2021年中醫(yī)確有專長考試知情同意書

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有

專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》（原衛(wèi)生部第52號(hào)令）相關(guān)要

求，參加中醫(yī)師承和確有專長考核考試合格者，可獲取《傳統(tǒng)醫(yī)

學(xué)師承證書》或《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長證書》，該類證書不作為有

效行醫(yī)證件，僅用于申請(qǐng)報(bào)考國家醫(yī)師資格考試師承或確有專長

助理考試。

該考核考試不同于《中醫(yī)藥法》所規(guī)定的中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長

人員醫(yī)師資格考核。

我已認(rèn)真閱讀該知情同意書，并已充分知曉以上內(nèi)容，同意

報(bào)考和參加2021年度中醫(yī)確有專長考核考試。

考生簽字：

年月日

注：該知情同意書簽字須清晰可辨，共一式三份，作為報(bào)名材料

附件分別交由市衛(wèi)生健康委、考生報(bào)名縣市區(qū)衛(wèi)生健康委和考生

本人留存。

中醫(yī)確有專長考核考試相關(guān)表格

1、中醫(yī)確有專長考核考試申請(qǐng)表

2、中醫(yī)確有專長考試人員臨床實(shí)踐證明表

3、中醫(yī)確有專長人員評(píng)議評(píng)價(jià)推薦表

4、中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表

5、居民對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一攬表

6、患者對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表

7、河南省中醫(yī)確有專長考核考試報(bào)名匯總表

表格1：

中醫(yī)確有專長考核考試申請(qǐng)表

姓名性別民族

出生出生

籍貫

年月地點(diǎn)

參加工

現(xiàn)從事主要職業(yè)

作時(shí)間

學(xué)歷學(xué)位身份證號(hào)碼

單位名稱

通訊地址及郵政編碼

本人檔案存放單位、地址及郵

政編碼

電子郵

聯(lián)系電話傳真

件地址

個(gè)人簡歷

肄

起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢業(yè)

結(jié)

本人技術(shù)

專長述評(píng)

縣級(jí)衛(wèi)生、

中醫(yī)藥行

政部門初

印章

審意見

年月日

地、設(shè)區(qū)的

市級(jí)衛(wèi)生、

中醫(yī)藥行

政部門審印章

核意見

年月日

1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清

楚。

2.表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4.個(gè)人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。

表格2：

中醫(yī)確有專長考試人員臨床實(shí)踐證明表

姓名性別出生年月

聯(lián)系方式身份證號(hào)碼

從事中醫(yī)臨J朱從事中醫(yī)臨床

實(shí)踐起止時(shí)同實(shí)踐所在單位

執(zhí)業(yè)

機(jī)構(gòu)

（公章）

意見

法人簽字：年月日

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)

生院

（公章）

意見

負(fù)責(zé)人簽字：年月日

縣（市、區(qū)）衛(wèi)健委經(jīng)辦人意見：

縣（市、區(qū)）簽名：

衛(wèi)健委意見

縣（市、區(qū)）衛(wèi)健委主任簽字：（公章）

年月日

1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清

楚。

2.表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

表格3：

中醫(yī)確有專長人員評(píng)議評(píng)價(jià)推薦表

姓名性別出生年月

身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

所在

執(zhí)業(yè)

機(jī)構(gòu)

意見公章

負(fù)責(zé)人簽字：年月日

縣（市、

區(qū)）衛(wèi)健

委對(duì)

居民/患

者評(píng)議評(píng)

經(jīng)辦人簽字：年月日

價(jià)情況確

認(rèn)及匯總

公章

上報(bào)意見

負(fù)責(zé)人簽字：年月日

附件居民和患者評(píng)議評(píng)價(jià)材料

表格4：

中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表

姓名性別出生年月

聯(lián)系方式身份證號(hào)碼

所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擅長診療技術(shù)

推薦意見：

證明人

推薦

意見

證明人簽名：證明人所在機(jī)構(gòu)：

縣（市、區(qū)）衛(wèi)健委經(jīng)辦人意見：

縣（市、

區(qū)）衛(wèi)健簽名：

委核實(shí)

意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)健委主任簽字：（公章）

年月日

1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。

2.表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

3.證明人推薦意見要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長，診療技術(shù)特色及療

效等。

4.需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件，所在縣（市、區(qū)）

衛(wèi)健委審核無誤后在復(fù)印件上寫明“與原件相符”，并簽名加蓋公章。

表格5：

居民對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表

被評(píng)議評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議由F價(jià)者本人填寫）：

姓性

-年

一

二身份工作試

名

另

齡

證號(hào)用單位

30名居民對(duì)技7It專長的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)名「者的基本情況填寫完整后由參加評(píng)議的居民填寫）：

對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)內(nèi)容

身份證號(hào)

姓名住址你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù)你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長的執(zhí)業(yè)期間是否

及聯(lián)系方式

專長是什么治療效果如何（劃4）發(fā)生過醫(yī)療事故

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

被評(píng)價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)價(jià)人所在地居民組織

意見（公章）（村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū)）意見（公章）

表格6：

患者對(duì)中醫(yī)確有專長人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表

被評(píng)議評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議由F價(jià)者本人填寫）：

姓性

-年

一

二身份工作試

名

另

齡

證號(hào)用單位

30名患者對(duì)技7It專長的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)價(jià)者的基本情況填寫完整后由參加評(píng)議的患者填寫）：

對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)內(nèi)容

身份證號(hào)

姓名住址所患疾病你認(rèn)為他對(duì)你所患疾病執(zhí)業(yè)期間是否

及聯(lián)系方式

治療效果如何（劃4）發(fā)生過醫(yī)療事故

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）

好（）一般（）差（）