學(xué)齡前注意缺陷多動障礙兒童視覺-運(yùn)動整合能力特點(diǎn)分析

注意缺陷的多動障礙（add）是兒童時期最常見的心理行為障礙?！睹绹裾系K診斷與統(tǒng)計手冊》第四卷根據(jù)癥狀維度，將advd分為三個主要癥狀（pi）、多個脈沖（hyperationsandci）和混合（ct）三種類型。國外研究顯示,大約三分之二的ADHD兒童起病于學(xué)齡前,出現(xiàn)臨床癥狀的平均年齡為3~4歲。如果學(xué)齡前即被診斷為ADHD,癥狀大多較嚴(yán)重,常共患學(xué)習(xí)問題、行為問題及情緒障礙等問題,如果這些癥狀延續(xù)至青春期,乃至成年以后,發(fā)展為反社會人格障礙和違法犯罪的風(fēng)險是正常兒童的5~10倍,然而目前國內(nèi)對學(xué)齡前ADHD兒童的研究資料較少。視覺-運(yùn)動整合作為大腦的一項(xiàng)功能,一定程度上反映大腦的發(fā)育和成熟。兒童的智能發(fā)展,學(xué)習(xí)能力和行為進(jìn)步需要建立在感知覺和精細(xì)運(yùn)動的基礎(chǔ)上,高水平的思維和行為須有大腦感知覺信息的輸入和運(yùn)動能力的整合才能實(shí)現(xiàn)。視覺-運(yùn)動整合通過反映手眼協(xié)調(diào)狀況,可早期識別和預(yù)測兒童學(xué)習(xí)和行為問題。因此,本文通過了解學(xué)齡前ADHD兒童的視覺-運(yùn)動整合能力的特點(diǎn),以便早期識別和早期預(yù)防學(xué)齡前ADHD兒童的學(xué)習(xí)和行為問題,從而為兒童ADHD診斷及早期干預(yù)提供依據(jù)。1對象和方法1.1adhd組兒童一般資料ADHD組:2011年2月-2012年12月在南京市婦幼保健院兒童心理(發(fā)育)行為門診就診的4~6歲兒童。先由2名精神科醫(yī)師(其中1位為副主任醫(yī)師以上),在互不知情的情況下,按DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)分別確診ADHD,對其中診斷一致者再用兒童臨床診斷性會談量表(ClinicalDiagnosticInterviewScale,CDIS)復(fù)核診斷。排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、廣泛發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、精神病性障礙或其他原發(fā)的精神障礙(如品行、情緒障礙、焦慮或分離性障礙)導(dǎo)致的多動或注意缺陷。符合標(biāo)準(zhǔn)的共計79例,男性58例,女性21例。其中CT組37例(男31例,女6例),平均年齡(6±1)歲;PI組28例(男14例,女14例),平均年齡(6±1)歲;HI組14例(男13例,女1例),平均年齡(6±1)歲;正常對照組:為南京市婦幼保健院兒童保健門診健康體檢的4~6歲兒童。按性別、年齡(相差不超過3月)與ADHD組匹配,入組79名,其中男58例,女21例,平均年齡(6±1)歲。由家長填寫注意缺陷多動障礙SNAP-Ⅳ父母評定量表排除ADHD,并由精神科醫(yī)生排除精神疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。1.2工具1.2.1注意缺陷因子以DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),由癥狀標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)組成。在癥狀標(biāo)準(zhǔn)中,每個癥狀分為“有”、“無”兩個等級,有:指此癥狀經(jīng)常出現(xiàn),計分為1;無:指此癥狀偶爾或從未出現(xiàn),計分為0。由9項(xiàng)注意缺陷癥狀組成注意缺陷因子,另由9項(xiàng)多動-沖動癥狀組成多動-沖動因子,計分范圍均為0~9分。該量表為定式會談量表,由精神科醫(yī)生與父母面談做出評定。1.2.2條評估及各項(xiàng)目數(shù)量表使用DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)對ADHD的描述來統(tǒng)計癥狀,包括ADHD的18條核心癥狀項(xiàng)目(9條評估注意缺陷癥狀,9條評估多動沖動癥狀)以及對立違抗障礙的8條項(xiàng)目。每條項(xiàng)目均使用四級評分,0=無,1=較少,2=經(jīng)常,3=總是。計算每個分量表各項(xiàng)目的平均分。該量表具有良好的內(nèi)部一致性,被廣泛應(yīng)用于ADHD的流行病學(xué)研究、療效評估以及共病研究等。1.2.3圖形部分的平均評分主要評估兒童視覺運(yùn)動整合能力、視知覺和動作協(xié)調(diào)能力。測驗(yàn)圖冊包括24個按難度遞增順序排列的幾何圖形,每3個一組印制在一張測驗(yàn)紙上,每個圖形的下方有與圖形相應(yīng)的空格,按VMI手冊的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語,令兒童在圖形下的空格中臨摹。評分為二級評分法,即通過1圖記1分,未通過則不計分,連續(xù)3圖臨摹失敗停止計分。測試結(jié)果將所得原始分轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分、百分比和年齡等值,將年齡等值和實(shí)際年齡相比得到比率商數(shù),將結(jié)果中百分比<15%的認(rèn)定為“VMI發(fā)育測驗(yàn)異?！辈⒂嬎鉜MI發(fā)育測驗(yàn)異常檢出率。1.3料的指數(shù)化和t采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫,SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布的計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)的形式[Median(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計數(shù)資料采用例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組治療前后血壓比較2.6%,2為3.6%,2為3.4%;學(xué)齡前ADHD兒童VMI異常性檢出率高于對照組(32.9%vs.7.6%,χ2=15.68,P<0.001)。ADHD兒童的VMI發(fā)育測驗(yàn)得分均低于對照組(表1)。2.2adhd不同亞型vmi異常檢出率比較ADHD不同亞型VMI發(fā)育測驗(yàn)異常檢出率及得分比較方面均存在統(tǒng)計學(xué)差異(F=6.08、3.31,均P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,結(jié)果顯示:ADHD不同亞型VMI異常檢出率從高到低依次為CT型、PI型、HI型,各亞型組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;ADHD組CT型的VMI發(fā)育測驗(yàn)得分低于PI型和HI型,PI型與HI型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。3視覺-運(yùn)動整合能力整體發(fā)展性評估兒童ADHD是一種起病于幼年的發(fā)育行為障礙,核心癥狀為注意力缺陷、多動和沖動,在學(xué)齡期常伴有學(xué)習(xí)困難、社會適應(yīng)能力不足、人際關(guān)系緊張等。隨著年齡增長,ADHD兒童可合并存在一項(xiàng)或更多的共患病,如對立違抗性行為障礙、抽動障礙、焦慮障礙等,從而導(dǎo)致ADHD患兒社會功能受損,遠(yuǎn)期預(yù)后不良。ADHD兒童的學(xué)業(yè)受損,導(dǎo)致家長積極求醫(yī)問診,學(xué)齡期ADHD診治得到了專業(yè)人員充分的重視和關(guān)注。然而目前,針對學(xué)齡前ADHD兒童早期甄別和早期干預(yù)的研究顯得較為薄弱。除了注意缺陷、多動沖動核心癥狀的評估外,尚需要就學(xué)齡前ADHD學(xué)習(xí)能力相關(guān)的視聽功能、運(yùn)動協(xié)調(diào)、手眼協(xié)調(diào)、行為情緒等方面進(jìn)行整體發(fā)育評估,切實(shí)有效地改善遠(yuǎn)期預(yù)后。視覺運(yùn)動整合是視覺感知及手指動作能力的互相協(xié)調(diào),是在感覺反應(yīng)整合中發(fā)育最早的,一定程度上反映了大腦的發(fā)育和成熟,在學(xué)前階段,視覺運(yùn)動整合能力發(fā)展是兒童書寫和閱讀的重要基礎(chǔ)。視覺運(yùn)動整合能力異常的兒童可能會存在動作笨拙、協(xié)調(diào)不佳和認(rèn)字、閱讀、書寫等方面的困難。視覺-運(yùn)動整合測驗(yàn)是一種早期識別和預(yù)測兒童學(xué)習(xí)和行為問題的篩查工具,主要目的是通過兒童臨摹幾何圖形來評估他們的視覺-運(yùn)動整合能力,反映手協(xié)調(diào)狀況,由此提供兒童學(xué)習(xí)和行為障礙的有關(guān)診斷依據(jù)。本文通過調(diào)查學(xué)齡前ADHD的兒童視覺-運(yùn)動整合能力發(fā)現(xiàn),學(xué)齡前ADHD兒童VMI發(fā)育測驗(yàn)的異常檢出率為32.9%,明顯高于對照組,提示學(xué)齡前ADHD兒童存在視覺-運(yùn)動整合能力受損。進(jìn)一步通過對ADHD不同亞型VMI分析結(jié)果顯示,ADHD各亞型視覺-運(yùn)動整合評估異常檢出率從高到低依次為混合型、注意缺陷為主型、多動/沖動為主型,說明ADHD混合型兒童的視覺整合能力受損最嚴(yán)重,具體分析其原因可能是由于不同類型ADHD的神經(jīng)解剖、生化及神經(jīng)電生理方面存在異常,且ADHD兒童的神經(jīng)解剖、生化及神經(jīng)電生理方面會影響視覺運(yùn)動整合發(fā)育水平。由此可見,針對學(xué)齡前ADHD兒童中進(jìn)行VMI的測試,可以判斷兒童有關(guān)學(xué)習(xí)能力缺陷和行為問題的有無和程度。在ADHD兒童的早期了解孩子的VMI能力,對學(xué)齡前ADHD兒童學(xué)習(xí)能力和行為問題的預(yù)測有較高的價值。因此,在學(xué)齡前ADHD的早期干預(yù)中,應(yīng)在評估基礎(chǔ)上,個性化地增加視覺感知和手指動作能力訓(xùn)練,促進(jìn)視覺運(yùn)動整合能力的發(fā)展。ADHD作為一種慢性病,可持續(xù)引起兒童癥狀和功能失調(diào),加強(qiáng)和完善ADHD管理模式已成為共識。研究顯示ADHD存在神經(jīng)解剖、生化及神經(jīng)電生理的異常,在ADHD慢性病管理中,應(yīng)關(guān)注其可能合并存在的神經(jīng)發(fā)育問題,及早開展ADHD