哮喘的緊急治療2023年07月01日22:46:05斯蒂芬·C·拉扎勒斯美國加利福尼亞大學(xué)肺和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)系及心血管研究所1名在過去1年中曾因哮喘兩次入住加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房〔ICU〕的46歲女患者，因4天的上呼吸道疾病史以及呼吸急促和哮鳴6小時(shí)就診。醫(yī)師已〔為她〕開具了吸入性皮質(zhì)類固醇的處方，但她僅在有病癥時(shí)使用，而病癥很少發(fā)生。她通常使用沙丁胺醇，每日2次，但在過去的3天里已將其使用〔次數(shù)〕增加到每日6～8次。在急診部應(yīng)怎樣處理該病例？臨床問題哮喘是興旺國家中最常見的疾病之一，全世界的患病率為7%~10%1。它也是緊急救治和急診科就診的一個(gè)常見原因。在美國，從2001年至2003年，哮喘每年平均導(dǎo)致4210例死亡，以及年均大約共50.4萬〔例〕次住院和180萬〔例〕次急診部就診2。因哮喘導(dǎo)致的年平均急診部就診率，在每100例當(dāng)前哮喘的病人中有8.8〔例〕次。兒童中的就診率高于成人〔每100人中11.2例次對7.8例次〕，黑人中的就診率高于白人〔每100人中21例次對7例次〕，以及西班牙語裔中的就診率高于非西班牙語裔〔每100人中12.4例次對8.4例次〕。婦女中的急診部就診次數(shù)是男性中的2倍2。大約10%的就診導(dǎo)致住院1。哮喘是一種異質(zhì)性疾病，有不同的觸發(fā)因素、表現(xiàn)和對治療的反響性。某些到急診部就診的急性嚴(yán)重哮喘病人，患有對積極治療反響迅速的哮喘，并且他們可很快出院。其他病人需要住院接受更長時(shí)間的治療。能夠解釋這種治療反響性差異的理由，包括氣道炎癥程度、是否存在黏液栓，以及〔病人〕對β2-腎上腺素能類藥物和皮質(zhì)類固醇的個(gè)體反響性。在急診部的主要挑戰(zhàn)是，確定哪些病人可以很快出院以及哪些病人需要住院。策略和證據(jù)在急診部的最初評估因哮喘到急診部就診的病人，應(yīng)快速接受評估和分診，以評價(jià)哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重度以及是否需要緊急干預(yù)〔圖1〕。應(yīng)獲取〔患者〕簡要的病史并進(jìn)行有限的體檢。這次評估不應(yīng)延誤治療，可在病人接受初始治療的同時(shí)進(jìn)行評估。臨床醫(yī)師應(yīng)尋找危及生命的哮喘體征〔例如精神狀態(tài)改變，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，或者沒有哮鳴〕，有這些體征〔的患者〕需要住院。應(yīng)注意與哮喘所致死亡危險(xiǎn)升高相關(guān)的因素，例如既往的插管〔操作〕或住入ICU，過去1年中因哮喘住院≥2次，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，以及各種并存病3。測量肺功能[例如，1秒種用力呼氣容積〔FEV1〕或呼氣峰流速〔PEF〕]可有助于評估急性發(fā)作的嚴(yán)重度和對治療的療效反響，但不應(yīng)延遲初始治療。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查應(yīng)有選擇地進(jìn)行，以評估病人是否即將發(fā)生呼吸功能衰竭[例如，通過測量動(dòng)脈血二氧化碳分壓〔PaCO2〕]，可疑肺炎〔例如，通過一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查或胸部放射學(xué)檢查〕，或某些并存病如心臟病〔例如，通過一次心電圖檢查〕。在急診部的治療所有病人一開始都應(yīng)接受以下治療：補(bǔ)氧〔使動(dòng)脈氧飽和度到達(dá)≥90%〕，吸入性短效β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑，以及全身性皮質(zhì)類固醇〔圖1〕。這些藥物的劑量和用藥時(shí)機(jī)，以及是否使用其他藥物療法，均取決于急性發(fā)作的嚴(yán)重度。β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑醫(yī)師應(yīng)在〔患者〕就診時(shí)立即使用吸入性短效β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑，并且可在〔患者〕就診后最初1小時(shí)內(nèi)重復(fù)給藥最多3次。多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)說明，使用有帶閥儲(chǔ)霧罐的定量吸入器，與使用氣壓式霧化器一樣有效4,5，但在發(fā)病的患者中，正確的使用技術(shù)經(jīng)常難以得到保證。大多數(shù)指南建議給有中度急性發(fā)作的病人使用霧化器；有帶閥儲(chǔ)霧罐的定量吸入器可被用于有輕度到中度急性發(fā)作的病人，最好在經(jīng)過培訓(xùn)的呼吸治療師或護(hù)理人員的監(jiān)管下使用〔有關(guān)如何使用帶儲(chǔ)霧罐和不帶儲(chǔ)霧罐的吸入器的描述，分別參見補(bǔ)充附錄和視頻，兩者與本文的全文均可在獲取〕。對于急性發(fā)作，通過定量吸入器給予的劑量，明顯大于作為常規(guī)緩解〔病癥〕所使用的劑量：每20分鐘可用4~8噴沙丁胺醇，最長4小時(shí)，然后按需每1~4小時(shí)使用1次〔表1，見下期〕。沙丁胺醇可以用霧化器間歇或連續(xù)給藥。對6項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析說明，間歇使用和連續(xù)使用〔沙丁胺醇〕對肺功能和總住院率有相似的影響6，而一篇涉及8項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果的科克倫綜述提示，連續(xù)使用導(dǎo)致PEF和FEV1有較大改善，以及住院〔次數(shù)〕減少較多，尤其是在有重度哮喘的病人中7。沙丁胺醇是緊急處理〔哮喘時(shí)〕應(yīng)用最廣泛的吸入性β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑。已有研究顯示，左旋沙丁胺醇〔沙丁胺醇的R-對映異構(gòu)體〕在劑量為沙丁胺醇一半時(shí)就有效，但在急診部進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)還未一致顯示，左旋沙丁胺醇具有優(yōu)于消旋沙丁胺醇的臨床優(yōu)勢8,9。吡布特羅和比托特羅對于輕度或中度急性發(fā)作有效，但所需劑量高于使用沙丁胺醇或左旋沙丁胺醇時(shí)，它們在重度急性發(fā)作中的使用還未得到研究。不建議口服或腸外使用β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑，因?yàn)槎呔达@示比吸入性β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑有效，而且二者都與副作用的發(fā)生頻率增加相關(guān)。對長效吸入性β2-腎上腺素能藥沙美特羅，尚未進(jìn)行治療急性發(fā)作的研究，盡管有關(guān)福莫特羅的試驗(yàn)〔ClinicalT編號(hào)：NCT00819637和NCT00900874〕正在進(jìn)行中?？鼓憠A能藥物由于吸入性異丙托銨起效相對緩慢，因此不建議將其作為急診部的單藥療法，但可將其作為短效β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑的附加療法，以增強(qiáng)和延長支氣管擴(kuò)張作用10,11。在有嚴(yán)重氣流阻塞的病人中，在急診部使用異丙托銨和一種β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑，與單純使用一種β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑相比，前者已顯示使住院率下降了大約25%12,13，盡管在住院后繼續(xù)使用異丙托銨，沒有顯而易見的益處。策略和證據(jù)在急診科治療全身性皮質(zhì)類固醇治療對于大多數(shù)需要在急診部治療的哮喘急性發(fā)作病人，應(yīng)使用全身性皮質(zhì)類固醇。除非患者對使用一種吸入性β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑作為初始治療，有快速的療效反響。雖然大多數(shù)在急診部就診的病人中以及在住院者中進(jìn)行的有關(guān)皮質(zhì)類固醇的隨機(jī)、對照試驗(yàn)都是小型研究，但這些研究無論單項(xiàng)14,15還是總體16-18都顯示，使用全身性皮質(zhì)類固醇與不使用全身性皮質(zhì)類固醇相比，前者與肺功能更快改善，較少住院，以及從急診部出院后的復(fù)發(fā)率較低相關(guān)。因?yàn)榭诜娔崴膳c靜脈用皮質(zhì)類固醇的比擬，還沒有顯示出在肺功能改善率或住院時(shí)間上存在差異19-21，所以對于精神狀態(tài)正常并且沒有預(yù)期可干擾胃腸道吸收疾病的患者，口服途徑給藥是首選。雖然皮質(zhì)類固醇的最正確劑量還未被了解，但來自對照試驗(yàn)〔包括在急診部就診的病人或住院病人〕的匯總數(shù)據(jù)已顯示，大于潑尼松100mg/d的等效劑量沒有顯著優(yōu)勢19,20,22-25。來自全國哮喘教育和預(yù)防工程〔NAEPP〕〔專家委員會(huì)報(bào)告3〕的最新指南建議，使用40~80mg/d，1劑或分2劑給藥3。吸入性皮質(zhì)類固醇雖然大劑量吸入性皮質(zhì)類固醇經(jīng)常被用來治療哮喘控制惡化和試圖防止急性加重，但證據(jù)不支持在急診部用吸入性皮質(zhì)類固醇代替全身性皮質(zhì)類固醇26。然而，吸入性皮質(zhì)類固醇是長期哮喘控制的首選?！不颊摺硰募痹\部出院時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在一直使用這些藥物進(jìn)行長期控制的病人中繼續(xù)使用它們，并且應(yīng)給以前未曾使用過它們的病人開具這些藥物的處方。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)連續(xù)納入了1006例在加拿大急診部接受治療的急性哮喘病人，結(jié)果顯示，出院時(shí)在口服皮質(zhì)類固醇治療〔持續(xù)5~10天〕的根底上增加吸入性布地奈德〔持續(xù)21天〕，與單純使用口服皮質(zhì)類固醇治療相比，前者與以下研究結(jié)果有關(guān)：21天時(shí)的復(fù)發(fā)率下降48%，以及與哮喘有關(guān)的生活質(zhì)量〔用哮喘生活質(zhì)量問卷測量〕和病癥改善27。不推薦的治療雖然甲基黃嘌呤類〔methylxanthine〕曾是在急診部治療哮喘的一種標(biāo)準(zhǔn)治療，但目前很明確，它們的使用可增加不良事件的危險(xiǎn)，而不能改善〔患者的〕轉(zhuǎn)歸28?？股夭粦?yīng)被常規(guī)使用，而應(yīng)留給似乎有可能有細(xì)菌感染〔例如肺炎或鼻竇炎〕的病人。同樣，不建議對急性發(fā)作進(jìn)行積極的液體治療或使用黏液溶解藥3。評估療效病人應(yīng)在第一次使用吸入性支氣管擴(kuò)張劑治療后接受再次評估，并且在60~90分鐘時(shí)〔即3次治療后〕進(jìn)行再次評估3。這次評估應(yīng)包括1次病癥調(diào)查，1次體檢，以及測量FEV1或PEF〔圖2，見上期〕。對于大多數(shù)重度急性發(fā)作，這次再評估很可能應(yīng)包括動(dòng)脈血?dú)鉁y量。大多數(shù)病人在使用1劑吸入性支氣管擴(kuò)張劑后，將出現(xiàn)有臨床意義的改善，并且60%~70%的病人在用藥3次后將符合從急診部出院的標(biāo)準(zhǔn)〔見下文〕29-31。因治療有效而出現(xiàn)的主客觀改善程度，可預(yù)測〔患者〕對住院的需求32-38。納入了在澳大利亞36個(gè)急診部接受治療的720例病人的研究結(jié)果顯示，在被評估為患有中度哮喘的病人中預(yù)測住院需求，以及在被評估為患有重度哮喘的病人中預(yù)測對ICU監(jiān)護(hù)的需求，治療1小時(shí)后哮喘嚴(yán)重度評估的預(yù)測性，好于在急診部的初次評估38。住院的適應(yīng)證在急診部治療1~3小時(shí)后，有局部療效反響或療效反響差的病人(定義為FEV1或PEF低于個(gè)人最正確值或預(yù)計(jì)值的70%)應(yīng)接受是否住院的評估。有以下特征的患者應(yīng)被收入院：FEV1＜40%，有持續(xù)的中度到重度病癥，嗜睡，意識(shí)錯(cuò)亂或PaCO2≥42mmHg。FEV1為40%~69%并有輕度病癥的病人，應(yīng)接受以下方面的個(gè)體化評估：死亡的危險(xiǎn)因素，對規(guī)定治療方案的依從能力，以及家里是否存在哮喘的觸發(fā)因素。NAEPP專家委員會(huì)報(bào)告3建議，應(yīng)在病人到急診部就診后4小時(shí)內(nèi)作出讓病人住院或出院的決定3。呼吸功能不全的處理對于有精神狀態(tài)改變，體力耗竭或有高碳酸血癥的病人，應(yīng)考慮即刻插管和通氣支持。由于高的胸內(nèi)正壓，插管和通氣有可能導(dǎo)致低血壓和氣壓傷。應(yīng)注意確保有足夠的血管內(nèi)容量，并應(yīng)防止氣道高壓。在一項(xiàng)觀察性研究中，一種“允許性高碳酸血癥〞策略與哮喘持續(xù)狀態(tài)病人中的死亡率下降相關(guān)，該策略通過以下方式實(shí)現(xiàn)：在防止氣道高壓的同時(shí)調(diào)整通氣機(jī)以糾正低氧血癥39，這種方法已成為標(biāo)準(zhǔn)療法。指南提出，一旦作出在急診部對病人實(shí)施插管的決定，那么該操作應(yīng)是半擇期性的，并且應(yīng)在可控的條件下進(jìn)行〔作為一項(xiàng)緊急操作，由最先到達(dá)的合格工作人員進(jìn)行〕。隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)顯示，慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作可從無創(chuàng)性正壓通氣中獲益，但對于急性哮喘的治療而言，用來指導(dǎo)通氣策略的大多數(shù)信息都來自病例報(bào)告或非對照研究。一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究在有急性哮喘的兒童中，對使用雙相氣道正壓通氣治療2小時(shí)與標(biāo)準(zhǔn)治療進(jìn)行了比擬，結(jié)果顯示，使用雙相氣道正壓通氣時(shí)，呼吸率顯著較低，而且有關(guān)哮喘病癥的問卷評分有顯著改善，但〔兩組間〕在動(dòng)脈氧飽和度、經(jīng)皮二氧化碳水平或其他轉(zhuǎn)歸方面沒有顯著差異40。一項(xiàng)隨機(jī)、假對照試驗(yàn)在30例有急性哮喘的成人患者中，使用了雙相氣道正壓通氣，結(jié)果顯示，雙相氣道正壓通氣與4小時(shí)FEV1值較高和住院率較低〔17.6%對使用假治療時(shí)的62.5%〕有關(guān)41。這些數(shù)據(jù)說明，無創(chuàng)性正壓通氣可被考慮用于拒絕插管的病人，以及經(jīng)選擇的有可能配合面罩療法的病人，但還需要更多數(shù)據(jù)來推薦這種方法。從急診部出院如果治療后FEV1或PEF是個(gè)人最正確值或預(yù)計(jì)值的≥70%，并且如果肺功能和病癥的改善持續(xù)至少60分鐘，那么病人有可能出院3。出院后，病人應(yīng)按需繼續(xù)使用吸入性短效β2-腎上腺素能沖動(dòng)劑，并且應(yīng)被給予口服皮質(zhì)類固醇治療3~10天3〔表2〕。吸入性皮質(zhì)類固醇可在急性發(fā)作治療期間的任何時(shí)間開始，但如果之前沒有這種治療的話，那么在出院時(shí)啟用是降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的一種謹(jǐn)慎的做法27,42,43?；颊呓逃枰诩痹\部治療經(jīng)常反映了以下情況：維持治療不充分，以及對如何處理哮喘控制惡化的知識(shí)缺乏。到急診部就診可提供獨(dú)特的時(shí)機(jī)，以便對患者進(jìn)行有關(guān)以下內(nèi)容的教育：用藥、吸入器〔使用〕技術(shù)，以及可減少暴露于家庭過敏反響觸發(fā)因素的步驟，并且確保出院病人有一份哮喘行動(dòng)方案和對監(jiān)測其病癥及實(shí)施其方案的指導(dǎo)。在出院后1~4周，應(yīng)安排病人與病人的初級保健醫(yī)護(hù)人員或哮喘?？漆t(yī)師進(jìn)行一次隨訪預(yù)約。指南還建議鼓勵(lì)病人在出院后3~5天內(nèi)〔即復(fù)發(fā)危險(xiǎn)最大時(shí)〕與哮喘治療醫(yī)師取得聯(lián)系3，盡管目前還缺乏可顯示這種行為改善〔患者〕轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)。不確定領(lǐng)域在對標(biāo)準(zhǔn)治療反響不佳的重度哮喘病人中，靜脈硫酸鎂被廣泛使用44，但有關(guān)其療效仍存在爭議。在對24項(xiàng)研究中1669例病人進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析中，這些患者接受了靜脈硫酸鎂〔在15項(xiàng)研究中使用〕或霧化硫酸鎂〔在9項(xiàng)研究中使用〕治療，結(jié)果顯示，靜脈治療與成人中肺功能改善弱相關(guān)，但對住院〔次數(shù)〕沒有顯著影響；在兒童中，使用靜脈硫酸鎂顯著改善了其肺功能并降低了住院率。霧化硫酸鎂的作用還沒有怎么得到過證實(shí)45。專家意見46和指南3建議，臨床醫(yī)師應(yīng)在以下患者中考慮使用靜脈硫酸鎂：出現(xiàn)重度急性發(fā)作的患者，以及在初步治療后其FEV1或PEF持續(xù)低于個(gè)人最正確值或預(yù)計(jì)值40%的患者。英國一項(xiàng)有關(guān)硫酸鎂的大型、多中心試驗(yàn)47〔目前的對照試驗(yàn)編號(hào)：ISRCTN04417063〕，在有重度哮喘的病人中比擬了使用靜脈或霧化硫酸鎂和標(biāo)準(zhǔn)治療的效果，該試驗(yàn)結(jié)果預(yù)期在2023年公布。氦氧混合氣是一種氦氣和氧氣的混合物，常用配比分別為79%和21%，其密度約為空氣的三分之一，它可在以湍流為主的支氣管樹區(qū)域內(nèi)減少氣流阻力。它被認(rèn)為可減少呼吸功和改善霧化藥物的傳輸。然而，它在急性嚴(yán)重哮喘處理中的作用還不清楚。對10項(xiàng)試驗(yàn)中544例病人進(jìn)行的一項(xiàng)科克倫分析得出了以下結(jié)論：在有嚴(yán)重的氣流阻塞，并且在