異常型的FTD患者因?yàn)榘Y狀的錯(cuò)誤識(shí)別而至正確診斷平均延遲2年,60%的語(yǔ)義型癡呆的診斷也被延遲2年。從本研究看,早期正確診斷的符合率在50%左右,在疾病早期或病情未充分發(fā)展時(shí),極易被誤診為AD、精神分裂癥、抑郁障礙及血管性癡呆等。因此,在臨床工作中,FTD與AD的鑒別是重點(diǎn)。FTD與AD均是神經(jīng)變性疾病,有文獻(xiàn)報(bào)道,在65歲以前的癡呆患者人群中,有認(rèn)為FTD與AD的患病率幾乎相等。特別是患者因記憶下降為主訴,人格改變、淡漠、脫抑制、刻板行為及語(yǔ)言障礙等精神行為癥狀不是特別突出,而頭顱CT或MRI影像學(xué)合并海馬萎縮時(shí),鑒別就有一定困難。AD患者的核心癥狀為進(jìn)行性的不可逆的記憶力減退,特別為情景記憶,多早期出現(xiàn)認(rèn)知方面損害,其性格改變較晚,其精神行為癥狀有別于FTD,晚期常見幻覺妄想。而FTD患者執(zhí)行功能損害早且重于記憶減退,定向力、視空間能力有一定保留,早期出現(xiàn)人格改變、脫抑制、刻板等異常精神行為癥狀。FTD患者的記憶力損害可能與注意力不集中、動(dòng)機(jī)缺乏、語(yǔ)言障礙等有關(guān)。FTD患者比AD有更嚴(yán)重的淡漠、異常運(yùn)動(dòng)、脫抑制和欣快癥狀。Lindau及其同事發(fā)現(xiàn),脫抑制(46%)、不合社會(huì)禮宜的行為(21%)、淡漠(21%)是FTD最常見的癥狀。本研究也提示,FTD的首發(fā)癥狀以人格改變、精神行為癥狀、語(yǔ)言障礙或(伴)記憶力下降等為主。脫抑制癥狀的出現(xiàn)有診斷提示意義。血管性癡呆患者可以早期出現(xiàn)精神行為異常,但多與梗死灶的部位有關(guān),以欣快、情感的自我控制差、幻覺多見。FTD患者以人格改變、刻板、淡漠常見。本組有語(yǔ)言障礙的患者就出現(xiàn)誤診的情況,因此也要注意與血管性癡呆鑒別。早期的執(zhí)行功能障礙伴淡漠、少語(yǔ)、興趣缺乏可被誤診為抑郁。本組1例被誤診為抑郁障礙的患者在早期即以淡漠、懶散、少語(yǔ)為主,家人及臨床均未足夠重視。另外,本組2例患者因突出的脫抑制行為、幻覺妄想且發(fā)病年齡較年輕等,在門診一直擬精神分裂癥治療,但后來(lái)出現(xiàn)的癡呆表現(xiàn)和影像學(xué)改變則可明確診斷FTD。對(duì)伴有錐體外系癥狀的患者還需同帕金森病及路易體癡呆等鑒別。非老年科或神經(jīng)科的普通醫(yī)師應(yīng)提高警惕。對(duì)于部分(10%~30%)有癡呆家族史的患者,可行MAPT和PGRN基因突變篩查,但目前由這兩種基因突變所導(dǎo)致的FTD在臨床表現(xiàn)上尚無(wú)法區(qū)分。神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)尤其是語(yǔ)言方面的測(cè)驗(yàn)對(duì)鑒別診斷會(huì)有幫助。如對(duì)照料者行額葉行為問卷或神經(jīng)精神問卷調(diào)查等。但是,單一的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)并不足以診斷FTD,而非認(rèn)知癥狀,如自知力缺乏、人際交往失范、反社會(huì)行為或淡漠、意志缺失等,鑒別AD與FTD時(shí)比認(rèn)知測(cè)驗(yàn)更為敏感。但使用不同的測(cè)驗(yàn)工具或在疾病的不同階段進(jìn)行測(cè)驗(yàn),其結(jié)果差異很大。如在本研究中,早期的患者其MMSE或WMS評(píng)分可能正常。而在疾病晚期,則難于進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)試。綜合病史及神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)有助于鑒別FTD與AD或血管性癡呆。目前尚缺乏確定的可診斷FTD的生物學(xué)標(biāo)志物,頭顱影像學(xué)檢查等就顯得尤為重要。影像學(xué)檢查是排除腫瘤等新生物、血管性疾病、脫髓鞘疾病等的重要手段。如果條件允許,盡可能所有的病例都行影像學(xué)的檢查,特別是MRI。CT雖然也足夠,但有時(shí)較輕微的局灶的改變,普通的放射科醫(yī)生可能不報(bào)告。在影像學(xué)方面,FTD顳葉萎縮以外側(cè)結(jié)構(gòu)為主,且多不對(duì)稱。而AD為顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)特別是海馬萎縮嚴(yán)重。本研究也顯示同樣的結(jié)果?？梢姾ｑR體積測(cè)量對(duì)AD與FTD鑒別有一定幫助,但是合并海馬萎縮的患者,需要結(jié)合臨床癥狀整體判斷。影像學(xué)檢查對(duì)FTD及血管性癡呆鑒別很有幫助,特別是功能影像學(xué)異常。目前新的影像學(xué)技術(shù)層出不窮,如f-MRI、PET等檢查也有助于FTD的