論附子湯的辨治

1少陰陽氣素虛,證虛證解“少陰病是1天或2天的。口和背寒，應(yīng)艾灸。這是附子湯的主要原因?！?304)“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之?！?305)這里論附子湯證同樣是一方多證,且是從不同的角度闡述附子湯證的病機(jī)及其主證,曾福海說:“304條敘述少陰陽氣素虛,寒濕內(nèi)盛證的辨證要點(diǎn)及治法方劑。……305條指出少陰陽虛,寒濕留滯肢體骨節(jié)的證治。本條與304條稍有區(qū)別,屬少陰陽虛,寒濕內(nèi)生或外感寒濕,寒濕邪氣留滯于肢體筋骨關(guān)節(jié)之間,痹阻氣血,而以身體疼痛,骨節(jié)疼痛為主癥?！彼詣⒍芍墼?05條注釋中說:“附子湯的適應(yīng)證,一為陽虛,一為寒盛。304條主要講陽虛證,本條主要講陽虛寒濕盛的證候要點(diǎn)?！北救嗽凇吨嗅t(yī)藥學(xué)高級叢書·傷寒論》305條釋義中也指出:“此與上條連類相及,相互發(fā)揮,同為少陰寒盛,表現(xiàn)證候不一,上條口中和,其背惡寒者,附子湯主之,側(cè)重于陽虛;本條身體痛,骨節(jié)痛,手足寒,脈沉者,附子湯主之,側(cè)重于寒盛。若二者兼有,則更可用附子湯主之?！?“辛挺錢”之方“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之?！?301)“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發(fā)汗,以二三日無證,故微發(fā)汗也?！?302)這兩條主要是論述太少兩感證而少陰里虛寒不甚而治以溫經(jīng)發(fā)汗的證治,其辨證要點(diǎn)在于“無證”,所謂“無證”,《金匱玉函經(jīng)》和《注解傷寒論》均為“無里證”,指無吐利等典型的里虛寒證。由于里虛寒不甚,才可以治以表里同治,溫經(jīng)發(fā)汗。若見有吐利等里虛寒證,則當(dāng)治以先里后表而宜四逆湯了。由于是證是表里同病,是以對于麻黃細(xì)辛附子湯之方義,多從表里雙解即溫經(jīng)解表作釋,謂麻黃辛溫解表,附子溫經(jīng)助陽,細(xì)辛氣味辛溫雄烈,佐附子以溫經(jīng),佐麻黃以解表,三藥合用,于溫經(jīng)中解表,于解表中溫陽。獨(dú)陳亦人認(rèn)為本方主要作用是溫經(jīng)通陽,其臨床使用并不限于太少兩感。他說:“個(gè)人體會(huì)該方主要作用是溫經(jīng)通陽,不但溫陽散寒,而且溫經(jīng)除痹。臨床運(yùn)用的范圍很廣,并不限于少陰兼表證,也不一定有發(fā)熱,反復(fù)發(fā)作的風(fēng)寒頭痛、風(fēng)寒齒痛、關(guān)節(jié)痛、嗜睡癥等使用本方均有良效?！蔽以谂R床上也有同樣的感受,曾以此方合吳茱萸湯治愈1例久治不愈的產(chǎn)后洗頭感寒所致的“頭風(fēng)”,是證頭痛畏風(fēng)寒,即使是炎熱的夏天也要戴棉帽,巔頂部常有冷風(fēng)吹的感覺,四肢不溫,但飲食及二便正常,服用上方半年始獲效。值得研究的是細(xì)辛的用量,俗謂“辛不過錢”,陳承在《本草別說》中稱:“細(xì)辛若單用末,不可過半錢匕,多即氣悶塞不通者死,……”?？娤Ｓ涸凇侗静萁?jīng)疏》中說:“細(xì)辛,風(fēng)藥也。其性升燥發(fā)散,……即入風(fēng)藥亦不可過五分,以其氣味俱厚而性過烈耳?！币苍S“辛不過錢”之說即出于陳、繆。然也有非之者,張隱庵在《本經(jīng)崇原》中說:“細(xì)辛,……稟少陰泉下之水陰,而上交于太陽之藥也?！梅?則水精之氣,濡于空竅,故明目,利九竅。九竅利,則輕身而長年?！卧v陳承謂細(xì)辛單用末,不可過一錢,多則氣閉不通而死。近醫(yī)多以此語忌用。嗟嗟,凡藥所以治病者也,有是病,服是藥,豈辛香之藥而反閉氣乎?豈上品無毒而不可多服乎?”然考近代文獻(xiàn),看法也不盡相同,《中藥大辭典》謂其用量“內(nèi)服:煎湯,0.3～1錢?！?守“辛不過錢”之戒;《中華本草》則謂“內(nèi)服:煎湯,1.5～9g;研末,1～3g……”?？梢娖淙爰鍎┥舷抟淹黄啤靶敛贿^錢”之戒,而研末仍在一錢之內(nèi),是以有人說“辛不過錢”是指服用藥末而言,是說實(shí)有一定道理。考仲景用細(xì)辛,麻黃細(xì)辛附子湯中細(xì)辛與麻黃等量,同為二兩;小青龍湯中細(xì)辛與麻黃、芍藥、干姜、桂枝等量,同為三兩;當(dāng)歸四逆湯中細(xì)辛與當(dāng)歸、桂枝、芍藥等量,亦皆為三兩。姜建國說:“中醫(yī)不傳之秘在量上,《傷寒論》藥量之秘,尤為深邃。然衡量有變,比例不變,所以,只要掌握經(jīng)方藥量比例,則不傳之秘,知其大要也。”若按姜氏之說,細(xì)辛之用量皆突破了“辛不過錢”之戒?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為“細(xì)辛的毒性來源于所含的揮發(fā)油”,是以若入煎劑,通過煎煮,其揮發(fā)油揮發(fā),其毒性也必然減輕,我在對上述所治之“頭風(fēng)”病人用藥中,細(xì)辛劑量曾用至10g,并無不適之感。觀《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》,劉氏對細(xì)辛的運(yùn)用亦每用至6g,也已超出了一錢。但話又得說回來,為安全計(jì),臨床運(yùn)用最好從小劑量開始,初次運(yùn)用控制在3g之內(nèi)(即不過一錢),然后根據(jù)具體情況漸加。3主要矛盾:陰虛陽盛,則以正虛證為主“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之?！?303)本證敘證欠詳,不少醫(yī)家認(rèn)為黃連阿膠湯證的病機(jī)是陰虛陽亢,除心中煩、不得臥外,還補(bǔ)充了脈證,認(rèn)為臨床當(dāng)還伴有口干咽燥,舌紅少苔,脈沉細(xì)數(shù)等證,可見其證以陰虛為主,因陰虛而致陽亢或火旺。但若從以方測證的角度分析,根據(jù)黃連阿膠湯方由黃連四兩、黃芩二兩、芍藥二兩、雞子黃二枚、阿膠三兩組成來看,是證的病機(jī)當(dāng)是陰虛熱盛,雖有少陰之陰虛,但其主要矛盾方面則是熱盛,誠吳鞠通說:“陰既虧而實(shí)邪正盛”,吳氏還進(jìn)一步指出:“邪少虛多者,不得用黃連阿膠湯。”方藥中等在《溫病條辨講解》中說:“黃連阿膠湯從方藥組成來看,黃連為君,用量最重,黃連的主要作用是清火瀉熱,輔以黃芩,清火瀉熱作用更強(qiáng)。白芍、阿膠、雞子黃,雖有養(yǎng)陰作用,但藥性平緩,恐難以迅速產(chǎn)生救陰作用。因此我們認(rèn)為黃連阿膠湯的主要作用仍是以攻邪為主,養(yǎng)陰為輔,正如后文所說:‘邪少虛多者,不用黃連阿膠湯?！渌栽凇骊幱?壯火復(fù)熾’時(shí)用此能產(chǎn)生救陰作用者,還是屬邪去正復(fù)之理?！辫b此,是證除見心中煩不得臥外,當(dāng)有咽干口燥、舌紅苔黃、脈沉細(xì)數(shù)等證。是以本人認(rèn)為:“其臨床運(yùn)用以正虛邪實(shí),陰虛陽亢為標(biāo)準(zhǔn)。凡陰液不足而邪熱亢盛者,無論其源自內(nèi)傷雜證,或咎由外感熱病,皆可酌情施用。然則陰液虧耗者,口干舌燥、頭暈耳鳴、脈虛細(xì)無力,種種虛象,難于盡述;邪熱亢盛者,口渴欲飲冷,心煩躁擾,面赤舌紅,脈來疾數(shù),諸多實(shí)情,非一而足。是以其臨床診斷依據(jù),不可泥于條文所記,宜乎審其因,知其機(jī),如此則其效用之宏,斷可必矣?！薄芭R證之際,若能明虛實(shí)之主從,陰陽之緩急,進(jìn)而靈活調(diào)整本方劑量比例,則療效更佳。陽熱甚者,重用若寒之芩連;陰虛重者,加大柔劑之藥量,且減輕芩連之量,防其若燥傷陰。謹(jǐn)守病機(jī)原則,圓機(jī)活法,可得辨證論治之精髓。”《傷寒論講義》(五版)引“治療13例失眠癥的療效觀察”即是其例。4“有典型病證”是“陽明病”的“證”《傷寒論》中豬苓湯證凡兩見,一見于陽明病篇,“若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。”(223)“陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復(fù)利其小便故也?！?224)一見于少陰病篇,“少陰病,下利六七日,心煩不得眠者,豬苓湯主之”。(319)正由于一見于陽明,一見于少陰,后世醫(yī)家對豬苓湯的歸屬則有不同的認(rèn)識,柯韻伯以其為“陽明開手三法”之一,列于陽明病中,曾福海《傷寒論方證辨析與新用》則將列于少陰病篇的319條移至陽明病篇中,是以有人將少陰病篇中的豬苓湯證與吳茱萸湯證、四逆散證都視為類證。對此,姜建國則有不同看法,他在《傷寒思辯·關(guān)于病證歸類》中說:“較統(tǒng)一的認(rèn)識(如五版教材《傷寒論講義》等),是把豬苓湯證(223條)歸屬于‘陽明病本證’中的‘陽明熱證’的范疇?！吨v義》并注釋:‘本條是下后津液受傷,陽明余熱猶存?！瘑栴}在于:若確屬‘陽明余熱’的話,豬苓湯何以能治之?何況224條還有‘陽明病’‘不可與豬苓湯’之禁?？梢?把豬苓湯歸類于‘陽明熱證’是張冠李戴,名實(shí)不符?！薄按俗C本屬‘陽明熱證’下后,熱陷膀胱水氣內(nèi)停的一種變證,即變?yōu)椴皇恰柮鳠嶙C’的一種‘證’。其實(shí),歸屬陽明病的這種認(rèn)識是受柯韻伯的影響,柯氏稱‘梔子湯所不及者,白虎湯繼之;白虎湯所不及者,豬苓湯繼之,此陽明起手三法?！芏嘧⒓覍Υ苏f推崇備至,我是不贊成的。陽明‘起手’怎能‘起’到下焦膀胱病呢?又怎能與病在胃腸的燥化病相提并論呢?”姜氏在談到“關(guān)于方證本義”時(shí)指出:“真正體現(xiàn)陰虛停水的豬苓湯證,是在少陰病中(319條)論述的,屬少陰熱化證的證型之一。而陽明病篇的豬苓湯證,在癥狀上并沒有反映出‘陰虛’的病機(jī)。所以我體會(huì),仲景于陽明病篇列出豬苓湯證的真正用意,不在223條的證治,而在于224條的治禁。224條云:‘陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復(fù)利其小便故也?！浴省癁楸孀C指標(biāo)揭示出治禁。在仲景看來,發(fā)汗與利小便是導(dǎo)致津液外出陽明燥化的重要緣因,于很多條文中論述了小便利與大便硬的病理關(guān)系,所以仲景于此強(qiáng)調(diào)類似豬苓湯一類的方藥,在陽明病,尤其‘汗出多而渴’的情況下,應(yīng)當(dāng)禁用。揭示了陽明易從燥化的病理特性及嚴(yán)防傷津的治療特點(diǎn)。體現(xiàn)了《傷寒論》‘存津液’的學(xué)術(shù)思想。”我認(rèn)為姜氏的分析與論述是合理的,也是正確的。但在臨床運(yùn)用上,我則同意陳亦人在《傷寒論求是》中所提出的“掌握主要湯證,明確配伍意義,不拘何經(jīng),隨證化裁”的觀點(diǎn)。誠柯韻伯所說:“仲景之方,因證而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此證便用此方,是仲景活法?！?逆散證—關(guān)于吳茱萸湯證、四逆散證少陰病篇中的吳茱萸湯證、四逆散證都不屬少陰病,列入少陰病篇旨在闡述類證鑒別,以突出辨證論治之精髓,是以姜建國在《傷寒析疑》中這兩個(gè)湯證列入“少陰病類似證”討論。少陰病篇中的吳茱萸湯證旨在和陰盛陽虛的四逆湯證相鑒別,陳亦人說:“吳茱萸湯證以嘔吐為主證,下利、厥冷不是必備的癥狀。證屬中虛肝逆,而濁陰是犯,與四逆湯證的陰盛陽虛不同,是以雖有下利,但并不太嚴(yán)重。其煩躁欲死,因陰陽劇爭所致,所以用吳茱萸湯溫降肝胃,泄?jié)嵬枴Ｋ哪鏈C是脾腎虛寒證,此是胃虛肝逆證?！苯▏舱f:“又有據(jù)‘少陰病,吐利躁煩四逆者,死?！?296條)及‘少陰病吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。’(309條)兩條,認(rèn)為一云死證,一云可治,所以‘煩躁較輕,躁煩較重’,這實(shí)屬求深反鑿。因?yàn)?96條是少陰陰盛陽脫之危證,其‘躁煩’的特點(diǎn)是時(shí)有手足躁動(dòng)、煩亂不安,但必伴神志不清、身倦息微,脈微欲絕等癥。而309條是胃寒生濁,列入少陰病篇且冠以‘少陰病’,但卻非少陰本病,而是為了與少陰陽亡之吐利煩躁鑒別辨證。所以309條之‘煩躁’是吐利交作而致,其特點(diǎn)是神志清醒,欲吐不吐,喊叫不已,難受欲死。二者病本相異,病位各別,虛實(shí)不同?！标憸Y雷則更明確指出:“吳茱萸湯證,為胃腸局部之寒,非全身虛寒,當(dāng)屬太陰,非少陰也?！标懯现盀槲改c局部之寒,非全身虛寒”及“非屬少陰也”是正確的,但謂“當(dāng)屬太陰”則非是。少陰病篇中的四逆散證因其也有“四逆”,列入少陰病篇同樣是為了與四逆湯證相鑒別。是證雖也云“少陰病,四逆”,但卻不用四逆湯,而主以四逆散,以方測證,方用柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草,而不用姜、附,可見本證“四逆”與四逆湯所主之陽虛陰盛的“四逆”在病機(jī)性質(zhì)上有根本的不同,從用藥來分析,是證之四逆當(dāng)是肝胃氣滯,氣機(jī)不暢,陽郁于里,不能通達(dá)四末所致。所以《傷寒論講義》(二版)將此條移入厥陰病篇。姜建國的分析頗能說明問題,他說:“本條所冠稱,是因四逆散證可見‘四逆’之癥(氣機(jī)郁滯,陽氣不達(dá)四末),而‘四逆’癥又是少陰寒化證的常見癥,為了鑒別,為了辨異,于是就從‘四逆’癥的角度列出了這一條冠以少陰而又非少陰的四逆散證,論述之語相同,均稱‘少陰’;主治之癥相同,均有‘四逆’;命方之名相同,均稱‘四逆’。但一為‘湯’,一為‘散’,這又從‘同’中揭示‘異’的一面,仲景其用意不昭然若揭了嗎!”姜氏還指出:“總之,同一病篇,凡稱某某病,不一定皆是某某病,其中有強(qiáng)調(diào)對比分析,同中辨異的內(nèi)容。最后借用清代傷寒學(xué)家高學(xué)山的一段話作為結(jié)束語:‘其曰某經(jīng)病、某經(jīng)病者,間有注意不在此經(jīng)者也,勿以冠首三字所誤?！敝劣谄渑c四逆逆湯證的鑒別,李士材說:“此證雖云四逆,必不甚冷,或指