新生兒生理性黃疸

生理性黃疸并不是（physiologicjaundice）是新生兒出生24小時后血清膽紅素由出生時的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上，臨床上出現(xiàn)黃疸而無其它癥狀，1～2周內(nèi)消退。生理性黃疸的血清膽紅互足月兒不超出204μmol/L（12mg/dl），早產(chǎn)兒不超出255μmol/L（15mg/dl）。但個別早產(chǎn)兒血清膽紅素不到204μmol/L（12mg/dl）也可發(fā)生膽紅素腦病，對生理性黃疸應(yīng)有警惕，以防對病理性黃疸的誤診或漏診。

【診療】

（一）病史

1.黃疸出現(xiàn)時間24小時內(nèi)出現(xiàn)共同疸者應(yīng)首先考慮新生兒溶血癥，另首先再考慮CMV等先天性感染；2～3天者以生理性黃疸最常見，ABO溶血癥亦應(yīng)除外；4～7天者以敗血癥、母乳性黃疸較多見；7天后呈現(xiàn)黃疸者則敗血癥、新生兒肺炎、膽道閉鎖、母乳性黃疸等均屬可能。

2.黃疸發(fā)展快速新生兒溶血癥最最快，另首先最敗血癥，新生兒肝炎及膽道閉鎖發(fā)展較慢而持久。

3.糞便及尿的顏色糞色甚淺或灰白、尿色深者提示新生兒肝炎或膽道閉鎖。

4.家族史家族有蠶豆病患者應(yīng)考慮與否G6PD缺點?。桓改赣懈窝渍邞?yīng)除外肝炎。

5.妊娠史、生產(chǎn)史（胎膜早破、產(chǎn)程延長提示產(chǎn)時感染）、臨產(chǎn)前母親用藥史等。

（二）糞便有明顯色素應(yīng)考慮新生兒溶血癥和敗血癥

1.如有感染中毒體現(xiàn)，應(yīng)進行血、尿培養(yǎng)。

2.如有溶血體現(xiàn)（網(wǎng)織細胞增高，有核紅細胞＞2～10/100白細胞），應(yīng)檢查母嬰ABO及Rh血型，抗人球蛋白實驗陽性者即為Rh血型不合；ABO溶血病患兒抗體釋放實驗呈陽性。上述實驗陰性者或出生3、4天后始發(fā)病者應(yīng)除外G6PD缺點。

(三)糞便幾無膽色素、尿色深、尿膽紅素陽性者應(yīng)考慮新生兒肝火和膽道閉鎖，因前者常造成較久的基本完全性肝內(nèi)梗阻，兩者的鑒別較困難，下列檢查可供參考。

1.血清膽紅素多次測定逐步增高提示膽道閉鎖，若有波動或不規(guī)則地下降提示肝炎。

2.血清轉(zhuǎn)氨酶早期明顯增高考是提示肝炎。

3.其它實驗室檢查血清5′-核苷酸酶明顯增高提示膽道閉鎖；血清甲胎蛋白＞40mg/L提示肝炎；十二指腸引流液含有膽汁或膽酸可降外膽道閉鎖；脂蛋白-X（LP-X）陽性者提示膽道閉鎖。

4.靜注131I玫瑰紅37～148MBq(1～4μCi)，收集3天糞便（不能混有尿液）測每分鐘計數(shù)，如＞10%的注入量即可排除膽道閉鎖。

5.核素肝、膽掃描靜注99m锝標記的亞氨二醋酸（IDA）衍化物后掃描，肝炎患兒的肝臟顯影緩慢而腸道出現(xiàn)放射性濃集，膽道閉鎖患兒肝顯影出現(xiàn)快，腸道不出現(xiàn)顯影。

6.B超可發(fā)現(xiàn)總膽道管囊腫，如無膽囊提示膽道閉鎖。

7.肝活檢肝構(gòu)造基本正常，膽小管大量增生提示膽道閉鎖；肝小葉構(gòu)造紊亂、肝細胞壞死、多核巨細胞易見到提示肝炎。

8.剖腹探查爭取在2個月內(nèi)施行，如無膽囊宜進一步探查；如有膽囊，應(yīng)進行膽囊造影，如異常則作肝門空腸吻合術(shù)（越早施行效果越好，最遲不超出3個月）。

【治療方法】

能自愈，多喂糖水可使黃疸加緊消退，不必治療。但遇黃疸較溶時，應(yīng)予光療并作進一步檢查，以防夾雜病理性黃疸。

【病原學(xué)】

胎齡12周時，羊水中已有膽紅素。這是由胎兒氣管和支氣管樹分泌到羊水中的未結(jié)合膽紅素。胎兒紅細胞破壞后產(chǎn)生的未結(jié)合膽紅素，極大部分通過胎盤到母體循環(huán)去去除，故新生兒剛出生時都無黃疸。

出生后，新生兒必須自己解決血紅蛋白的代謝產(chǎn)物一未結(jié)合膽紅素。但葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶在足月兒要3～5天、未成熟兒要5～7天才成熟。加諸概述中已提及的多個新生兒膽紅素代謝特點，就發(fā)生新生兒生理性黃疸。

【臨床體現(xiàn)】

1.生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部，或涉及軀干，鞏膜亦可黃染，2～3后來消退，至第5～6日皮色恢復(fù)正常；重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染，時間長達1周以上，特別是個別早產(chǎn)兒可持續(xù)至4周，其糞仍系黃色，尿中無膽紅素。

2.黃疸色澤輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤，黃里透紅。

3.黃疸部位多見于軀干、鞏膜及四肢近端普通但是肘膝。

4.新生兒普通狀況好，無貧血，肝脾不腫大，肝功效正常，不發(fā)生核黃疸。

5.早產(chǎn)兒生理性黃疸較足月兒多見，可略延遲1～2d出現(xiàn)，黃疸程度較重，消退也較遲，可延至2～4周。

【輔助檢查】

足月兒：

臍血

出生24H以內(nèi)

24H--48H

3--7天

早產(chǎn)兒：

臍血

出生24H以內(nèi)

24H--48H

3--7天

臍血

～24h

～28h

3～7d

足月兒

＜42.8(2.5)

＜102.6(6)

＜128.3(