第11頁(yè)共11頁(yè)醫(yī)療安全?不良事件?上報(bào)制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?醫(yī)療安?全（不良?）事件報(bào)?告是發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療過(guò)程?中存在的?安全隱患?、防范醫(yī)?療事故、?提高醫(yī)療?質(zhì)量、保?障患者安?全、促進(jìn)?醫(yī)學(xué)發(fā)展?和保護(hù)患?者利益的?重要措施?。為達(dá)到?____?部提出的?病人安全?目標(biāo)，落?實(shí)建立與?完善主動(dòng)?報(bào)告醫(yī)療?安全（不?良）事件?與隱患缺?陷的要求?，特制定?本制度。?一、目?的規(guī)范醫(yī)?療安全（?不良）事?件的主動(dòng)?報(bào)告，增?強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防?范意識(shí)，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療不良?事件和安?全隱患，?將獲取的?醫(yī)療安全?信息進(jìn)行?分析，反?饋并從醫(yī)?院管理體?系、運(yùn)行?機(jī)制與規(guī)?章制度上?進(jìn)行有針?對(duì)性的持?續(xù)改進(jìn)。?二、適?用范圍適?用于院本?部發(fā)生的?醫(yī)療安全?（不良）?事件與隱?患缺陷的?主動(dòng)報(bào)告?；但藥品?不良反應(yīng)?/事件、?醫(yī)療器械?不良事件?、輸血不?良反應(yīng)、?院內(nèi)感染?個(gè)案報(bào)告?需按特定?的報(bào)告表?格和程序?上報(bào)，不?屬本醫(yī)療?安全（不?良）事件?報(bào)告內(nèi)容?之列。?三、定義?和等級(jí)劃?分（一?）定義醫(yī)?療安全（?不良）事?件是指在?臨床診療?活動(dòng)中以?及醫(yī)院運(yùn)?行過(guò)程中?，任何可?能影響病?人的診療?結(jié)果、增?加病人的?痛苦和負(fù)?擔(dān)并可能?引發(fā)醫(yī)療?糾紛或醫(yī)?療事故，?以及影響?醫(yī)療工作?的正常運(yùn)?行和醫(yī)務(wù)?人員人身?安全的因?素和事件?。（二?）等級(jí)劃?分醫(yī)療安?全（不良?）事件按?事件的嚴(yán)?重程度分?____?個(gè)等級(jí)：?Ⅰ級(jí)事件?（警告事?件）—非?預(yù)期的死?亡，或是?非疾病自?然進(jìn)展過(guò)?程中造成?永久性功?能喪失。?Ⅱ級(jí)事?件（不良?后果事件?）—在疾?病醫(yī)療過(guò)?程中是因?診療活動(dòng)?而非疾病?1本身?造成的病?人機(jī)體與?功能損害?。Ⅲ級(jí)?事件（未?造成后果?事件）—?雖然發(fā)生?了錯(cuò)誤事?實(shí)，但未?給病人機(jī)?體與功能?造成任何?損害，或?有輕微后?果而不需?任何處理?可完全康?復(fù)。Ⅳ?級(jí)事件（?隱患事件?）—由于?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?錯(cuò)誤，但?未形成事?實(shí)。四?、報(bào)告的?原則：?（一）Ⅰ?級(jí)和Ⅱ級(jí)?事件屬于?強(qiáng)制性報(bào)?告范疇，?報(bào)告原則?應(yīng)遵照_?___《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》（國(guó)發(fā)?[___?_]__?__號(hào)）?、___?_部《重?大醫(yī)療過(guò)?失行為和?醫(yī)療事故?報(bào)告制度?的規(guī)定》?（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?[___?_]__?__號(hào)）?（二）?Ⅲ、Ⅳ級(jí)?事件報(bào)告?具有自愿?性、保密?性、非處?罰性和公?開(kāi)性的特?點(diǎn)。1?、自愿性?。醫(yī)院各?科室、部?門(mén)和個(gè)人?有自愿參?與（或退?出）的權(quán)?利，提供?信息報(bào)告?是報(bào)告人?（部門(mén)）?的自愿行?為。2?、保密性?。該制度?對(duì)報(bào)告人?以及報(bào)告?中涉及的?其他人和?部門(mén)的信?息完全保?密。報(bào)告?人可通過(guò)?網(wǎng)絡(luò)、信?件等多種?形式具名?或匿名報(bào)?告，相關(guān)?職能部門(mén)?將嚴(yán)格保?密。3?、非處罰?性。報(bào)告?內(nèi)容__?__對(duì)報(bào)?告人或他?人違章處?罰的依據(jù)?，也__?__對(duì)所?涉及人員?和部門(mén)處?罰的依據(jù)?。4、?公開(kāi)性。?醫(yī)療安全?信息在院?內(nèi)通過(guò)相?關(guān)職能部?門(mén)公開(kāi)和?公示，_?___醫(yī)?療安全信?息及其分?析結(jié)果，?用于醫(yī)院?和科室的?質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)。公?開(kāi)的內(nèi)容?僅限于事?例的本身?信息，不?涉及報(bào)告?人和被報(bào)?告人的個(gè)?人信息。?五、職?責(zé)（一?）醫(yī)務(wù)人?員和相關(guān)?科室：?1、識(shí)別?與報(bào)告各?類(lèi)醫(yī)療安?全（不良?）事件，?并提出初?步的質(zhì)量?改進(jìn)建議?。2、?相關(guān)科室?負(fù)責(zé)落實(shí)?醫(yī)療安全?（不良）?事件的持?續(xù)質(zhì)量改?進(jìn)措施的?實(shí)施。?（二）護(hù)?理部：?1、指派?專(zhuān)人負(fù)責(zé)?收集有關(guān)?護(hù)理的《?醫(yī)療安全?（不良）?事件報(bào)告?表》，并?對(duì)事件進(jìn)?行分類(lèi)統(tǒng)?計(jì)和分析?，于每月?“業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)日”將?上月所有?護(hù)理安全?（不良）?事件匯總?，《護(hù)理?不良事件?匯總表》?填寫(xiě)后上?交質(zhì)量控?制科。?2、對(duì)全?院上報(bào)的?護(hù)理醫(yī)療?安全（不?良）事件?，進(jìn)行了?解和溝通?，作出初?步分析，?并在__?__個(gè)工?作日內(nèi)反?饋給相關(guān)?科室，提?出改進(jìn)建?議。3?、負(fù)責(zé)對(duì)?全院護(hù)理?人員進(jìn)行?護(hù)理不良?事件報(bào)告?知識(shí)培訓(xùn)?。（三?）質(zhì)量控?制科（醫(yī)?務(wù)科）：?1、指?派專(zhuān)人負(fù)?責(zé)收集有?關(guān)診療的?《醫(yī)療安?全（不良?）事件報(bào)?告表》，?并對(duì)事件?進(jìn)行匯總?、統(tǒng)計(jì)和?分析。?2、對(duì)有?關(guān)診療的?醫(yī)療安全?（不良）?事件，進(jìn)?行了解和?溝通，作?出初步分?析，并在?____?個(gè)工作日?內(nèi)反饋給?相關(guān)科室?，提出改?進(jìn)建議。?3、每?個(gè)季度將?發(fā)生頻率?較高（每?月或數(shù)月?發(fā)生一次?）的醫(yī)療?安全（不?良）事件?匯總，_?___相?關(guān)部門(mén)或?科室討論?并提出改?進(jìn)建議，?必要時(shí)上?報(bào)醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)（院?辦公會(huì)）?討論。?4、負(fù)責(zé)?對(duì)全院醫(yī)?務(wù)人員進(jìn)?行醫(yī)療安?全（不良?）事件報(bào)?告知識(shí)培?訓(xùn)。（?四）醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)?1、每季?度討論質(zhì)?量控制科?提交的醫(yī)?療安全（?不良）事?件，并制?定相關(guān)事?件的質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)?措施或建?議。2?、根據(jù)事?件的性質(zhì)?、是否主?動(dòng)報(bào)告、?報(bào)告的先?后順序以?及事件是?否得到持?續(xù)質(zhì)量改?進(jìn)等方面?，給予報(bào)?告的個(gè)人?或科室一?定的獎(jiǎng)懲?建議。?六、上報(bào)?程序（?一）發(fā)生?或者發(fā)現(xiàn)?已導(dǎo)致或?可能導(dǎo)致?醫(yī)療事故?的醫(yī)療安?全（不良?）事件時(shí)?，醫(yī)務(wù)人?員除了立?即采取有?效措施，?防止損害?擴(kuò)大外，?應(yīng)立即向?所在科室?負(fù)責(zé)人報(bào)?告，科室?負(fù)責(zé)人應(yīng)?及時(shí)向醫(yī)?務(wù)部門(mén)、?護(hù)理部或?質(zhì)量控制?科報(bào)告。?（二）?Ⅰ、Ⅱ級(jí)?事件報(bào)告?流程1?、主管醫(yī)?護(hù)人員或?值班人員?在發(fā)生或?發(fā)現(xiàn)Ⅰ、?Ⅱ級(jí)事件?時(shí)，應(yīng)按?程序進(jìn)行?上報(bào)。?2、當(dāng)事?科室需在?____?個(gè)工作日?內(nèi)填寫(xiě)《?醫(yī)療安全?（不良）?事件報(bào)告?表》，并?上交護(hù)理?部或質(zhì)量?控制科。?（三）?Ⅲ、Ⅳ級(jí)?事件報(bào)告?流程報(bào)告?人在__?__個(gè)工?作日內(nèi)填?報(bào)《醫(yī)療?安全（不?良）事件?報(bào)告表》?，并提交?至護(hù)理部?或質(zhì)量控?制科。?七、獎(jiǎng)懲?（一）?以下所有?獎(jiǎng)懲意見(jiàn)?，經(jīng)醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)討?論，形成?建議，并?以院辦公?會(huì)決議為?準(zhǔn)。（?二）對(duì)于?主動(dòng)報(bào)告?醫(yī)療安全?（不良）?事件的個(gè)?人，根據(jù)?報(bào)告的先?后順序、?事件是否?能促進(jìn)質(zhì)?量獲得重?大改進(jìn)，?給予相應(yīng)?的獎(jiǎng)勵(lì)。?（三）?每個(gè)季度?以科室為?單位評(píng)定?并頒發(fā)醫(yī)?療安全（?不良）事?件報(bào)告質(zhì)?量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)?。評(píng)定標(biāo)?準(zhǔn)：1?、主動(dòng)報(bào)?告醫(yī)療安?全（不良?）事件達(dá)?到___?_例以上?，并且上?報(bào)的醫(yī)療?安全（不?良）事件?對(duì)流程再?造有顯著?幫助，實(shí)?現(xiàn)流程再?造達(dá)到_?___項(xiàng)?以上的科?室；2?、發(fā)生嚴(yán)?重醫(yī)療安?全（不良?）事件未?主動(dòng)報(bào)告?的科室取?消評(píng)選資?格。（?四）當(dāng)事?人或科室?在醫(yī)療安?全（不良?）事件發(fā)?生后未及?時(shí)上報(bào)導(dǎo)?致事件進(jìn)?4一步?發(fā)展的；?質(zhì)量控制?科從其它?途徑獲知?的，雖未?對(duì)患者造?成人身?yè)p?害，但給?患者造成?一定痛苦?、延長(zhǎng)了?治療時(shí)間?或增加了?不必要的?經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?的，予當(dāng)?事人或科?室相應(yīng)的?處理。具?體根據(jù)院?辦公會(huì)決?定。（?五）已構(gòu)?成醫(yī)療事?故和差錯(cuò)?的醫(yī)療安?全（不良?）事件，?按《醫(yī)療?事故和差?錯(cuò)處罰規(guī)?定（修訂?）___?_》執(zhí)行?。（六?）對(duì)于已?經(jīng)進(jìn)行醫(yī)?療安全（?不良）事?件報(bào)告的?醫(yī)療缺陷?，醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)將根?據(jù)情況酌?情減免處?罰。溫?嶺市康復(fù)?醫(yī)院醫(yī)?療安全不?良事件上?報(bào)制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?二）一?、醫(yī)療安?全（不良?）事件的?定義醫(yī)?療安全（?不良）事?件，是指?在臨床診?療活動(dòng)中?以及醫(yī)?院運(yùn)行過(guò)?程中，任?何可能影?響患者的?診療結(jié)果?、增加患?者的痛苦?和負(fù)擔(dān)并?可能引發(fā)?醫(yī)療糾紛?或醫(yī)療事?故，以及?影響醫(yī)療?工作的正?常運(yùn)行和?醫(yī)務(wù)人員?人身安全?的因素和?事件。包?括：（?一）可能?損害患者?健康或延?長(zhǎng)患者住?院時(shí)間的?事件。?（二）可?能導(dǎo)致患?者殘疾或?死亡的事?件。（?三）各類(lèi)?可能引發(fā)?醫(yī)療糾紛?的事件。?（四）?不符合臨?床診療規(guī)?范的操作?。（五?）可能引?起患者額?外經(jīng)濟(jì)損?失的事件?。（六?）可能給?醫(yī)院帶來(lái)?經(jīng)濟(jì)損失?的事件。?（七）?可能給醫(yī)?務(wù)人員帶?來(lái)人身?yè)p?害或經(jīng)濟(jì)?損失的事?件。（?八）可能?給醫(yī)院帶?來(lái)信譽(yù)等?各種損失?的事件。?（九）?其他非上?列可能導(dǎo)?致不良后?果的事件?或隱患。?二、醫(yī)?療安全（?不良）事?件的分類(lèi)?根據(jù)醫(yī)?療安全（?不良）事?件所屬類(lèi)?別不同.?我區(qū)將其?分為以下?18類(lèi)。?1.信?息傳遞錯(cuò)?誤事件。?醫(yī)師、護(hù)?理、醫(yī)技?判定意見(jiàn)?錯(cuò)誤、醫(yī)?囑錯(cuò)誤（?口頭及書(shū)?面）、其?它傳遞方?式錯(cuò)誤。?2.治?療錯(cuò)誤事?件。患者?、部位、?器材、劑?量等選擇?錯(cuò)誤；不?認(rèn)真查對(duì)?事件。?____?方法/技?術(shù)錯(cuò)誤事?件。遺忘?、未治療?、延期時(shí)?間或程序?錯(cuò)誤、不?必要的治?療、滅菌?/消毒錯(cuò)?誤、體位?錯(cuò)誤等。?4.藥?物調(diào)劑分?發(fā)錯(cuò)誤事?件。醫(yī)囑?、處方、?給藥、調(diào)?劑等不良?事件。?5.輸血?事件。醫(yī)?囑、備血?、傳送及?輸血不當(dāng)?引起的不?良事件。?6.設(shè)?備器械使?用事件：?設(shè)備故障?或使用不?當(dāng)導(dǎo)致的?不1良?事件。?7.導(dǎo)管?操作事件?：靜點(diǎn)滴?漏/滲、?導(dǎo)管脫落?/斷裂/?堵塞、?連接錯(cuò)誤?等。8?.醫(yī)療技?術(shù)檢查事?件。檢查?人員無(wú)資?質(zhì)、標(biāo)本?丟失或弄?錯(cuò)標(biāo)本、?試劑管理?、醫(yī)療信?息溝通錯(cuò)?誤；遲報(bào)?、漏報(bào)、?錯(cuò)報(bào)結(jié)果?等。9?.基礎(chǔ)護(hù)?理事件。?如摔倒、?墜床、誤?吸、誤咽?、未按醫(yī)?囑執(zhí)行禁?食/禁水?、無(wú)約束?固定、燒?燙傷事件?等。1?0.營(yíng)養(yǎng)?與飲食事?件。如飲?食類(lèi)別錯(cuò)?誤、未按?醫(yī)囑用餐?或禁食等?。11?.物品運(yùn)?送事件。?如延遲、?遺忘、丟?失、破損?、未按急?需急送、?品種規(guī)格?錯(cuò)誤等。?12.?放射安全?事件。如?放射線(xiàn)泄?露、放射?性物品丟?失、未行?防護(hù)、誤?照射等。?13.?診療記錄?事件。包?括診療記?錄丟失、?未按要求?記錄、記?錄內(nèi)容失?實(shí)或涂改?、無(wú)資質(zhì)?人員書(shū)寫(xiě)?記錄等。?14.?知情同意?事件。如?知情告知?不準(zhǔn)確、?未行知情?告知、未?告知先簽?字同意、?告知與書(shū)?面記錄不?一致、未?行簽字同?意等。?15.非?預(yù)期事件?。非預(yù)期?重返ic?u、手術(shù)?室或延長(zhǎng)?住院時(shí)間?。16?.醫(yī)護(hù)安?全事件：?包括針刺?、銳器刺?傷、接觸?化療藥?、傳染病?等導(dǎo)致?lián)p?害的不良?事件。?17.不?作為事件?：醫(yī)療護(hù)?理工作中?已發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題，但未?及時(shí)處?理及匯報(bào)?，導(dǎo)致的?不良后果?加重等事?件。1?8.其它?事件。非?上列之異?常事件。?三、醫(yī)?療安全（?不良）事?件分級(jí)?（一）Ⅰ?級(jí)事件（?警告事件?）。非預(yù)?期的死亡?，或是非?疾病自然?進(jìn)展過(guò)程?中造成永?久性功能?喪失。?（二）Ⅱ?級(jí)事件（?不良后果?事件）。?在疾病醫(yī)?療過(guò)程中?是因診療?活動(dòng)而非?疾病本身?造成的患?者機(jī)體與?功能損害?。（三?）Ⅲ級(jí)事?件（未造?成后果事?件）。雖?然發(fā)生了?錯(cuò)誤事實(shí)?，但未給?患者機(jī)體?與功能造?成任何損?害，或有?輕微后果?而不需任?何處理可?完全康復(fù)?。（四?）Ⅳ級(jí)事?件（隱患?事件）。?由于及時(shí)?發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤?，未形成?事實(shí)。?四、醫(yī)療?安全（不?良）事件?報(bào)告原則?（一）?Ⅰ、Ⅱ級(jí)?事件屬于?強(qiáng)制性報(bào)?告范疇，?報(bào)告原則?應(yīng)遵照衛(wèi)?生部《醫(yī)?療質(zhì)量安?全事件報(bào)?告暫行規(guī)?定》（衛(wèi)?醫(yī)管發(fā)?[___?_]__?__號(hào)）?執(zhí)行。?（二）?三、四級(jí)?事件報(bào)告?具有自愿?性、保密?性、非處?罰性和公?開(kāi)性的特?點(diǎn)。1?.自愿性?。各醫(yī)療?單位相關(guān)?科室、部?門(mén)和個(gè)人?有自愿參?與（或退?出）的權(quán)?利，提供?信息報(bào)告?是報(bào)告人?（部門(mén)）?的自愿行?為。2?.保密性?。該制度?對(duì)報(bào)告人?以及報(bào)告?中涉及的?其他人和?部門(mén)的信?息完全保?密，報(bào)告?人可通過(guò)?網(wǎng)絡(luò)、信?件等多種?形式具名?或匿名報(bào)?告，相關(guān)?職能部門(mén)?將嚴(yán)格保?密。3?、非處罰?性。報(bào)告?內(nèi)容不作?為對(duì)報(bào)告?人或他人?違章處罰?的依據(jù)，?也不作為?對(duì)所涉及?人員和部?門(mén)處罰的?依據(jù)。?4、公開(kāi)?性。醫(yī)療?安全信息?在全區(qū)通?過(guò)相關(guān)職?能部門(mén)公?開(kāi)和公示?，分享醫(yī)?療安全信?息及其分?析結(jié)果，?用于各醫(yī)?療單位的?質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)。公?開(kāi)的內(nèi)容?僅限于事?例的本身?信息，不?涉及報(bào)告?人和被報(bào)?告人的個(gè)?人信息。?五、醫(yī)?療安全（?不良）事?件管理機(jī)?構(gòu)與人員?我區(qū)衛(wèi)?生局醫(yī)政?科為專(zhuān)管?機(jī)構(gòu)，并?指定專(zhuān)職?人員，統(tǒng)?一承擔(dān)各?醫(yī)療單位?醫(yī)療安全?（不良）?事件上報(bào)?的管理工?作，各醫(yī)?療單位應(yīng)?建立院科?兩級(jí)醫(yī)療?安全管理?委員會(huì)，?并指定至?少l名負(fù)?責(zé)人配合?不良事件?的處理工?作。衛(wèi)生?局醫(yī)政科?專(zhuān)管小組?職能如下?：（一?）組織、?協(xié)調(diào)、指?導(dǎo)全區(qū)各?醫(yī)療單位?不良事件?處理工作?；統(tǒng)一接?收、初步?審核、匯?總并通報(bào)?的一級(jí)、?二級(jí)不良?事件。?（二）及?時(shí)指導(dǎo)并?協(xié)調(diào)處理?不良事件?。（三?）督促指?導(dǎo)相關(guān)醫(yī)?療單位對(duì)?不良事件?及時(shí)進(jìn)行?調(diào)查、核?實(shí)及處理?。（四?）每月匯?總、統(tǒng)計(jì)?并全區(qū)通?報(bào)相關(guān)數(shù)?據(jù)及處理?信息，提?出加強(qiáng)與?改進(jìn)工作?的意見(jiàn)或?建設(shè)。并?對(duì)上報(bào)相?關(guān)資料進(jìn)?行整理、?歸檔。?六、醫(yī)療?安全（不?良）事件?上報(bào)渠道?1.每?月___?_日前通?過(guò)oa上?報(bào)相關(guān)數(shù)?據(jù)及事件?：根據(jù)?醫(yī)療安全?（不良）?事件所屬?類(lèi)別不同?進(jìn)行分類(lèi)