2023/12/21呼吸機的基本原理與人工通氣的發(fā)展史2023/12/22機械通氣發(fā)展史2023/12/23機械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段之一，已有近600年的歷史，早在15世紀，人們開始在動物身上施行氣管切開、氣管插管及風箱式正壓通氣技術。200年后的1792年首次在人身上實行了有創(chuàng)正壓機械通氣。2023/12/24因當初的技術過于粗糙，相關設備也很簡陋，經(jīng)過一段時間的臨床應用后，許多患者因氣胸等嚴重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學者向法國科學院提交報告要求終止進行有創(chuàng)正壓通氣。

2023/12/25面對這種局面，機械通氣的研究在二個方面繼續(xù)展開：一是改進人工氣道技術，二是尋找其他途徑，避免建立人工氣道。前者的探索與19世紀的麻醉學技術的發(fā)展密不可分，而后者則促進了“鐵肺”等體外負壓通氣技術的發(fā)展。2023/12/261929年JAMA雜志上刊登了有關應用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動。其后因體外負壓通氣的種種弊端在應用過程中逐漸暴露出來，故而到了20世紀50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術得到很大改進的有創(chuàng)正壓通氣技術。2023/12/27鐵肺2023/12/28

20世紀初，隨著人工氣道技術和喉鏡直視氣管插管技術的成熟，正壓機械通氣在麻醉和外科領域得以迅速發(fā)展。1940年，第一臺間歇正壓通氣（IPPV）麻醉呼吸機被發(fā)明，用于胸科手術和ARDS。1946年，Bennet公司研制出世界第一臺初具現(xiàn)代呼吸機基本結(jié)構的間歇正壓呼吸機PR-1A（氣動氣控壓力限制型）。現(xiàn)代呼吸機的起源與發(fā)展2023/12/29近年來，隨著電子計算機技術、傳感技術的飛速發(fā)展和對呼吸力學認識的不斷深入，機械通氣理論和技術都有了很大的發(fā)展，對急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘和慢阻肺呼衰等常見病的機械通氣治療策略都較以前有了很大的變化。2023/12/210如有創(chuàng)通氣中的小潮氣量通氣、根據(jù)P-V曲線選擇最適PEEP、開方肺策略、俯臥位通氣，以及無創(chuàng)通氣中應用的雙水平氣道正壓通氣、成比例輔助通氣等，開創(chuàng)了機械通氣救治的嶄新局面。2023/12/211機械通氣的發(fā)展歷程口對口人工呼吸1800年前，金匱要略、華佗醫(yī)方中有類似體外按壓人工呼吸的記載1300年前，圣經(jīng)上有“口對口”描述

無創(chuàng)正壓機械通氣有創(chuàng)1792年，首次在人身上實施氣管切開、插管及風箱式正壓通氣技術。負壓機械通氣無創(chuàng)1928年，“鐵肺”箱式負壓治療機。

人力作動力

電力機械作為動力正壓機械通氣1950’讓位于技術上得到很大改進的有創(chuàng)無創(chuàng)呼吸機多功能呼吸機1981年Sullivan無創(chuàng)口鼻面罩。人工智能呼吸機人工智能無創(chuàng)呼吸機并存時代2023/12/212回顧正壓機械通氣60多年的發(fā)展歷史，我們認為它較好地體現(xiàn)了臨床醫(yī)學與電子技術、機械工程相互交叉和滲透，彼此促進和提高的一個發(fā)展過程，是“醫(yī)學科學與工程技術完美結(jié)合”的典范（BME）。2023/12/2132023/12/214呼吸機的組成

可分為兩大部分或三部分：主機(氣路單元+監(jiān)控單元)濕化器(溫控+濕化灌)空、氧氣源提供裝置

—床邊壓縮機(渦輪機)+O2氣源

—中心氣源(Air、O2)(2.5~5.5)kg/cm2

2023/12/215呼吸機的構成及工作原理2023/12/216呼吸機各部分主要功能主機——氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警混合器——外置或內(nèi)置機械式，比例閥混合。濕化器——病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路——5-6根螺紋管、接濕化器或霧化吸入器，病人吸入和呼出氣體的傳輸。氣源——以適當方式提供壓縮空氣和氧氣）其它——主機和病人管路的固定或支撐裝置2023/12/217空氧配比方式

機械配比電子配比2023/12/218有創(chuàng)正壓通氣的人機系統(tǒng)工程輸入主機的氣體為高壓，要求干燥、潔凈；輸出給病人的混合氣體為低壓，要求溫暖、濕潤并達到有效的肺泡通氣量。2023/12/219主機工作原理①壓縮氣源的處理：減壓、過濾；②空氣、氧氣配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥；③在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣；④同時監(jiān)控參數(shù)、滿足條件,“切換”到呼氣相；⑤打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程；⑥檢測病人的狀態(tài)，進入下一個呼吸周期（下一個吸氣相的開始）。2023/12/220基本原理示意圖2023/12/221通氣控制流程空氣、氧氣配比混合(干燥的氣體)；細菌過濾（減少感染）；降至低壓、穩(wěn)定壓力、緩存一定量氣體；吸氣回路PID控制（實現(xiàn)各種通氣模式）；經(jīng)濕化器加溫、加濕（霧化）到病人；呼氣回路PID控制（實現(xiàn)PEEP等），呼出氣體排到大氣中。2023/12/222呼吸機的分類

目前沒有統(tǒng)一分類標準，可按習慣分為：按使用對象

成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機；按工作原理

氣控氣動、電控氣動、電控電動呼吸機；按人機接口方式

有創(chuàng)或無創(chuàng)正壓通氣呼吸機；按機器的功能

急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。2023/12/223通氣模式的定義及特點——臨床常用的基本通氣模式2023/12/224機械通氣吸、呼切換狀態(tài)分析兩個“開始、轉(zhuǎn)換或切換”兩個“相或過程內(nèi)含保持”2023/12/225正壓通氣和生理性呼吸的區(qū)別與聯(lián)系2023/12/226主要物理量和參數(shù)時間量及參數(shù)氣體流量及參數(shù)氣道壓力及參數(shù)溫度、濕度參數(shù)注意：需要非常清楚地了解各參數(shù)的物理涵義及其作用或影響。2023/12/227時間參數(shù)及其符號(1)通氣頻率(f：0～120)bpm(2)吸呼比(I:E=Ti:Te

)(3)吸氣時間Ti

(s)、Trise(s)(4)呼氣時間Te(s)(5)屏氣時間TP(s)是吸氣時間的一部份，通常設定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習慣適當增加或減少。周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm2023/12/228容量和流量參數(shù)及其符號(1)分鐘通氣量(MV，L/min)=VT×f(2)潮氣量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=∫F.dt(3)吸氣流量(F，l/s)，是一個動態(tài)參數(shù)，峰值流速Fpeak：影響吸呼比和吸氣波形(4)嘆氣/深吸氣Sign：1.5或2倍的VT/100次(5)流量觸發(fā)靈敏度(FT，L/min)，包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動態(tài)閥）2023/12/229吸氣流量觸發(fā)靈敏度2023/12/230壓力參數(shù)及其符號(1)氣道壓力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)是一個動態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱：

Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）(2)吸氣壓力水平(Pi-Level：0～10kPa)？(3)呼氣末正壓(PEEP：0.1kPa～3kPa)(4)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度(PT:-2kPa～+2kPa)(5)呼吸機的工作壓力、氣源壓力。低壓：(60~70)cmH2O，高壓：＞120kPa2023/12/231壓力參數(shù)及壓力觸發(fā)靈敏度觸發(fā)壓力P=PEEP-PT呼吸做功W=ΔS+SC2023/12/232氣道阻力和順應性靜態(tài)氣道阻力

RL=(Ppeak–Pplateau)/flowcmH2O/L/s靜態(tài)順應性

CL=VT/(Pplateau–PEEP)L/cmH2O2023/12/233氣道內(nèi)氣流類型2023/12/234常見通氣模式解析（處方）用呼吸機的目的就是以一種適宜的方式對病人的肺進行有效通氣，既保障病人生命需要，又要盡可能地減少并發(fā)癥，而且還要安全、舒適。重復進行機械通氣的時間間隔叫機械通氣周期,T。一次吸氣開始到下一次吸氣開始的時間間隔為一個機械通氣周期。一個機械通氣周期又可分解為四個狀態(tài)或四個相，即：呼切換到吸、吸氣相、吸切換到呼和呼氣相。2023/12/235機械通氣的四個相（狀態(tài)）2023/12/236第一相——呼氣切換到吸氣基于第一相定義和設計通氣模式，根據(jù)吸氣初始化條件或人機關系的不同，可分為：控制模式ControlModeVentilation,CMV/VCV/PCV

輔助控制模式(Assist-ControlMode,A/C)同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)2023/12/237第一相——呼氣切換到吸氣壓力支持(PressureSupportVentilator,PSV)持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)注：在呼氣切換到吸氣時，如果切換或觸發(fā)的條件是流量就叫流量觸發(fā)，是壓力就叫壓力觸發(fā)，控制通氣可以看作時間觸發(fā)。2023/12/238容量控制VCVF—t和P—t曲線：VCV設定定容：VT/MV=？時間：f、Ti、TeTrise、Tp、I:E=?壓力：Pmax=?PT/FT=?

2023/12/239壓力控制PCVF—t和P—t曲線：PCV設定定壓：Pi-Level=？時間：f、Ti、

Prise、Tp

、I:E=?壓力：Pmax=?PT/FT=?2023/12/240同步間歇指令通氣

SIMVF—t和P—t曲線：VCV/PCV間歇+自主

VT/MV=？Pi-Level=？時間：f/RR、Ti、

Trise、Tp、I:E=?壓力：Pmax=?PT/FT=?fsimv=(0~f)?，f總=fsimv+f自主2023/12/241壓力支持PSVF—t和P—t曲線：半自主通氣模式PSV設定壓力：Pi-Level=？壓力：Pmax=?PT/FT=?VAPSV?SIMV+PSV?2023/12/242持續(xù)氣道正壓CPAPF—t和P—t曲線：自主通氣模式壓力：PEEP、PT吸/FT吸=?或PT呼/FT呼=?2023/12/243五種基本正壓通氣模式的氣道壓力、流量、容量曲線2023/12/244第二相——吸氣相方波(SquareWaveFlowPattern)

可快速建立起通氣和在有效的時間內(nèi)維持恒定的氣流。加速波(AcceleratingFlowPattern)減速波(DeceleratingFlowPattern)

氣流迅速上升到峰值，緊接著減速。正弦波(SineWaveFlowPattern)

兼加速和減速波通氣的特點。SIGN,潮氣量加倍（延長吸氣時間）。

2023/12/245第三相——吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣

基于第三相定義和設計通氣模式依據(jù)容量、壓力和時間三個參數(shù)在切換時起作用的主次關系，其主和次關系用兩個形容詞周期的(cycled)和限制的(limited)來表示。容量周期(VolumeCycled)

也叫定容通氣或容量切換(容量開關)。2023/12/246第三相——吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣容量限制(VolumeLimited)在設定的時間內(nèi)達到設定的潮氣量，吸氣停止(相當于VCV)。時間周期容量限制(TimeCycled,VolumeLimited)

按一定流量為病人送氣，時間到，吸氣停，潮氣量大小取決于流量(定時開關流量)。2023/12/247第三相——吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣壓力周期(PressureCycled)

也叫壓力切換，當達到設定的氣道壓力水平(Insp.Press.Level)時，吸氣停止(壓力開關，漏氣時無法切換)。時間周期壓力限制(TimeCycled,PressureLimited)

按能維持設定的氣道壓力水平所必需的流速為患者送氣，當達到設定的吸氣時間時，吸氣停止(相當于PCV)。2023/12/248第三相——吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣時間限制壓力周期(TimeLimited,PressureCycled)

：按設定的吸氣時間和吸氣流量為患者送氣，當達到設定的吸氣壓力水平時，吸氣停止（漏氣的時候，為時間切換）?？梢姡诘谌鄷r，如果切換的主要物理參數(shù)是容量、流量、壓力或時間就分別叫容量切換、流量切換、壓力切換或時間切換。2023/12/249第四相——呼氣相

實現(xiàn)PositiveEndExpiratoryPressure,PEEP增加功能殘氣量(FunctionalResidualCapcity,FRC)。對于一些限制性病變(ARDS)，呼末維持一定的正壓有利于肺泡氣體交換，但使用PEEP要慎重。電子PEEP、機械PEEP或文丘里PEEP。2023/12/250與PEEP有關的各種氣道壓力改變2023/12/251通氣模式的發(fā)展演化2023/12/252通氣模式的數(shù)學表達

假設病人吸氣做功W吸，自己吸到的容量V吸那么：——控制W吸=0時，為控制模式(CMV/IPPV/VCV/PCV)W吸>0但V吸=0，輔助控制模式(A/C、病人觸發(fā)的)——輔助100%>W吸>0，100%>V吸>0時，為輔助模式(Assist-Mode)

同步間歇控制：SIMV+CPAP/SIMVVC+PSV/SIMVPC+PSV

吸氣支持：PSV/VAPSV和VSV/MMV/EMMV——自主W吸=100%，V吸=100%時，為自主模式(Spontaneous，CPAP)2023/12/253通氣模式的轉(zhuǎn)化

2023/12/254呼吸機的質(zhì)量保障——一個需要思考和關注的問題2023/12/255需要全程質(zhì)量保障以臨床培訓為基礎的人員保障：培訓醫(yī)、護人員（考核合格、持證上崗）；以使用前例行檢查為基礎的制度保障：建立制度，基本質(zhì)量確認；以性能測試為基礎的質(zhì)量保障：(1-2)月測一次，臨床技師或工程師；以計量檢定校準為基礎的法律保障，由國家授權建立測量標準，進行量值傳遞或校準，在法律上得到認可，每年一次。2023/12/256呼吸機使用前的例行檢查(OVP)

消除一部分潛在風險？①電源氣源檢查：風險較多、斷氣斷電？②氣密性檢查：內(nèi)、外氣路和插管漏氣？③壓力上限：不準或失靈，機械的？④呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主？⑤窒息報警：脫管、病人沒有呼吸響應？⑥觸發(fā)靈敏度：不準或誤觸發(fā)？2023/12/257呼吸機使用前的例行檢查⑦吸氣壓力水平：平穩(wěn)、準確？⑧吸入氧濃度：準確度高于5%，閥、混合器故障、氧電池監(jiān)測？⑨吸、呼流量：準確度優(yōu)于5%、線性好？注：上述檢查通過后，將濕化器（故障源？影響機械通氣效果）預設在（32～37）℃，然后等待或用于病人，急救時可以只進行第①、②步檢查。2023/12/258

呼吸機系統(tǒng)故障分布1999年呼吸機主機混合器濕化器壓縮機27%12%36%25%使用問題預修保養(yǎng)故障修復更換新品故障修復使用維護故障修復使用維護故障修復6%11%10%2%10%25%11%9%16%2023/12/259加熱濕化器工作原理出氣口進氣口接在吸氣回路對病人吸入的氣體加溫加濕36℃濕化罐內(nèi)放置一個卷曲的鋁筒內(nèi)襯濕化濾紙形成一個溫濕通道接呼氣回路加熱濕化器應用示意圖

氣管插管病人遠端Y-型頭2023/12/260加溫、加濕要求到達病人口邊的氣體溫度：

31℃≤T≤37℃,連續(xù)可調(diào)吸入氣體的絕對濕度：

HA≥30mg.L-12023/12/261濕化器常見使用問題濕化罐要接在吸氣回路上，進氣和出氣口不能接反；