短QT綜合征研究進(jìn)展2006級心內(nèi)科研究生韓培天2006級研究生出科考核（熱點(diǎn)問題研討）

優(yōu)秀課件交流

1、寬QRS心動過速鑒別診斷

2006級腎內(nèi)科研究生杜鵑（8月30日）2、短QT綜合征研究進(jìn)展

2006級心內(nèi)科研究生韓培天（9月6日）

心功能科

2007年9月6日2006級研究生出科考核（熱點(diǎn)問題研討）

優(yōu)秀課件交流

短QT綜合征研究進(jìn)展

2006級心內(nèi)科研究生韓培天

2007年9月6日內(nèi)容提要分子遺傳學(xué)1電生理學(xué)基礎(chǔ)2心電圖特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)3診斷與鑒別診斷4治療5Gussak等對此現(xiàn)象深入研究后提出短QT綜合征的名稱19901993期間2000前言Algar等回顧分析6693份動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)短QT者猝死危險(xiǎn)度更高逐漸有QT間期縮短致心律失常及暈厥猝死的報(bào)道Kontny發(fā)現(xiàn)一例室顫反復(fù)暈厥患者的QT間期縮短

短QT綜合征是一種新發(fā)現(xiàn)的，具有常染色體顯性遺傳性的心電失調(diào)臨床綜合征；短QT間期房顫、室顫、室速暈厥、猝死傾向離子通道疾病特征

Twelve-leadECGfrom17-year-oldwhitefemalewithatrialfibrillation(heartrate=126beats/min)inthesettingofshortQTinterval.QT＝225msTwelve-leadECGfromthesamepatientasinFigure1,followingrestorationofnormalsinusrhythm(heartrate=76beats/min,QT=225ms).SQT影響電流突變通道突變基因氨基替換SQT1IkrHERGKCNH2N588KSQT2IksKvLQT1KCNQ1V307LSQT3Ik1Kir2.1KCNJ2D172N

分子遺傳學(xué)

Brugada等與Hong等報(bào)道在KCNH2基因上發(fā)現(xiàn)了與短QT綜合征相關(guān)的突變位點(diǎn)，即短QT1；洪葵，留美博士，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬二院心內(nèi)科首次發(fā)現(xiàn)短QT綜合癥的致病基因。分子遺傳學(xué)核苷酸1764區(qū)發(fā)生了2種錯義突變，在密碼子588處由天冬氨酸替換成賴氨酸（N588K）負(fù)責(zé)編碼快速延遲整流鉀電流（Ikr）的離子通道（HERG）功能增強(qiáng)鉀離子外流增加導(dǎo)致心室復(fù)極加速體表心電圖表現(xiàn)為QT間期縮短Bellocq等在KCNQ1基因上發(fā)現(xiàn)了另一個與短QT綜合征相關(guān)的突變位點(diǎn)，即短QT2

KCNQ1基因核苷酸序列919區(qū)發(fā)現(xiàn)1處錯義突變導(dǎo)致第307個密碼子由纈氨酸替換為亮氨酸使緩慢延遲整流鉀電流（Iks）通道（KVLQT1）在更負(fù)的電位上激活及Iks功能增強(qiáng)縮短了心室肌細(xì)胞的動作電位體表心電圖表現(xiàn)為QT間期縮短Priori等在KCNJ2基因上又發(fā)現(xiàn)了第三個與短QT綜合征相關(guān)的突變位點(diǎn)，即短QT3KCNJ2基因核苷酸序列514處G突變?yōu)锳，導(dǎo)致Kir2.1通道蛋白密碼子172處天門冬氨酸突變?yōu)樘扉T冬氨酸突變?nèi)缣扉T冬酰胺內(nèi)向整流鉀電流（Iki）獲得功能性增益外向成份大大增加加速3期復(fù)極過程心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期縮短心電圖表現(xiàn)為QT間期縮短及特異性T波變化不能不說的話有趣的是與上述作用相反，這三種基因突變引起鉀通道的功能衰減則分別是LQT2、LQT1和LQT7的基因基礎(chǔ)。有報(bào)道有的SQTs家系和散發(fā)病例中并未發(fā)現(xiàn)上述三個突變基因,提示SQTS是一種多基因突變的離子通道疾病。1、電生理學(xué)特點(diǎn)2、QT間期縮短機(jī)制3、心律失常的機(jī)制電生理學(xué)基礎(chǔ)1、電生理特點(diǎn)Electrophysiologystudies心房、心室ERP縮短心肌易損性增加室顫房顫2、QT間期縮短機(jī)制

心臟電活動的基礎(chǔ)是單個心肌細(xì)胞的動作電位，此過程有多種離子通道動態(tài)的開放與關(guān)閉。參與QT間期形成的主要離子流鈉離子內(nèi)流鈣離子內(nèi)流鉀離子外流瞬間外向鉀電流超快速延遲整流鉀電流內(nèi)向整流鉀電流（IK1）緩慢延遲整流鉀電流（Iks）快速延遲整流鉀電流（Ikr）QT間期可細(xì)分為QRS間期、ST段、T波升支和降支,分別對應(yīng)于動作電位的不同時相和不同的離子通道基礎(chǔ)A、為正常的動作電位和離子電流B、為由于3個不同的鉀通道功能獲得性突變,心臟動作電位和QT間期均縮短3、心律失常的機(jī)制心律失常產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)折返機(jī)制復(fù)極離散度增加QT間期縮短有病例研究發(fā)現(xiàn)SQTs患者癥狀多發(fā)生于用力或大噪音環(huán)境中或從睡眠中醒來時等，提示患者的心律失常事件可能與交感神經(jīng)的活性增加或血兒茶酚胺水平增高有關(guān)。1、心電圖表現(xiàn)2常伴有VTVF或Af的心電圖表現(xiàn)，且心房顫動發(fā)生率高是SQTS的特點(diǎn)之一

1常規(guī)心電圖表現(xiàn)為QT間期明顯縮短右胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高尖的T波

3T波頂峰T波終點(diǎn)時距文獻(xiàn)報(bào)道的心電圖分型按心電圖特點(diǎn)按QT間期與心率的關(guān)系分為ABC三型特發(fā)性短QT間期（非頻率依賴性）QT間期矛盾性縮短（慢頻率依賴性）主要形式根據(jù)心電圖特點(diǎn)目前分為三型A型ST段與T波均縮短,同時有T波高尖,易發(fā)房性和室性心律失常B型以T波高尖和縮短為主,ST段改變不明顯,以伴發(fā)房性心律失常為主C型以ST段縮短為主,T波縮短不明顯,以室性心律失常為主要表現(xiàn)

A型：ST段與T波均縮短,同時有T波高尖,易發(fā)房性和室性心律失常

B型：以T波高尖和縮短為主,ST段改變不明顯,以伴發(fā)房性心律失常為主。QT=0.28sC型：以ST段縮短為主,T波縮短不明顯,以室性心律失常為主要表現(xiàn).QT=o.24s女性17歲短QT綜合征患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。QT間期280ms,為預(yù)測值的71%;心率69次/min,QT間期預(yù)測值393ms,QTc間期(Bazett公式)300ms;QT間期與心率無關(guān)

特發(fā)性短QT間期（非心率依賴性）的一個家系該患者的哥哥(21歲)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。QT間期272ms,為預(yù)測值的66%;心率58次/min,QT間期預(yù)測值415ms(半電壓),QTc間期(Bazett公式)267ms;該患者的母親(51歲)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。QT間期260ms,為預(yù)測值的69%;

心率74次/min,QT間期預(yù)測值377ms,QTc間期(Bazett公式)289msQT間期矛盾性縮短（慢頻率依賴性）

1例4歲非洲裔美洲女孩,為早產(chǎn)兒,并出現(xiàn)發(fā)育延遲和嚴(yán)重的心臟驟停事件。動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)一過性心動過緩。即慢性頻率依賴性QT間期矛盾性縮短。心電圖可見QT間期矛盾性(慢頻率依賴性)逐漸縮短到216ms,并伴有一過性T波改變。上圖(04:34:00)竇性心律不齊,QT間期正常;

下圖(11:20:29)交界區(qū)逸搏心律,QT間期逐漸縮短,T波高大;慢頻率依賴性(QT間期矛盾性縮短)(11:22:13)心房游走性心律,QT間期220ms,心率54次/min;(11:23:56)室上性逸搏心律,伴二度II型房室阻滯;QT間期220ms(11:26:06)三度房室阻滯,QT間期最短216ms(第3個QRS波);

(11:29:06)心房停搏,RR間期長達(dá)4600ms;

(11:38:40)完全性房室阻滯,伴加速性室性心律,

心率76次/minQT間期恢復(fù)正常QT=0.34sQT間期216ms對SQTS的QT間期尚沒有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前常用的兩種方法：QTc(QTc=QT/(√RR)以Bazett心率校正的QT間期QTc≤300ms判為短QTQTpQT間期的心率預(yù)計(jì)值QTp[QTp=656/(1+心率/100)]實(shí)測QT間期短于心率預(yù)計(jì)值QTp的88%者為短QT標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有人報(bào)道QT間期為預(yù)測值的84％

QTc

QTp

優(yōu)點(diǎn)

計(jì)算相對簡單可以涵蓋目前以報(bào)道