電針百會(huì)、足三里治療抑郁癥的免疫機(jī)制研究

現(xiàn)在，彼得關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)展變化的相關(guān)機(jī)制是本研究的熱點(diǎn)之一。其中，抑郁綜合征的釋放是受到強(qiáng)烈刺激的重要因素。針刺可通過調(diào)整大腦皮層的興奮和抑制過程,使腦內(nèi)神經(jīng)突觸間各種神經(jīng)遞質(zhì)達(dá)到平衡,同時(shí)可能還會(huì)加速白細(xì)胞介素1(IL-1β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤細(xì)胞壞死因子-α(TNF-α)為代表的炎性細(xì)胞因子的清除,從而達(dá)到治療抑郁癥的效果。本研究探討了電針百會(huì)、足三里穴等與口服百優(yōu)解對(duì)抑郁癥病人的臨床癥狀改善及血清中的炎性細(xì)胞因子的影響,以進(jìn)一步了解電針治療抑郁癥的效果及機(jī)制。1臨床數(shù)據(jù)1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)抑郁量表診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國精神病學(xué)會(huì)(APA)制訂的《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè):精神障礙》第4版(DSM-Ⅳ)診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)版(抑郁量表總分≥17分)進(jìn)行診斷。(2)中醫(yī)診斷根據(jù)中醫(yī)辨證分型。睡眠多夢,善太息精神癥狀有多愁善慮,情緒抑郁,悲觀厭世,失眠多夢,善太息,動(dòng)作減少或虛煩不寧;軀體癥狀有兩脅脹滿,腹脹痛瀉,身倦納呆,舌質(zhì)紅或淡白、苔白,脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)。思維和運(yùn)動(dòng)精神癥狀有情緒抑郁、自殺觀念或行為,焦慮,煩躁,思維遲緩,運(yùn)動(dòng)減少或遲緩;軀體癥狀有面色晦暗,脅肋脹痛,婦女閉經(jīng),舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn),舌苔白,脈弦數(shù)。興趣減弱、缺乏精神癥狀有情緒低沉,善悲易哭,嗜臥少動(dòng)或倦怠乏力,心悸易驚,興趣減低或缺乏;軀體癥狀有面色淡白或萎黃,食少、腹脹、便溏,舌質(zhì)胖淡或有齒痕,脈沉細(xì)或細(xì)弱。肢體癥狀精神癥狀有情緒低落、精神萎靡,健忘少眠,心煩易驚,自罪自責(zé);軀體癥狀有顴紅、盜汗,脅痛、腰膝酸軟,口干不思飲或便干,舌紅或絳有裂紋、苔薄白或無苔,脈弦細(xì)數(shù)或細(xì)數(shù)。以上分型中每一證型的精神癥狀必需符合其中3項(xiàng)、軀體癥狀需符合其中2項(xiàng)。1.2免疫增強(qiáng)治療的療效符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),HAMD抑郁量表積分≥17分,年齡18～70歲。符合中醫(yī)診斷辨證分型。并符合下列條件:①無嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病及其他嚴(yán)重的軀體疾病,無營養(yǎng)不良、肥胖等;②無內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,無急、慢性感染,至少半年內(nèi)未用過免疫抑制劑及免疫增強(qiáng)劑,未應(yīng)用電抽搐治療;③至少2周內(nèi)未服用抗精神病藥物及抗抑郁藥物;④無其他精神疾病和精神發(fā)育遲滯;⑤無乙醇和藥物濫用史;⑥血常規(guī)、肝臟生化、腎臟生化、心電圖檢查結(jié)果無明顯異常;⑦至少1年內(nèi)無重大生活事件;⑧簽署知情同意書。1.3并發(fā)癥的發(fā)生率符合抑郁癥的診斷,但HAMD抑郁量表積分低于17分者;有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者;妊娠或哺乳期婦女,不合作者,有明確的傳染性疾病。1.4取消基準(zhǔn)受試者依從性差,影響有效性和安全性評(píng)價(jià)者;或自行退出者。1.5標(biāo)準(zhǔn)的刪除納入病例因各種原因未接受治療者。1.6年齡及預(yù)測結(jié)果病例來自2007年4月—2008年11月在北京中醫(yī)醫(yī)院的患者,共納入90例,脫落6例(電針觀察組2例,電針對(duì)照組2例,藥物對(duì)照組2例),實(shí)際完成84例。患者按入組先后順序編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組。電針觀察組28例,男13例,女15例;年齡17～66歲,平均(35.9±14.5)歲;本次病程(13.54±13.45)周,總病程(2.78±3.03)年;其中肝郁脾虛型9例,肝郁氣滯型11例,心脾兩虛型5例,肝腎陰虛型3例。電針對(duì)照組28例,男5例,女23例;年齡20～64歲,平均(41.1±11.5)歲;本次病程(13.32±15.04)周,總病程(2.41±4.02)年;其中肝郁脾虛型10例,肝郁氣滯型12例,心脾兩虛型3例,肝腎陰虛型3例。藥物對(duì)照組28例,男3例,女25例;年齡23～70歲,平均(39.1±13.2)歲;本次病程(13.84±13.03)周,總病程(2.22±4.10)年。各組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。2治療方法2.1平刺加酶儀聯(lián)合脈沖電療法取穴:百會(huì)、足三里。操作:常規(guī)消毒,采用0.30mm×40mm華佗牌無菌針灸針,先平刺百會(huì),施捻轉(zhuǎn)手法,在其旁開3mm處再斜刺一針透向百會(huì),得氣后接長城牌全能脈沖電療儀(KWD-808Ⅱ),頻率3Hz,采用連續(xù)波,以患者能耐受為度;再刺雙側(cè)足三里,得氣后接脈沖電療儀,留針30min。每日1次,每周治療5天,周末休息2天。2.2電療儀接長城牌治療組取穴:太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門。操作:常規(guī)消毒,采用0.30mm×40mm華佗牌無菌針灸針常規(guī)針刺,太沖、三陰交得氣后接長城牌全能脈沖電療儀(KWD-808Ⅱ),頻率3Hz,采用連續(xù)波,以患者能耐受為度,留針30min。每日1次,每周治療5天,周末休息2天。2.3藥物對(duì)照組口服百優(yōu)解(美國禮來公司,每片20mg),每次20mg,每日1次。3組連續(xù)治療6周觀察療效。3治療效果觀察3.1血清分離、冷凍對(duì)所有患者在早晨8:00-9:00肘靜脈采血5mL,低溫離心機(jī)4℃以2000r/min離心20min,分離血清,分裝后-80℃冷凍保存。采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA),對(duì)治療前、試驗(yàn)終點(diǎn)(治療6周末)分別測定血清中IL-1β、IL-6、TNF-α的含量。3.2統(tǒng)計(jì)量及療效評(píng)估采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)版本,對(duì)治療前、治療2周、4周后以及試驗(yàn)終點(diǎn)(治療6周末)分別測定,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。同時(shí)使用漢密爾頓抑郁量表評(píng)分減分率評(píng)估療效:減分率=[(治療前總分-治療后總分)÷治療前總分]×100%,以百分?jǐn)?shù)表示。臨床痊愈:HAMD評(píng)分減分率≥75%;顯效:HAMD評(píng)分減分率≥50%,且<75%;有效:HAMD評(píng)分減分率≥25%,且<50%;無效:HAMD減分率<25%。3.3療效判定的差xs形式全部數(shù)據(jù)用SPSS12.0軟件分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)形式表示,HAMD評(píng)分比較采用單因素方差分析,血清學(xué)指標(biāo)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),兩樣本之間療效比較使用秩和檢驗(yàn)。3.4組患者臨床療效比較(1)各組患者不同時(shí)間HAMD總分評(píng)分比較(見表1)由表1可見,治療前3組患者HAMD總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。治療2周時(shí)較治療前電針觀察組、電針對(duì)照組、藥物對(duì)照組3組HAMD總分均顯著降低(t電觀=11.01,t電對(duì)=6.95,t藥=4.09,均P<0.01),其中電針觀察組和電針對(duì)照組低于藥物對(duì)照組HAMD總分(Z電觀=-3.282,Z電對(duì)=-3.810,均P<0.01)。治療4周時(shí)與治療2周時(shí)結(jié)果相同(t電觀=16.22,t電對(duì)=10.79,t藥=8.23,均P<0.01),其中電針觀察組和電針對(duì)照組低于藥物對(duì)照組(Z電觀=-3.460,Z電對(duì)=-2.940,均P<0.01)。第6周3組患者HAMD評(píng)分總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示3組治療方法都有臨床療效,但是針刺治療較藥物治療起效快。此外,3組治療后HAMD評(píng)分與治療前比較,HAMD總分均顯著降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t電觀=18.66,t電對(duì)=13.96,t藥=13.16,均P<0.01),提示3組治療方法均可作為治療抑郁癥的有效方法在臨床應(yīng)用。(2)各組患者療效比較(見表2)由表2可見,進(jìn)行兩兩樣本之間的秩和檢驗(yàn),經(jīng)Mann-Whitney分析,按漢密頓抑郁量表評(píng)分減分率評(píng)估療效顯示,電針觀察組與藥物對(duì)照組比較,Z=-2.787,P<0.05;電針對(duì)照組與藥物對(duì)照組比較,Z=-1.422,P<0.05;電針觀察組與電針對(duì)照組之間比較,Z=-2.383,P<0.05。提示電針觀察組較電針對(duì)照組和藥物對(duì)照組治療效果更好。(3)各組患者治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量比較(見表3)由表3可見,治療后較治療前電針觀察組、電針對(duì)照組、藥物對(duì)照組IL-1β水平均顯著降低(t值分別為3.585、3.960、4.520,均P<0.01);治療后藥物對(duì)照組、電針對(duì)照組IL-6水平較治療前顯著降低(t值分別為3.702、6.396,均P<0.01),電針觀察組IL-6降低(t=2.627,P<0.05);治療后3組TNF-α較治療前水平降低,但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。此外,治療后3組IL-1β、IL-6、TNF-α水平組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。4針刺治療抑郁癥的特殊途徑抑郁癥(depression)是情感性精神障礙(mentaldisorders)的主要類型,是一種以顯著而持久的心境低落為主要特征的綜合征。抑郁癥的發(fā)病率和患病率較高,嚴(yán)重影響了病人的生理、心理健康及社會(huì)交往,使病人的日常生活能力明顯受損。全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查估計(jì),到2020年抑郁癥僅次于缺血性心臟病,成為全球第2類威脅人類健康、增加疾病負(fù)擔(dān)的疾患,在未來將有更多的人面臨抑郁癥的困擾。早期的研究顯示抑郁癥病人呈現(xiàn)免疫功能降低趨勢,最近的研究則強(qiáng)調(diào)免疫活化。Maes等和Kronfol發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重抑郁癥病人血漿中高表達(dá)急性期蛋白如結(jié)合珠蛋白、血漿銅藍(lán)蛋白、抗胰蛋白酶和C反應(yīng)蛋白等,而血漿急性期低表達(dá)的蛋白如轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和白蛋白含量低,提示抑郁癥可能與感染有關(guān)。Maes提出慢性抑郁與慢性炎性反應(yīng)感染有關(guān),并進(jìn)一步指出抑郁癥的慢性炎性狀態(tài)可能是病人循環(huán)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子引起的。促炎性細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α)能夠引起炎癥反應(yīng)。Ur等認(rèn)為可能是某些細(xì)胞因子(如IL-1、IL-6等)水平增加使促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素(CRH)活性增高,最后導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)活動(dòng)過度,進(jìn)而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道在抑郁癥的發(fā)病過程中IL-1β更能活化HPA,而IL-6、TNF-α細(xì)胞因子主要是在IL-1β不在的情況下起作用。百優(yōu)解是5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑,通過對(duì)突觸前膜5-HT再攝取泵的強(qiáng)烈抑制作用,而使突觸間隙5-HT濃度升高,促進(jìn)5-HT神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞,起到抗抑郁作用,臨床療效好。但是仍有部分患者服用后出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、多汗、頭痛、性功能障礙等不良反應(yīng)。針灸作為一種治療手段,通過對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的整體調(diào)整來達(dá)到消除精神、軀體癥狀,使其恢復(fù)至正常?，F(xiàn)代穴位作用機(jī)制研究證實(shí)百會(huì)穴對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)均具有良性調(diào)節(jié)作用,這為選擇百會(huì)治療抑郁癥提供了理論依據(jù)。此外,臨床觀察亦證實(shí)該穴治療抑郁癥的有效性。筆者認(rèn)為5-HT受體功能不平衡是導(dǎo)致抑郁癥的重要原因之一,電針百會(huì)、足三里穴有明顯的調(diào)節(jié)作用,從而為選擇此穴治療抑郁癥提供了可靠的實(shí)踐基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為,抑郁癥屬于“郁證”范疇,是由于內(nèi)傷七情導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、腦失所控而出現(xiàn)的精神抑郁一類情志障礙疾病,其發(fā)生與氣、血、痰、瘀有關(guān),累及的臟腑有心、肝、脾、腎。針刺治療抑郁癥主要以辨證取穴為主,多取心、肝、脾、督脈經(jīng)脈的穴位。綜合大量報(bào)道和筆者的臨床經(jīng)驗(yàn),選百會(huì)為主穴,足三里為輔穴。百會(huì)為督脈要穴,位于頭部巔頂,“頭者神之居”為“精明之府”,具開竅醒神之功。督脈行于脊里,上行入腦,與肝脈交巔,并從脊里分出,屬腎,因此把腦、肝、腎聯(lián)絡(luò)起來。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴,為保健要穴,《玉龍歌》“心悸虛煩刺三里”。本組穴位既體現(xiàn)中醫(yī)辨證特色,又選穴簡易,兩穴同用具有補(bǔ)中益氣、安神定志、調(diào)節(jié)陰陽之效。電針對(duì)照組也取得了較好的療效。因內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴,《針灸甲乙經(jīng)》“心澹澹而善驚恐,心悲,內(nèi)關(guān)主之”;神門為手少陰心經(jīng)原穴,主治心煩、驚悸、怔忡、健忘、失眠等;太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,“痙互引善驚,太沖主之”;三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴。諸穴相伍,對(duì)抑郁癥的精神、軀體癥狀有明顯的改善作用。本項(xiàng)研究結(jié)果表明,在治療2周、4周后,相對(duì)于藥物對(duì)照組,電針觀察組與電針對(duì)照組的抑郁癥患者漢密頓抑郁量表評(píng)分顯著降低,提示電針觀察組與電針對(duì)照組比百優(yōu)解起效快。治療6周后,3組抑郁癥患者HAMD總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是,臨床療效等級(jí)分布具有明顯差異,提示臨床上電針百會(huì)、足三里穴有較好的療效。有學(xué)者采用內(nèi)關(guān)、水溝、百會(huì)、印堂、三陰交穴治療卒中后抑郁癥,結(jié)果表明針刺組患者的臨床癥狀和各種抑郁量表相關(guān)指標(biāo)均得到改善,血液中相關(guān)單胺類遞質(zhì)含量提高,與西藥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。董建萍等采用頭部電針透穴治療腦卒中后抑郁癥,并與西藥氟西汀組和非透穴組進(jìn)行療效比較,結(jié)果表明電針透穴組能明顯提高血漿中5-HT含量,有效率明顯優(yōu)于非透穴組和西藥組。段冬梅等觀察電針百會(huì)、印堂等穴與百優(yōu)解對(duì)伴軀體