第十一章治療慢性心功能不全藥充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。一、CHF的基本病理生理學(xué)（一）CHF時(shí)心肌功能和結(jié)構(gòu)變化1.心縮舒功能障礙2.心肌細(xì)胞調(diào)亡3.心肌肥厚與重構(gòu)（二）CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2.RAAS激活3.精氨酸加壓素（AVP）和內(nèi)皮素（ET）增多使血管收縮。4.腫瘤壞死因子增多使心衰惡化。5.內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（NO）釋出減少二、常用抗CHF藥物1.強(qiáng)心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3.利尿藥：氫氯噻嗪4.?受體阻斷藥：美托洛爾5.其他①血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等②鈣拮抗藥：氨氯地平③非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)1.定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。第一節(jié)強(qiáng)心苷類（CG）2.來源：①從植物中提取，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動(dòng)物化學(xué)結(jié)構(gòu)由糖與甙元兩部分組成3.結(jié)構(gòu)苷類甙元糖加強(qiáng)甙元的作用，延長作用時(shí)間。甾體不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心活性基團(tuán)分類慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結(jié)合率%

9725少肝腸循環(huán)%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較1.對心臟作用（1）加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）特點(diǎn)：①加強(qiáng)心肌收縮力；②降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心輸出量。[藥理作用]影響心肌耗氧量的因素：衰竭心臟用強(qiáng)心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓；（3）對心肌電生理的影響：直接作用和間接通過迷走神經(jīng)的反射作用。

①興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房肌的有效不應(yīng)期（ERP）；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可對抗。●大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品不能對抗。②提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)期（ERP）縮短，易誘發(fā)心律失常。4.對心電圖的影響：T波幅度變小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈魚鉤狀（動(dòng)作電位復(fù)極化2相縮短）；Q-T間期縮短（心室動(dòng)作電位時(shí)程縮短）；P-R間期延長（A-R傳導(dǎo)減慢）；P-P間期延長（心率減慢）。2.利尿作用①通過正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對Na+的重吸收，排Na+利尿。3.對神經(jīng)系統(tǒng)的作用

①興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化竇弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導(dǎo)。②中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。4.RAAS：降低血漿腎素活性，抑制RAAS形成而保護(hù)心臟。強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加有關(guān)。抑制Na+-K+-ATP酶，胞內(nèi)Na+↑，促進(jìn)Na+-Ca2+交換機(jī)制，使Ca2+內(nèi)流↑，導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+濃度增加及肌漿網(wǎng)攝Ca2+增多而產(chǎn)生強(qiáng)心作用。[強(qiáng)心作用機(jī)制]強(qiáng)心苷為什么能使心肌胞內(nèi)Ca2+增加呢?中毒量則增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞內(nèi)Na+、Ca2+大量增加，K+減少而致各種心律失常。禁鈣補(bǔ)鉀！1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應(yīng)用]2.某些心律失常：（1）心房顫動(dòng)：350-600次/分，不規(guī)則。（2）心房撲動(dòng)：250-300次/分，規(guī)則CG通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房沖動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速CG可縮短心房的有效不應(yīng)期，折返沖動(dòng)，使撲動(dòng)變成顫動(dòng)，進(jìn)而通過治療房顫的機(jī)制產(chǎn)生療效。(1)對心房顫動(dòng)、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起CHF療效較好。(2)對繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。治療宜根除病因?yàn)橹?。易出現(xiàn)中毒。(3)對機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑